大家可能都知道踮腳尖走路，也知道，2-3歲內(nèi)的踮腳尖走路，多是孩子的正常表現(xiàn)。那光看到這點，心里肯定還是犯嘀咕，一直踮著也沒事嗎？不會耽誤吧？
那還有不正常的呢，腦癱也能踮腳尖，肌張力低也能踮腳尖，肌營養(yǎng)不良也能踮腳尖，那到底怎么判斷孩子是正常還是不正常呢？
哈哈，今天咱們談?wù)勥@個問題。
P.S.關(guān)于踮腳尖走路，目前定義、分類、治療等，沒有統(tǒng)一的說法，在各種書籍資料中差別很大，分類很亂。
本文參考《Nelson Pediatric Symptom-Based Diagnosis》，《Lovell and Winter’s Pediatric Orthopaedics》，各種文獻(xiàn)等，按照自己理解，盡量給出讓家長們能看懂的分類方法和判斷方式。
可能和大家看到的資料有所不同，歡迎大家討論。
2歲內(nèi)的孩子，如果生長發(fā)育正常，踮腳尖沒問題，屬于正常變異。
如果出現(xiàn)生長發(fā)育異常，腳不能背屈等表現(xiàn)，2歲內(nèi)也需要就醫(yī)。
2歲后的孩子，仍有踮腳尖，不一定有問題，但需要就醫(yī)明確。
各種問題的表現(xiàn)和鑒別，都在下文啦，尤其是特發(fā)性的。
什么是踮腳尖走路？
為什么會出現(xiàn)踮腳尖走路呢？
正常的踮腳尖走路的表現(xiàn)
特發(fā)性踮腳尖走路[idiopathic toe walking (ITW)]的表現(xiàn)和治療
腦癱導(dǎo)致的踮腳尖走路的表現(xiàn)
肌營養(yǎng)不良（Duchenne muscular dystrophy）踮腳尖走路的表現(xiàn)
自閉癥導(dǎo)致的腳尖走路
跟腱短導(dǎo)致的腳尖走路
雙下肢不等長導(dǎo)致的踮腳尖走路的表現(xiàn)
踮腳尖走路，就是用腳趾或者前腳掌走路，而腳后跟不著地的一種走路方式，如下圖所示。孩子可能一直使用腳尖、腳掌走路，也可能是間斷的采用這種方式行走。
不管原因是什么，只要能讓腳跖屈大于背屈，那就會導(dǎo)致行走時，腳跟不接觸地面，形成踮腳尖走路的方式。
背屈（Dorsiflexion）的意思是腳向腳背彎曲，就是向上，向頭的方向彎曲，跖屈是向腳掌方向彎曲。
那導(dǎo)致這個問題的原因有哪些呢？
神經(jīng)肌肉疾?。ㄖ涣辛似渲凶畛Ｒ姷脑颍?/strong>
比如腦癱，會導(dǎo)致小腿后面的肌肉攣縮，將腳尖向下拉；
比如脊髓出現(xiàn)問題，有損傷或者腫瘤，導(dǎo)致對下肢的控制出現(xiàn)問題，使得小腿后面的肌肉攣縮，將腳尖向下拉；
比如肌營養(yǎng)不良，導(dǎo)致下肢肌肉萎縮變短，被纖維組織替代，跟腱變短，足背屈力量減弱，導(dǎo)致腳尖走路。同時因為肌肉萎縮，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不能伸直，走路時不穩(wěn)，而使用腳尖走路，能產(chǎn)生一個膝關(guān)節(jié)伸展的力，保持穩(wěn)定性，這屬于代償。
解剖結(jié)構(gòu)異常：
比如跟腱短，將腳后跟上拉，那腳尖就向下，為了保持平衡，就會出現(xiàn)踮腳尖走路；
比如雙腿不一樣長，為了平衡，短側(cè)代償性的踮腳走路。
特發(fā)性踮腳尖走路：
也就是找不到原因但是是病理性的。之前認(rèn)為是先天性的跟腱短，但是后來發(fā)現(xiàn)一些跟腱正常的孩子，也有這個問題，所以排除了；目前認(rèn)為可能和一些孩子可能在感覺處理方面存在缺陷，和小時候赤腳走路少有關(guān)[1]。
