常見癥狀
第一節(jié) 發(fā)熱（fever）
[ 概念 ***]
正常人在體溫調(diào)節(jié)中樞的有效調(diào)控下，機(jī)體產(chǎn)熱和散熱過程保持動(dòng)態(tài)平衡，體溫保持在相對(duì)穩(wěn)定的范圍內(nèi)。當(dāng)機(jī)體受到致熱原作用或體溫調(diào)節(jié)中樞功能出現(xiàn)障礙時(shí)，機(jī)體產(chǎn)熱大于散熱，導(dǎo)致體溫升高超過正常范圍時(shí)，稱為發(fā)熱。
[ 特點(diǎn) ]
正常人體溫為36～37℃，一天波動(dòng)不超過1℃
[ 病因 ]
臨床上可分為感染性發(fā)熱與非感染性發(fā)熱兩大類。
(1)感染性發(fā)熱
各種病原體，如病毒、細(xì)菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等引起的感染，不論是急性、亞急性或慢性，局部性或全身性，均可引起發(fā)熱，通常稱為感染性發(fā)熱。
(2)非感染性發(fā)熱
凡是病原體以外的各種原因引起的發(fā)熱均屬于非感染性發(fā)熱。
常見的病因有：
無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收
抗原一抗體反應(yīng) （風(fēng)濕熱、血清熱、藥物熱、結(jié)締組織病等）
內(nèi)分泌與代謝障礙（甲狀腺功能亢進(jìn)癥、重度脫水等）
心功能不全或皮膚散熱減少（一般為低熱）
體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常
自主神經(jīng)功能紊亂 （臨床上常表現(xiàn)為低熱。常見的功能性低熱有原發(fā)性低熱、感染后低熱、夏季低熱、生理性低熱）
[ 臨床表現(xiàn)*** ]
(1)發(fā)熱的分度按發(fā)熱的高低可分為
低熱37．3～38℃；
中等度熱：38．1～39℃；
高熱：39．1～41℃；
超高熱：41℃以上。
(2)常見的熱型
①稽留熱
指體溫恒定地維持在39—40℃以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍不超過1℃。
見于大葉性肺炎、傷寒等的高熱持續(xù)期。
②弛張熱
體溫在39℃以上，但波動(dòng)幅度大，24h內(nèi)體溫差達(dá)2℃以上，但都高于正常水平，可見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核、化膿性炎癥等。
③間歇熱
指體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速至正常水平，無(wú)熱期（間歇期）可持續(xù)1天至數(shù)天，如此高熱期與無(wú)熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。
見于瘧疾、急性腎盂腎炎、敗血癥、播散性肺結(jié)核、嚴(yán)重化膿性感染等。
④波狀熱
指體溫逐漸上升達(dá)39℃或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。
見于布魯菌病(布氏桿菌病)。
⑤回歸熱
指體溫急驟上升至39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平，高熱期與無(wú)熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替一次。
見于回歸熱、霍奇金病等。
不規(guī)則熱
見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎等。
[ 伴隨癥狀 ]
寒戰(zhàn)，結(jié)膜充血，單純皰疹，淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大，出血，關(guān)節(jié)疼痛，皮疹，昏迷
第六節(jié) 胸痛（chest pain）
[ 概念 ]
胸痛主要由胸部疾病引起，少數(shù)也可由其他部位的病變所致。由于痛閾的個(gè)體差異，胸痛的程度與原發(fā)疾病的輕重并不完全一致。
[ 病因 ]
胸壁疾病
心臟與大血管病變
呼吸系統(tǒng)疾病
縱隔疾病
其他 頸椎病(頸源性心絞痛)、膈下膿腫、肝癌及肝膿腫等。
[ 臨床表現(xiàn) ]
（1）好發(fā)年齡
青壯年突發(fā)胸痛，常見于自發(fā)氣胸、胸膜炎、1肺炎、急性心包炎及心肌炎；中年以上突發(fā)胸痛，應(yīng)注意心絞痛、心肌梗死、肺梗死。
（2）部位
包括疼痛部位及放射部位
（3）性質(zhì)
