新近在《Stroke》雜志發(fā)表的《2022 AHA/ASA自發(fā)性腦出血患者的管理指南》是時隔7年之后的更新版本，新指南用了較多篇幅融匯了有關(guān)自發(fā)性腦出血患者的綜合治療，涵蓋了相關(guān)的重癥醫(yī)學(xué)治療理念、多學(xué)科合作以及神經(jīng)外科手術(shù)干預(yù)等新觀念。
本次刊發(fā)的內(nèi)容分為兩部分，第一部分（5.3.1-5.3.3）主要針對綜合治療提出了全方面的指導(dǎo)建議。指南特別提出建議自發(fā)性腦出血患者的治療團(tuán)隊?wèi)?yīng)該是個多學(xué)科協(xié)作的團(tuán)隊。強(qiáng)調(diào)了在資源配置中神經(jīng)外科參與的必要性，從改善預(yù)后、減少死亡率的角度，建議患者應(yīng)該在有神經(jīng)外科手術(shù)條件的醫(yī)療中心救治，或者轉(zhuǎn)運到有神經(jīng)外科的其他中心治療。也特別提出了神經(jīng)重癥病房的專科治療能夠令患者預(yù)后顯著獲益。
同時對相關(guān)的感染、心臟疾病以及吞咽障礙等并發(fā)癥提出了積極的診療建議和診療路徑。并著重討論了涉及腦出血患者合并血栓栓塞性疾病情況的管理，指南從循證醫(yī)學(xué)的角度分析相關(guān)研究資料，提出部分已經(jīng)明確的VTE和PE的預(yù)防治療建議。
指南同時也客觀指出了診療團(tuán)隊架構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)以及涉及某些復(fù)雜重癥腦出血患者時需要進(jìn)一步深入研究的未解課題，指出了當(dāng)前臨床經(jīng)常需要面對的矛盾兩難問題，為未來集思廣益的進(jìn)行多學(xué)科、多中心研究做了方向性指引。
第二部分（5.3.4-5.3.6）內(nèi)容主要針對護(hù)理管理、血糖管理及體溫管理等提出指導(dǎo)建議并概述了當(dāng)前相關(guān)的研究成果。指南強(qiáng)調(diào)了在腦出血的疾病超早期護(hù)理工作的重要性，動態(tài)的護(hù)理評估能夠及時發(fā)現(xiàn)腦出血患者的病情變化，從而為醫(yī)療干預(yù)奠定基礎(chǔ)工作。這同時也對神經(jīng)?？谱o(hù)士的綜合素質(zhì)能力提出了更高的要求。無論從疾病應(yīng)激的角度還是腦出血患者可能合并的糖尿病，監(jiān)測血糖并且減少高血糖和低血糖的發(fā)生都和患者的預(yù)后息息相關(guān)。體溫管理以及低溫治療一直也是臨床爭議的熱點問題，本指南的兩條關(guān)鍵性建議就是通過藥物控制體溫升高是合理的，但是治療性低體溫能否降低腦出血周圍水腫尚不明確。
因此，針對這三個臨床管理方面，指南也指出了未來研究的方向性課題，比如集束化護(hù)理管理對腦出血患者預(yù)后的影響，針對重癥腦出血患者血糖管理的最佳目標(biāo)范圍是多少？發(fā)熱、顱內(nèi)壓與預(yù)后之間的關(guān)系等等。
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科副主任
主任醫(yī)師，教授，博士生研究生導(dǎo)師
中國神經(jīng)外科重癥管理協(xié)作組組長
中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科分會神經(jīng)創(chuàng)傷學(xué)組委員兼秘書
中華醫(yī)學(xué)會創(chuàng)傷學(xué)分會神經(jīng)創(chuàng)傷專業(yè)組委員
中國卒中學(xué)會重癥腦血管疾病分會副主任委員
國家衛(wèi)健委腦出血外科診療能力提升項目副理事長
國家衛(wèi)健委腦卒中防委會出血性卒中外科專業(yè)委員會委員兼副秘書長
中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會第七屆青年委員會委員
中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學(xué)分會委員
國家衛(wèi)健委衛(wèi)生應(yīng)急處置指導(dǎo)專家
《中華醫(yī)學(xué)雜志》編委會通訊編委
第五部分 腦出血的內(nèi)科與
神經(jīng)重癥治療
5.3.1 住院患者醫(yī)療配置