還有些認(rèn)為前庭疾病或觸覺敏感性異常導(dǎo)致的感覺處理缺陷[2]。進行肌肉活檢時，這些孩子的腓腸肌中，1型肌纖維的比例增加，這種肌纖維控制姿勢，過多導(dǎo)致姿勢異常。
正常表現(xiàn)：
孩子行走功能發(fā)育過程中表現(xiàn)出的一種很常見的行走方式，原因不明，但需排除有病理原因，屬于正常變異。
自閉癥：
為什么自閉癥患兒中腳尖走路的多，原因不明，考慮可能和感覺異常等有關(guān)，注意哦，二者目前認(rèn)為是相關(guān)，而不是自閉癥導(dǎo)致了踮腳尖走路。
這個就是咱們常說的，在孩子行走這個功能發(fā)育過程的一個正常變異，是一種不成熟的不行姿勢。這個診斷是排它性的診斷，就是排除了其他病理因素后的診斷，這種是正常表現(xiàn)。
孩子們通常在12-15月齡左右開始走路，這時，孩子們可能采用多種姿勢，而踮腳尖走路是其中的一種。
隨著孩子神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育成熟和體重增加，這種姿勢在數(shù)月內(nèi)就沒有了，改為腳后跟著地，晚的會在孩子2歲（或3歲）左右轉(zhuǎn)為正常的腳跟著地走路。
這些寶寶的查體完全正常，并且孩子的腳能完全放平走路。
檢查時，膝關(guān)節(jié)屈曲時，足背屈的角度大于10度，并且孩子的肌肉張力正常，沒有痙攣、萎縮，孩子的生長、發(fā)育（包括運動、語言、社交等）正常，這點非常重要。
在2-8歲的膝蓋彎曲的正常踝背屈中，女孩和男孩分別為25度和23度[3]，低于10度提示異常。膝關(guān)節(jié)伸直時，足背屈也應(yīng)該大于10度，低于10度提示有問題[2]。
P.S.小腿和足垂直定義為0度。
如果孩子各項檢查都正常，那即使在2或3歲后，仍踮腳尖走路，也一般沒啥問題，不過，2歲后的需要醫(yī)生評估下，確定沒有其他病因，需要和特發(fā)性踮腳尖走路區(qū)分下（見下一條），需要持續(xù)監(jiān)測。
為啥這樣呢？
因為第一可能是診斷錯誤，是病理因素我們沒發(fā)現(xiàn)，或者病情在發(fā)展，才顯示出來。第二如果孩子是持續(xù)的踮腳尖走路，時間久了，可能會導(dǎo)致小腿處肌肉緊張、跟腱攣縮。
那2歲之前需要就診嗎？
對于這種一般不要，因為生長發(fā)育都正常的孩子，出現(xiàn)了踮腳尖走路能自行恢復(fù)，并且對于這種，到底是否需要治療，怎么治療，都沒有統(tǒng)一觀點，2歲左右才開始進行評估和治療，一點都不晚。
但是如果2歲內(nèi)，孩子一直腳尖不放下，并且出現(xiàn)足背屈小于10度，或者沒法背屈，并且有早產(chǎn)、分娩時缺氧、顱腦外傷病史，或者有生長發(fā)育落后情況，一定得盡早就醫(yī)，別耽誤。
孩子在特定地點踮腳尖，比如就在地板上踮腳尖，可能是不喜歡地板材質(zhì)；如果孩子看到別的孩子踮腳尖，自己學(xué)著玩，那更沒問題。
所謂的特發(fā)性，就是目前找不到病因，這個和上一條的有啥區(qū)別呢？區(qū)別在于這個是病理性的，只是病因我們不知道，而上一條，就是正常的，沒有病因。
目前關(guān)于特發(fā)性踮腳尖走路的定義有好幾種，有的定義為，2歲以上，孩子仍有踮腳尖走路（可以是一直，也可以是間斷），并且排除了腦癱、肌營養(yǎng)不良、自閉癥等病因。
為啥把年齡定為2歲呢？因為這時仍踮腳，可能就有潛在的病因了。出現(xiàn)特發(fā)性踮腳尖，可能是孩子出于習(xí)慣而這樣做，因為之前一直墊著腳，所以有時也稱為習(xí)慣性踮腳尖走路；或者是因為小腿的肌肉和跟腱隨著時間的推移變得越來越緊，不得不這么走路。
還有些把年齡定義在3歲，或者有的就沒有年齡的限制，只要是孩子有踮腳尖走路，并且不是上一條的正常表現(xiàn)，不是已知的病理因素的，都是特發(fā)性的。