劇痛，輕痛，隱痛
（4）持續(xù)時(shí)間
陣發(fā)性，持續(xù)性
（5）影響因素
發(fā)生的誘因、加重與緩解的因素
[ 伴隨癥狀 ]
胸痛伴吞咽困難及疼痛者提示食管病變，如反流性食管炎、食管癌。
胸痛伴呼吸困難
痛伴慢性咳嗽、咯血者肺結(jié)核、肺癌。
面色蒼白、大汗、血壓下降或休克表現(xiàn)者提示心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈竇瘤破裂及大面積肺栓塞。
第八節(jié) 呼吸困難（dyspnea***）
【概念】
呼吸困難是指患者有空氣不足、呼吸費(fèi)力的癥狀，同時(shí)出現(xiàn)呼吸活動(dòng)用力的表現(xiàn)，嚴(yán)重者有鼻翼扇動(dòng)、張口聳肩呼吸、口唇發(fā)紺等體征，同時(shí)伴有呼吸頻率、深度的變化和節(jié)律的異常。
【病因】
呼吸系統(tǒng)疾病（氣道阻塞、肺部疾病、胸壁/胸廓/胸膜腔疾病，神經(jīng)肌肉疾病、隔運(yùn)動(dòng)障礙）
循環(huán)系統(tǒng)疾病
中毒
神經(jīng)精神疾病
血液病
【發(fā)生機(jī)制】***
一、肺源性呼吸困難
是由于肺通氣和(或)換氣功能障礙，肺泡氧分壓下降引起低氧血癥和(或)二氧化碳滯留刺激呼吸中樞所致。床表現(xiàn)可分為吸氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困難及混合性呼吸困難。
吸氣性呼吸困難（***）
表現(xiàn)為吸氣顯著困難，重癥患者出現(xiàn)“三凹征”，即由于呼吸肌極度用力，胸腔負(fù)壓增大，吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷，同時(shí)可伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。
呼氣性呼吸困難：
主要表現(xiàn)為呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)或緩慢，可伴哮鳴音。見于肺泡和(或)小支氣管病變，如支氣管哮喘、哮喘性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫等。
混合性呼吸困難（***）：
表現(xiàn)為吸氣與呼氣均感到費(fèi)力，呼吸頻率增快、變淺，常伴有呼吸音異常，可有病理性呼吸音。原因是病變廣泛、呼吸面積減少，影響通氣功能，常見于重癥肺炎、大量胸腔積液和氣胸等。
二、心源性呼吸困難
即心血管系統(tǒng)疾病引起的呼吸困難，可由左心和(或)右心衰竭引起，左心衰竭所致呼吸困難較為嚴(yán)重。
①病因
各種原因引起的心力衰竭特別是左心衰竭，如高血壓性心臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性一心臟瓣膜病、心肌病、心肌炎及先天性心臟病等。心包壓塞。原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓。肺栓塞。
②機(jī)制
心源性呼吸困難是由于肺淤血、問質(zhì)性肺水腫及血管壁增厚導(dǎo)致肺換氣功能障礙，引起低氧血癥及二氧化碳滯留，刺激呼吸中樞產(chǎn)生呼吸困難。
③臨床表現(xiàn)
呼吸困難左心功能不全
主要是肺淤血和肺泡彈性降低所致。表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、端坐呼吸和夜間陣發(fā)性呼吸困難，即活動(dòng)時(shí)呼吸困難出現(xiàn)和加重，體息時(shí)減輕或緩解；仰臥時(shí)加重，坐位減輕；夜間發(fā)作，輕者胸悶、氣促，數(shù)分鐘消失；重者表現(xiàn)為急性肺水腫，可見氣喘、面色發(fā)紺、出汗、咳粉紅色泡沫樣痰、兩肺哮鳴音和濕噦音。常見于高血壓性心臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。右心功能不全：主要是體循環(huán)淤血使呼吸運(yùn)動(dòng)受限，患者常取半臥位以緩解呼吸困難。臨床上主要見于慢性肺源性心臟病，其呼吸困難與肺部疾病有關(guān)。
三、中毒性呼吸困難
①病因
各種原因的酸中毒：如尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒；化學(xué)物質(zhì)中毒：如一氧化碳中毒、亞硝酸鹽中毒、氰化物中毒；藥物抑制呼吸中樞：如嗎啡、巴比妥中毒。
②機(jī)制