臨床上，對于伴有腦積水、腦室出血或幕下出血的腦出血患者，最好在具有神經(jīng)外科和神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)能力的機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。預(yù)測此類病人是否需要進(jìn)行神經(jīng)外科血腫清除手術(shù)或其他相關(guān)外科治療是一項挑戰(zhàn)性工作，因此，對于不具備神經(jīng)外科手術(shù)和神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，需要保證能獲得相應(yīng)神經(jīng)外科專業(yè)的會診支持，或者考慮將病人轉(zhuǎn)運到有相應(yīng)能力的機(jī)構(gòu)。對于轉(zhuǎn)運前就存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定、氣道保護(hù)不足或氣體交換不足的ICH患者，本指南建議啟動適當(dāng)?shù)纳S持治療。對于不需要生命維持治療的患者，其初始治療應(yīng)當(dāng)與患者預(yù)先指令信息（advance directive information）和治療目標(biāo)一致。拒絕嘗試復(fù)蘇（DNAR）的患者意愿，并不意味著患者不接受急診治療（詳見7.2節(jié)，有限生命維持治療的決策）。如何確定腦出血患者從急診科轉(zhuǎn)運到其他治療科室（如ICU）的最佳時機(jī)是個復(fù)雜的問題，與本機(jī)構(gòu)急診科重癥病人的診療能力相關(guān)。根據(jù)出血的嚴(yán)重程度，住院治療的合理科室可能是ICU（推薦可以提供全方位重癥治療和監(jiān)測）或卒中單元（由國家或地區(qū)卒中組織認(rèn)證的機(jī)構(gòu)，能提供標(biāo)準(zhǔn)和全天候的專業(yè)卒中診療）。1. 腦出血是一個復(fù)雜的臨床疾病，已有研究證實，經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的多學(xué)科診療團(tuán)隊可以讓患者獲益。薈萃分析證實，專業(yè)的診療單元，如卒中單元（包含缺血性卒中和出血性卒中）是有益于患者的基礎(chǔ)，多學(xué)科團(tuán)隊的診療效果受到腦出血不同臨床具體情況的影響。與普通病房相比，康復(fù)團(tuán)隊以及熟練配合的?？谱o(hù)士參與的腦出血患者醫(yī)療團(tuán)隊，可以顯著改善病人預(yù)后，降低死亡率[231,232]。2. 建議在轉(zhuǎn)運腦出血患者前啟動凝血功能障礙逆轉(zhuǎn)和血壓控制的治療，避免延誤治療[233]。但是，如果臨床評估患者需要優(yōu)先考慮轉(zhuǎn)運，則最好不要延遲轉(zhuǎn)移。一項有關(guān)集束化治療的研究顯示，如將血壓控制、糾正凝血障礙及與其他治療措施一起實施，可以實現(xiàn)早期強(qiáng)化降壓，但在逆轉(zhuǎn)凝血障礙的時間上沒有改善。同時，集束化治療提高了患者30日的生存率，主要是由于逆轉(zhuǎn)抗凝藥和降低血壓，可以減少DNAR的發(fā)生，更多的病人有機(jī)會進(jìn)入ICU診療[233]。3. 判斷腦室擴(kuò)大是腦出血/腦室出血造成的，還是與出血不相關(guān)的疾?。ㄈ绱竽X萎縮）造成的，具有一定挑戰(zhàn)性。對于腦出血造成的腦室擴(kuò)大患者，需要接受腦室開放術(shù)，而其他情況則可能不需要。臨床腦積水的定義是，由腦出血引起的急性腦積水，導(dǎo)致臨床病情惡化，與患者預(yù)后不良有關(guān)[244]。應(yīng)當(dāng)對出現(xiàn)臨床腦積水的患者進(jìn)行評估和治療，選擇適當(dāng)時機(jī)行腦室外引流，必要時進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測。對于無法提供相應(yīng)支持水平的中心，建議轉(zhuǎn)院以降低死亡率[2]。4. ICH患者的診療可能涉及多個臨床領(lǐng)域的各種問題，這些問題可能會引發(fā)臨床病情的急劇變化，需要多學(xué)科診療團(tuán)隊提供支持[231,235,236]。在出血后12小時，神經(jīng)功能功能下降的風(fēng)險最高，而48小時后再發(fā)生病情惡化的情形并不常見[245,246]。準(zhǔn)確且動態(tài)的神經(jīng)系統(tǒng)查體，是識別病情變化的關(guān)鍵，也直接影響患者的診療過程。