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11月13日美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）學(xué)術(shù)年會(huì)進(jìn)入尾聲，最后一場(chǎng)學(xué)術(shù)專場(chǎng)隆重發(fā)布了2020ACR痛風(fēng)臨床實(shí)踐指南（草案）。本次指南修訂共涉及42項(xiàng)推薦，因時(shí)間精力有限，暫不逐一翻譯，擇其要點(diǎn)共享之。

指南考量的決定性/重要重點(diǎn)：

1.臨床控制：包括痛風(fēng)發(fā)作的控制、痛風(fēng)石和關(guān)節(jié)疼痛；

2.血尿酸水平；

3.嚴(yán)重不良事件（藥物不良反應(yīng)）；

4.經(jīng)濟(jì)效益。

推薦分類：

支持或反對(duì)；

推薦強(qiáng)度：

強(qiáng)推薦（Strong）：獲益遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)；

有條件推薦（Conditional）：獲益風(fēng)險(xiǎn)平衡。

生活方式管理：

有條件推薦：

1.限制酒精攝入；

2.限制高嘌呤飲食；

3.限制高果糖玉米糖漿攝入；

有條件反對(duì)：

無(wú)論疾病活動(dòng)情況，反對(duì)維生素C補(bǔ)充劑應(yīng)用-實(shí)力打臉國(guó)內(nèi)保健控制痛風(fēng)流。

降尿酸治療指征：

支持：

1.痛風(fēng)引起的放射學(xué)破壞；

2.頻繁發(fā)作（≥2次/年）；

3.存在痛風(fēng)石；

以上1-3為強(qiáng)推薦。

4.非頻繁發(fā)作（以往曾發(fā)作一次以上痛風(fēng)，但發(fā)作頻次＜2次/年）；

5.第一次發(fā)作（慢性腎臟病CKD3期以上，血尿酸≥9mg/dL即540μmol/L或存在泌尿系結(jié)石）；

4和5為有條件推薦。

反對(duì)：

有條件反對(duì)無(wú)癥狀高尿酸血癥進(jìn)行藥物降尿酸治療。

降尿酸治療的時(shí)機(jī)：

病人在急性發(fā)作時(shí)，一旦判斷病人具有降尿酸治療的指征，有條件推薦發(fā)作期間就應(yīng)開(kāi)始降尿酸治療，而不是等急性發(fā)作緩解后再開(kāi)始降尿酸治療。

筆者按：此條與以往推薦大不一樣，以往指南和治療推薦多推薦急性發(fā)作緩解后再開(kāi)始降尿酸治療。

降尿酸治療一線用藥：

1.強(qiáng)烈支持別嘌醇；

2.慢性腎臟病CKD3期以上者，強(qiáng)烈推薦選擇黃嘌呤氧化酶抑制劑(XOI)-別嘌醇或非布司他，而不選擇促尿酸排泄藥物（丙磺舒）。

3.強(qiáng)烈反對(duì)選擇重組的聚乙二醇化尿酸氧化酶/普瑞凱希(Pegloticase)作為一線用藥。

達(dá)標(biāo)治療：

1.治療目標(biāo)：血尿酸＜6mg/dL即360μmol/L，對(duì)于特定人群目標(biāo)血尿酸值應(yīng)控制更低；

2.不論是否有腎功能損害，降尿酸治療均應(yīng)從小劑量起用逐步加量：比如別嘌醇100mg每天起用，非布司他40mg每天起用（筆者按，基于日本的一些研究，或許亞裔非布司他可以采取更低的起始劑量）；

3.包括非醫(yī)生人員在外的擴(kuò)大化護(hù)理（此條筆者不太確定，原文為augmented package of care by non-MDs）。

降尿酸治療的療程：

相對(duì)于停藥，更推薦無(wú)限期使用降尿酸治療藥物。

筆者按：病人總喜歡就降尿酸治療的療程與醫(yī)生討價(jià)還價(jià)，甚至中國(guó)近半醫(yī)生（非嚴(yán)格統(tǒng)計(jì)）都對(duì)是否需要長(zhǎng)期降尿酸治療持疑惑態(tài)度，這下好了，新指南終于明確的提出療程推薦了。