酸中毒是通過間接刺激頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器，作用于呼吸中樞；一氧化碳與血紅蛋白形成碳氧血紅蛋白；亞硝酸鹽使血紅蛋白變成高鐵血紅蛋白，影響氧氣的運(yùn)輸；氰化物中毒抑制細(xì)胞色素氧化酶活性致使細(xì)胞呼吸抑制，導(dǎo)致組織缺氧，引起呼吸困難；嗎啡、巴比妥類直接抑制呼吸中樞，使呼吸減弱導(dǎo)致低氧(可伴二氧化碳滯留)。
床表現(xiàn)因血中酸性代謝產(chǎn)物對(duì)呼吸中樞的刺激，出現(xiàn)深而規(guī)則的呼吸，可伴有鼾聲，稱為酸中毒深大呼吸(kussmaul呼吸)；嗎啡、巴比妥類藥物中毒，表現(xiàn)為呼吸延緩、變淺，伴有呼吸節(jié)律異常如潮式呼吸或間停呼吸
四、神經(jīng)精神性呼吸困難
主要表現(xiàn)為呼吸頻率快而淺，伴有嘆息樣呼吸或出現(xiàn)手足抽搐
五、血源性呼吸困難
多由紅細(xì)胞攜氧量減少，血氧含量減低所致。表現(xiàn)為呼吸淺而心率快。
【伴隨癥狀】
發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音
呼吸困難伴發(fā)熱
呼吸困難伴一側(cè)胸痛
呼吸困難伴咳嗽、咯痰
呼吸困難伴意識(shí)障礙
【問診要點(diǎn)】
呼吸困難發(fā)生的誘因
呼吸困難發(fā)生的快與慢
呼吸困難與體位、活動(dòng)的關(guān)系
伴隨癥狀
第九節(jié) 心悸（palpitation）
【概念】
心悸是一種自覺心臟跳動(dòng)的不適感覺或心慌感。心率可快可慢，也可有心率失常
【病因】
心臟搏動(dòng)增強(qiáng)，可為生理性或病理性，
病理性見于：
心室肥大
其他，如甲亢、貧血、發(fā)熱等
心率失常 心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩、或其他心率失常時(shí)均可引起
心臟神經(jīng)癥
【發(fā)病機(jī)制】
心臟活動(dòng)過度為基礎(chǔ)，長(zhǎng)于心率及心搏出量改變有關(guān)
【伴隨癥狀】
伴心前區(qū)痛
伴發(fā)熱
伴暈厥和抽搐
伴貧血
伴呼吸困難
伴消瘦和出汗
第十一節(jié) 嘔血(hematemesis)
【概念】
嘔血是上消化道疾病(指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病)或全身性疾病所致的上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。常伴有黑便，嚴(yán)重時(shí)可有急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。
【病因】
(一)消化系統(tǒng)疾病
1．食管疾病
反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌等
2．胃及十二指腸疾病
最常見為消化性潰瘍，其次有急性糜爛出血性胃炎、胃癌等
3．門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓、胃病出血
(二)上消化道鄰近器官或組織的疾病
如膽道結(jié)石、膽道蛔蟲、膽囊癌、膽管癌及壺腹癌出血均可引起大量血液流入十二指
腸導(dǎo)致嘔血。
(三)全身性疾病
1．血液疾病
血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、白血病等
2．感染性疾病
流行性出血熱、鉤端螺旋體病、登革熱、暴發(fā)型肝炎、敗血癥等。
3．結(jié)締組織病
系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎累及上消化道。
4．其他
尿毒癥、肺源性心臟病、呼吸功能衰竭等。
消化性潰瘍引起最為常見，其次為食管或胃底靜脈曲張破裂，再次為急性糜爛性出血性胃炎和胃癌，因此考慮嘔血的病因時(shí)，應(yīng)首先考慮上述四種疾病。
【臨床表現(xiàn)】
1．嘔血與黑便（***）
出血量多、在胃內(nèi)停留時(shí)間短、出血位于食管則血色鮮紅或混有凝血塊，或?yàn)榘导t色；當(dāng)出血量較少或在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，則因血紅蛋白與胃酸作用形成酸化正鐵血紅蛋白(hematin)，嘔吐物可呈咖啡渣樣，為棕褐色；嘔血的同時(shí)因部分血液經(jīng)腸道排出體外，可形成黑便(melena)。
2．失血性周圍循環(huán)衰竭
3．血液學(xué)改變
4．其他
大量嘔血可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、發(fā)熱等表現(xiàn)。