專業(yè)培訓(xùn)人員及時發(fā)現(xiàn)神經(jīng)查體的改變，及時調(diào)整治療方案，可以讓腦出血患者獲益[99,102]。5. 患者可能需要有創(chuàng)機(jī)械通氣，以保證氣道安全，進(jìn)行充分的氣體交換。對意識水平下降（如GCS評分≤8）或神經(jīng)查體病情惡化的病人，適時進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣支持是合理措施。即使患者的呼吸能夠保證氣體交換，神經(jīng)系統(tǒng)損傷也可能會使患者的氣道保護(hù)能力下降，常需要有創(chuàng)的呼吸支持。并非所有中心都有能力診療病情復(fù)雜或不穩(wěn)定的患者。在轉(zhuǎn)院之前要優(yōu)先維持患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定和通暢氣道，如果所在醫(yī)院缺乏相應(yīng)的設(shè)備和能力，應(yīng)該毫不遲疑的快速轉(zhuǎn)運病人到更高級別醫(yī)院。沒有隨機(jī)對照研究的數(shù)據(jù)支持有關(guān)腦出血患者轉(zhuǎn)運的建議。這些理念非疾病專屬特點，但具備現(xiàn)實合理性，對需要轉(zhuǎn)院的ICH患者來說，應(yīng)該是最安全的流程。6. 決策腦出血患者適宜的監(jiān)測強(qiáng)度也具有挑戰(zhàn)性[247]。在某些情況下，輕中度的腦出血患者可以在卒中病房或過渡病房進(jìn)行監(jiān)測。一項納入10811名自發(fā)性腦出血患者的前瞻性觀察研究發(fā)現(xiàn)，針對入院后24小時內(nèi)未昏迷、且不需要機(jī)械通氣的患者，在卒中病房治療較ICU病房能獲得更好的功能預(yù)后，其OR為1.27[95% CI, 1.09-1.46]。同時，與普通病房相比，ICU的死亡率更高，OR為2.11[95% CI, 1.75-2.55][237]。對于比較嚴(yán)重的病人（NIHSS評分10-25）進(jìn)行亞組分析發(fā)現(xiàn)，雖然神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房預(yù)后較差的病人（mRS>3）比例更低（OR，0.45[95% CI，0.26–0.79]），但卒中病房與神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房的死亡率沒有差異。其他非隨機(jī)的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)在?？撇》磕芙档退劳雎?、改善預(yù)后，特別是遠(yuǎn)期預(yù)后[238,248]。瑞典卒中登記隊列（2001-2005）包含了105043例入院治療的卒中患者，該前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，與其他類型的病房相比，卒中單元治療的腦出血病人3個月后存活更多，相對獲益的風(fēng)險比[HR]為0.61[95% CI，0.58-0.65]）[238]。一項系統(tǒng)評價/薈萃分析納入了8項發(fā)表較早的RCT（1993-2004年）研究結(jié)果認(rèn)為，卒中單元與普通病房相比較，發(fā)現(xiàn)在減少死亡和提高獨立生存方面，腦出血患者與缺血性卒中患者均能從卒中單元診療中的獲益良多[231]。針對初始治療在卒中單元或過渡病房的患者，相關(guān)的回顧性研究確定了再次轉(zhuǎn)入ICU病房治療的一些風(fēng)險預(yù)測指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)[249-251]，這些指標(biāo)包括血腫體積小（20毫升）、NIHSS評分低（≤10）、GCS評分高（≥13）、無或者較少的腦室出血，血壓穩(wěn)定且無呼吸衰竭。7. 腦出血是一個復(fù)雜的臨床疾病，研究證實，經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的多學(xué)科診療團(tuán)隊可以讓患者總體獲益。中度至重度的腦出血（一般血腫體積≥30mL）、腦室出血、臨床腦積水或出血位于幕下的患者，病情進(jìn)展性惡化的風(fēng)險增加。相對于綜合ICU，患者在?？