個人比較同意是沒有年齡限制的這種，應(yīng)該說正常的踮腳尖表現(xiàn)和ITW是重疊的，2歲內(nèi)如果ITW表現(xiàn)，那也能診斷（只是很難這么小就能診斷，多和正常的沒法區(qū)別）；如果3歲后仍然踮腳尖，但是一切正常，也是正常踮腳尖表現(xiàn)。
那ITW到底什么表現(xiàn)？
目前認(rèn)為，這里面有部分孩子的跟腱是攣縮的，但攣縮的原因不知道，男孩多見，有跟腱攣縮的家族史，一般都是雙側(cè)踮腳尖，被要求時，腳掌能放平。
這些孩子可能有輕度的發(fā)育遲緩，特別是在言語以及精細(xì)和大運動方面。ITW估計發(fā)生在兒童人口的7％至24％之間，是大孩子腳尖走路最常見的原因，有研究認(rèn)為，在沒有合并癥的情況下，大多數(shù)兒童到5.5歲時會轉(zhuǎn)為正常的步態(tài)。但是也有研究發(fā)現(xiàn)，只有12%的ITW能自行變正常，剩下的需要治療[3]。
在治療時，開始時建議給與主動、被動的伸展鍛煉，如下圖所示。
上圖6歲內(nèi)的操作。左側(cè)兩個是被動伸展，每個動作堅持15-30秒，每天10次練習(xí)。右側(cè)是主動伸展，讓孩子坐在椅子上，然后站立時你壓住孩子腳，讓腳跟著地，可以多次重復(fù)練習(xí)。
上圖是6歲后的練習(xí)，左側(cè)是拉伸孩子的右側(cè)小腿，讓孩子感覺到拉伸說明有效，每次堅持15-30秒，左腿亦然，每天每條腿10次。右圖是下蹲練習(xí)，保持上身直立，拉著孩子下蹲，可多次練習(xí)。
但是以上這些鍛煉，是否能糾正這個問題，目前沒有定論。
鍛煉無效的話，一步步的使用打石膏、使用踝-足支具（AOF），打肉毒素松解攣縮肌肉，手術(shù)治療等等，不過這些治療中，跟腱短的，手術(shù)治療是有效的。其他的3種操作，對于ITW，效果可能會有改善，但還沒有完全證實有效[3,4]。
上圖是踝-足支具AOF
最后就是，隨著研究的深入，原因如果都明確了，這個診斷也就消失了。并且現(xiàn)在也有很多研究，對以前診斷為ITW的進行復(fù)查，也查出了一些神經(jīng)系統(tǒng)或者肌肉病變。
腦癱確實是踮腳尖走路的原因，可能是雙側(cè)的，也可能是單側(cè)的。但是除了踮腳尖外，走路是不穩(wěn)的，還有膝關(guān)節(jié)攣縮，肌張力增高，肌肉僵硬，足內(nèi)翻，生長發(fā)育落后等表現(xiàn)，如下圖所示。病史上，孩子可能有早產(chǎn)或者顱腦損傷史。
如果單有踮腳走路，沒有這些表現(xiàn)，不考慮腦癱，同樣，之前講過的單有拇指內(nèi)扣，也不是腦癱，具體看文章：寶寶大拇指握在手掌里，幾月才考慮腦癱？什么情況才要擔(dān)心和做手術(shù)？
常見的是杜氏肌營養(yǎng)不良，這些孩子的肌肉是逐漸萎縮的，所以在前期，孩子步態(tài)完全正常，在2到6歲之間才開始惡化。這些孩子可能走路比較晚，可能在18月齡才開始走路，并且在2-3歲開始跑時，慢而笨拙。
因為下肢肌肉早于上肢肌肉萎縮，所以，孩子在從躺著變成站立位置時，需要用手幫助，如下圖所示，這個表現(xiàn)稱為Gowers征，這個征象一般早于踮腳走路。到踮腳走路時，下肢肌肉萎縮較重。
另外，孩子的肌肉萎縮，小腿處會假性增粗，如下圖黑色箭頭處，明顯比其他部位粗。
這些孩子肌肉慢慢萎縮，多在12歲左右就得使用輪椅，之后因為呼吸肌萎縮、心肌并發(fā)癥而死亡。
診斷除了上述表現(xiàn)，可以通過查血的肌酸激酶水平（CK），一般會10倍于正常值，還可以進行基因檢測，臨床表現(xiàn)和這些檢查就能確診了，必要時，還會進行肌肉活檢預(yù)測疾病嚴(yán)重程度，或者對于基因檢查陰性的，進行明確診斷。