【伴隨癥狀】
1．上腹痛
2．肝脾腫大
3．黃疸
4．皮膚黏膜出血
5．頭暈、黑朦、口渴、冷汗
6.其他
【問診要點(diǎn)】
1．確定是否為嘔血應(yīng)注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。
2．嘔血的誘因
3．嘔血的顏色
4．嘔血量
【鑒別】（***）
咯血與嘔血的鑒別
鑒別要點(diǎn)
咯血
嘔血
病史
肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌
消化管潰瘍、急性胃黏膜病變、肝硬化等
出血前癥狀
喉部癢感、胸悶、咳嗽等
上腹部不適、惡心、嘔吐等
出血方式
咯出
嘔出
血的顏色
鮮紅
棕黑色、暗紅色，有時(shí)為鮮紅色
血內(nèi)混有物
泡沫、痰
食物殘?jiān)?、胃?div style="height:15px;">
酸堿反應(yīng)
堿性
酸性
黑便
無(wú)(咽下血液時(shí)可有)
有，可持續(xù)數(shù)日
出血后痰的性狀
痰中帶血
無(wú)痰
第十三節(jié) 腹痛（abdominal pain）
【病因】
腹痛病因復(fù)雜，根據(jù)其發(fā)病表現(xiàn)，分為急性腹痛及慢性腹痛。
①急性腹痛
又稱為急腹癥，常見病因：
a．急性腹膜炎癥
常見于胃、十二指腸潰瘍穿孔及闌尾炎穿孔。
b．腹腔臟器急性炎癥
如急性膽囊炎、急性胰腺炎、急性闌尾炎、急性胃腸炎。
c．空腔臟器的梗阻或擴(kuò)張
如腸梗阻、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲癥、泌尿系結(jié)石癥。
d．腹腔內(nèi)臟器扭轉(zhuǎn)或破裂
e．腹腔內(nèi)血管阻塞
缺血性腸病、脾栓塞。
f．腹壁疼痛
如腹壁挫傷、膿腫及腹壁帶狀皰疹。
g．中毒與代謝障礙
鉛中毒、糖尿病酮癥酸中毒、血紫質(zhì)病等。
h．胸部疾病的牽涉痛
急性下壁心肌梗死、肺梗死、肺炎時(shí)，疼痛可向腹部放射.
②慢性腹痛
腹腔臟器慢性炎癥
胃、十二指腸潰瘍。
消化道運(yùn)動(dòng)障礙
腹腔臟器扭轉(zhuǎn)或梗阻
臟器包膜牽張
中毒或代謝障礙
腫瘤壓迫及浸潤(rùn)
【臨床表現(xiàn)】（***）
（1）.腹痛部位
胃、十二指腸潰瘍病、急性胰腺炎，疼痛多在中上腹部；
膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等疼痛多在右上腹部；
急性闌尾炎疼痛在右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)上；
小腸疾病疼痛多在臍周或臍部；
結(jié)腸疾病多在左下腹部疼痛；
膀胱炎、盆腔炎癥及異位妊娠破裂，疼痛在下腹部；
彌漫性或部位不定的疼痛見于急性彌漫性腹膜炎、機(jī)械性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、鉛中毒、腹型過敏性紫癜等。
（2）腹痛性質(zhì)
突然發(fā)生的中上腹部劇烈刀割樣痛、燒灼痛，多為胃、十二指腸穿孔；
持續(xù)中上腹部劇痛伴陣發(fā)性加劇，應(yīng)考慮急性胰腺炎；
陣發(fā)性絞痛常見于膽石癥或泌尿系統(tǒng)結(jié)石；
陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥的典型表現(xiàn)；
持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張，提示急性彌漫性腹膜炎。
（3）誘發(fā)因素
a.腹痛部位
上腹部或劍突下的疼痛多為食管、胃、十二指腸、膽或胰腺疾??；
右下腹部疼痛常為回盲部病變，如慢性闌尾炎、克羅恩(Crohn)病；
下腹部疼痛常由結(jié)腸病及盆腔疾病所致；
廣泛性腹痛可能為腹膜的病變，如結(jié)核性腹膜炎、惡性腫瘤腹膜廣泛轉(zhuǎn)移；
不定位的腹部慢性疼痛，可見于血卟啉病、腹型癲癇、結(jié)締組織病等。
b.腹痛性質(zhì)
隱痛或鈍痛提示內(nèi)臟痛，絞痛提示腸痙攣
消化性潰瘍的上腹疼痛，為刺痛或燒灼痛，合并幽門梗阻者則為脹痛，并在嘔吐后緩解；
慢性肝炎與充血性肝大多為脹痛；
小腸及結(jié)腸病變，常為痙攣性、間歇性疼痛；
結(jié)腸病變常在排便后減輕；
直腸病變?nèi)缰蹦c癌、細(xì)菌性痢疾等常伴里急后重感；
血卟啉病發(fā)作時(shí)腹部劇烈絞痛的性質(zhì)與體征不相稱。
（3）腹痛發(fā)作的時(shí)間
餐后疼痛多見于慢性胃炎及胰、膽疾?。?div style="height:15px;">