平?jīng)重癥病房接受治療，可以降低死亡率、住院時間（LOS）以及機(jī)械通氣時間，且能夠顯著改善預(yù)后[235,236,239-241,252,253]，從提高質(zhì)量評分（improved quality metrics）到專科培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員能更好的識別神經(jīng)系統(tǒng)變化[235,240]等方面看，影響患者預(yù)后改善的因素具有多樣性。既往研究表明，全職的病房重癥監(jiān)護(hù)人員與較低的患者死亡率具有直接相關(guān)性[239]。8. 神經(jīng)外科干預(yù)可以改變部分腦出血患者的臨床進(jìn)程。許多研究在嘗試探索最適合神經(jīng)外科干預(yù)的的臨床支持。其中，腦室出血和血腫位于幕下的患者，可能會在有神經(jīng)外科支持的中心獲益[102,233,234,254]。由于一個患者的治療很少單獨依賴實施神經(jīng)外科干預(yù)，所以很難解釋手術(shù)在其中的比重。一項研究結(jié)果表明將神經(jīng)外科會診、血壓控制和逆轉(zhuǎn)抗凝作為集束化治療，發(fā)現(xiàn)能顯著降低腦出血患者死亡率[233]。9. 就幕上腦出血患者進(jìn)行神經(jīng)外科干預(yù)評估，有多個潛在的手術(shù)適應(yīng)證。幾項針對臨床決策的研究，均強(qiáng)調(diào)神經(jīng)外科會診協(xié)助評估患者的重要性[102,233,234,255]。中度至重度幕上腦出血患者（多數(shù)研究定義為血腫體積≥30mL或GCS<8），可能會從神經(jīng)外科評估及干預(yù)中獲益。- 需要更多前瞻性研究來確認(rèn)，哪些患者可以從神經(jīng)專科ICU、卒中單元或過度單元中獲得最佳診療。
- 大多數(shù)腦出血的臨床研究項目排除了那些因患者本人病前囑托而不能進(jìn)入神經(jīng)重癥病房接受治療的病人。限制生命支持治療并不意味著只進(jìn)行安慰治療（詳見7.2節(jié)，限制生命支持治療的決策）。對于事先要求限制干預(yù)措施的腦出血患者，未來的研究需要確定此類情況的范圍、療效和結(jié)局。
- 針對需要轉(zhuǎn)運到有更好醫(yī)療資源的其他中心的患者，有關(guān)最佳的轉(zhuǎn)運時機(jī)以及集束化治療的方案尚無相關(guān)的確切研究數(shù)據(jù)，例如，確定哪些腦出血患者需要轉(zhuǎn)運前進(jìn)行氣管插管。
- 基于現(xiàn)有數(shù)據(jù)，目前很難確定?？谱o(hù)理、神經(jīng)重癥診療、神經(jīng)外科診療以及血壓控制、逆轉(zhuǎn)抗凝藥物對病人個體的實際作用。從實踐的角度來看，這些醫(yī)護(hù)的診療措施是集束化的，對于大型中心來說實施集束化診療是輕車熟路。但對于小中心來說，收治的腦出血患者相對較少，其不需要照搬完整的集束化診療方案，如能提供最適合的治療措施則更有臨床實踐意義
- 對危重腦出血患者提供診療也是一項挑戰(zhàn)性臨床工作。在照護(hù)腦出血患者同時，如何減輕醫(yī)護(hù)人員的心理壓力，目前僅為有限的認(rèn)識和研究方法。
5.3.2 急性并發(fā)癥的預(yù)防和治療
概況
在腦出血發(fā)病后最初幾小時到數(shù)天內(nèi)，醫(yī)生和護(hù)士關(guān)注及治療的重點不僅是針對腦出血的治療以及預(yù)防血腫擴(kuò)大，同時還應(yīng)當(dāng)早期識別和預(yù)防急性并發(fā)癥。在患者整個住院期間，從事神經(jīng)科學(xué)的臨床醫(yī)護(hù)人員需要關(guān)注以下問題：吞咽障礙、運動障礙、血流動力學(xué)反應(yīng)性和穩(wěn)定性、感染、重癥監(jiān)護(hù)相關(guān)的譫妄以及意識改變。醫(yī)療并發(fā)癥的嚴(yán)重程度可能不同，但都會與住院時間延長、死亡率增加以及90日惡化的神經(jīng)功能等結(jié)果相關(guān)。
支持推薦的文獻(xiàn)
1. 文獻(xiàn)證實，對于各種類型患者的診療，使用標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)囑組套和治療方案可以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。2005年至2010年間，研究者利用由護(hù)士驅(qū)動的標(biāo)準(zhǔn)方案通過QASC（急性卒中診療質(zhì)量）試驗評估了澳大利亞19個急性卒中單元[258]。這項大型臨床試驗表明，與對照組相比，在卒中單元早期實施標(biāo)準(zhǔn)治療方案（入院后72小時內(nèi)），如監(jiān)測發(fā)熱、高血糖和吞咽功能障礙，可以顯著降低患者的住院時長、死亡率以及90日的致殘率[256]；同時，與普通病房相比，4年的長期生存率（>20%）也有顯著提高[258]。使用整合診療路徑或多學(xué)科溝通工具（如醫(yī)囑組套或方案）可以更好的及時評估、書寫病歷、改善溝通、減少住院時長[257]。在使用標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑組套比較多的醫(yī)院，卒中病人的并發(fā)癥（感染、肺炎、高血糖）發(fā)生率更低[259]。