HLA-B*5801基因檢測(cè)

對(duì)于非裔美國(guó)人使用別嘌醇前應(yīng)進(jìn)行HLA-B*5801基因檢測(cè)，以減少嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。

強(qiáng)烈反對(duì)對(duì)所有患者都進(jìn)行HLA-B*5801基因檢測(cè)-主要基于經(jīng)濟(jì)效益考慮，因?yàn)槊绹?guó)高加索人該基因攜帶率并不高。

敲黑板：高加索人HLA-B*5801基因攜帶率為0.7%，非裔美國(guó)人為3.8%-被認(rèn)為是高風(fēng)險(xiǎn)，而亞裔的基因攜帶率為7.4%-基于此，筆者強(qiáng)烈推薦中國(guó)人群使用別嘌醇前務(wù)必需要進(jìn)行HLA-B*5801基因檢測(cè)。

別嘌醇一線治療失敗患者：

1.強(qiáng)烈支持優(yōu)先替換為非布司他，而不是選擇促尿酸排泄藥物；

2.對(duì)于頻繁發(fā)作者或不消融的痛風(fēng)石，可考慮選擇普瑞凱希(Pegloticase)；

3.對(duì)于非頻繁發(fā)作且無(wú)痛風(fēng)石患者，不應(yīng)該考慮選擇普瑞凱希(Pegloticase)。

非布司他的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)

有條件推薦對(duì)于有心血管疾病病史或新發(fā)心血管疾病者，應(yīng)替代選擇其他降尿酸藥物。

筆者按：講到這一點(diǎn)時(shí)，演講者專門用幾頁(yè)slides進(jìn)行了講解，關(guān)于非布司他心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的推薦，主要基于CARES研究，但是CARES研究設(shè)計(jì)及結(jié)果本身，存在較多備受爭(zhēng)議之處，不可盡信。同時(shí)提到，選擇非布司他治療的患者，往往是使用別嘌醇效果不佳者，并沒(méi)有太多其他可以選擇替代治療方案。-ACR對(duì)于非布司他心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的解讀，與筆者此前的理解和解讀基本是一致的，此處暫不展開(kāi)講解，關(guān)于非布司他的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，將另外撰文述之。

也可參閱以往文章：

FDA通報(bào)了非布司他的心血管事件，如何科學(xué)看待？

CARES研究解謎，如何理解非布司他的安全性？

如何看待FDA對(duì)非布司他的黑框警告？

對(duì)于有心血管風(fēng)險(xiǎn)因素在使用小劑量阿司匹林治療的患者，有條件反對(duì)停用阿司匹林-CARES研究中入組對(duì)象為心血管危險(xiǎn)人群，心血管死亡事件主要發(fā)生于未使用阿司匹林的人群。

關(guān)于促尿酸排泄藥物的應(yīng)用：

1.反對(duì)查尿液尿酸水平；

2.反對(duì)堿化尿液治療。

以上兩點(diǎn)與筆者臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)是一致的，但是是國(guó)內(nèi)同行經(jīng)常喜歡做的，值得關(guān)注。

預(yù)防性抗炎及痛風(fēng)急性發(fā)作的管理：

1.應(yīng)基于病人臨床特點(diǎn)和基礎(chǔ)疾病情況選擇抗炎藥物，一線用藥包括非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、秋水仙堿或糖皮質(zhì)激素（口服、關(guān)節(jié)腔注射或肌肉注射）；

2.如果選擇使用秋水仙堿，強(qiáng)烈推薦選擇低劑量秋水仙堿而不是大劑量的秋水仙堿（中國(guó)藥物說(shuō)明書(shū)推薦的用法，詳見(jiàn)秋水仙堿，什么時(shí)候可以改一下藥物說(shuō)明書(shū)？），在有一致治療作用的前提下不良反應(yīng)大大降低；

3.IL-1拮抗劑（Anakinra/阿那白滯素）僅限于以上一線抗炎藥物不耐受或有禁忌的患者；

4.對(duì)于已經(jīng)使用抗炎治療的痛風(fēng)患者，有條件推薦可以使用冰敷治療；

5.預(yù)防性抗炎治療的療程為3-6個(gè)月。