治療方案需要?？漆t(yī)生提供，比較復(fù)雜，不展開了。
自閉癥和腳尖走路是相關(guān)的，研究發(fā)現(xiàn)，自閉癥患兒因為踮腳尖進行手術(shù)的，是非自閉癥兒童的3倍。自閉癥患兒中，踮腳尖走路的能達(dá)到21%[6]。
同樣，如果孩子僅有踮腳尖走路，沒有社交障礙，沒有刻板樣動作，不考慮自閉癥，不要自己嚇自己。關(guān)于自閉癥，可以看之前的文章：自閉癥，就在你身邊
這個很簡單，檢查就是第3條里面的那個方法，如果足背屈度數(shù)低于10度或者沒法背屈，提示有問題，建議就醫(yī)。
治療方法和第4條的ITW是一樣的，至于采用什么方法，從哪個開始，聽醫(yī)生的。
如果長度差在2cm以內(nèi)[7]，那么通過步態(tài)是正常的，或者有輕微的短側(cè)肢體的踮腳尖走路，大于2cm后，孩子會出現(xiàn)比較明顯的腳尖走路或者跛行。
這個都是在單側(cè)出現(xiàn)踮腳尖走路的表現(xiàn)，孩子其他生長、發(fā)育、神經(jīng)系統(tǒng)檢查等都正常，但是在腦癱時，雙側(cè)肢體可能有輕微的不等長，這點也要注意下。
這個診斷比較容易，臨床檢查或者拍片，對比髖關(guān)節(jié)到足底的長度就可以了。
治療上，輕度的不用處理，如果出現(xiàn)明顯跛行，可以手術(shù)治療。
哈哈，寫了這么多了，費老勁了，不知道講的是否清楚，能否既讓家長放心，也不放過有問題的情況。
[1].Jason Edinger.Congenital and Acquired Disorders.Atlas of Orthoses and Assistive Devices, 30, 303-312.e3.2019.
[2].Courtney Bishop MPAS.Evaluation of Pediatric Toe Walking.Physician Assistant Clinics.1(4),599-613.2016.
[3].Joseph J. Ruzbarsky.Toe walking: causes, epidemiology, assessment and treatment.Curr Opin Pediatr 2016, 28:40–46
[4]Caserta AJ.Interventions for idiopathic toe walking. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 10. Art. No.: CD012363. DOI: 10.1002/14651858.CD012363.pub2.
[5].M. Astejada.Muscular Dystrophies.International Encyclopedia of Public Health, 2008.
[6].Barrow WJ. Persistent toe walking in autism. J Child Neurol. 2011 May. 26(5):619-21.
[7].Shayne D. Fehr.Gait Disturbances.Nelson Pediatric Symptom-Based Diagnosis, 34, 614-632.e3.2018.
[8]. Julie Pernet,Early Onset Toe-Walking in Toddlers: A Cause for Concern?The Journal of Pediatrics, Volume 157, Issue 3, 496 - 498.2010.