2. 卒中患者因肺炎而死亡的風(fēng)險約為35%[262]。一項單盲的群隨機(jī)對照試驗結(jié)果顯示，對于伴有發(fā)熱和高血糖的病人，使用成熟的吞咽評估工具和標(biāo)準(zhǔn)化的吞咽困難篩查方案，可以減少90日時的致死、致殘率[256]。卒中/TIA吞咽急診篩查（Acute Screening of Swallow in Stroke/TIA，ASSIST）中的吞咽困難篩查工具可以由培訓(xùn)過的護(hù)士或語言病理學(xué)家實施評估。在一項前瞻性開放標(biāo)簽的非隨機(jī)研究中，與傳統(tǒng)診療相比，基于指南的標(biāo)準(zhǔn)化方案可顯著減少肺炎、機(jī)械通氣和90日死亡率[264]。篩查出有吞咽困難的患者，其5年的死亡率明顯升高[261]。因此，早期識別吞咽困難，不僅是獲得良好遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵，也是遠(yuǎn)期生存的關(guān)鍵。對比有正式吞咽篩查方案的中心和沒有篩查的中心，發(fā)現(xiàn)在正式篩查的中心，肺炎發(fā)生率更低（2.4% vs 5.4%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義[262]。實施有針對性的床旁吞咽評估護(hù)理后，該中心的肺炎發(fā)生率減半（6.5%–2.8%）[265]，此證據(jù)說明，對護(hù)士進(jìn)行專門的吞咽評估培訓(xùn)是十分必要的。兩項系統(tǒng)評價也證實，在任何經(jīng)口進(jìn)食前，進(jìn)行早期的吞咽困難篩查、專家實施的吞咽評估以及實施撰寫好的篩查方案，可以降低卒中相關(guān)肺炎的發(fā)生率和住院患者死亡率[260,263]。所有研究都支持使用正式的吞咽困難篩查工具進(jìn)行早期評估。
3. 有證據(jù)表明，卒中患者在住院期間，發(fā)生嚴(yán)重心律失常的風(fēng)險可能高達(dá)30%[266]。根據(jù)ICH的嚴(yán)重程度，入院后24至72小時，針對出現(xiàn)此類心律失常的常見時間段進(jìn)行連續(xù)的心臟監(jiān)測是合理的。老年患者如果出血范圍較大（>5cm），發(fā)生相應(yīng)心律失常的可能性顯著增加，可能需要急診干預(yù)[266]。另一項研究發(fā)現(xiàn)，約25%的卒中患者會出現(xiàn)心律失常，其中大多數(shù)發(fā)生在入院后72小時內(nèi)[267]。這些研究都沒有探索患者的長期預(yù)后或死亡情況，而是關(guān)注患者病情監(jiān)測以及治療的信息。入院常見的干預(yù)措施包括12導(dǎo)聯(lián)心電圖、肌鈣蛋白以及對患者進(jìn)行持續(xù)的心臟監(jiān)測。
4. 感染性并發(fā)癥與腦出血30日后再入院等長期預(yù)后不良相關(guān)[272,273]。一項研究發(fā)現(xiàn)，腦室出血以及ICH評分大于2的患者，更容易出現(xiàn)感染并發(fā)癥（P=0.0014）[271]。ICH評分大于2是出現(xiàn)感染并發(fā)癥的重要風(fēng)險因素（OR，1.7 [95% CI，1.2–2.3]；P=0.02）[269]。胸片、尿常規(guī)、白細(xì)胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白以及血、尿或痰培養(yǎng)等是進(jìn)行感染風(fēng)險評估的常用指標(biāo)，同時，如果有必要也要進(jìn)行腦脊液檢查。對于所有腦出血患者，特別是對于血腫較大、腦室出血的患者，住院期間進(jìn)行全程的發(fā)熱和感染檢測是合理的照護(hù)，此可以減少住院時間、降低死亡率、改善長期預(yù)后。目前沒有研究可以提供診斷檢驗頻率或感染治療過程的證據(jù)。
目前知識空白與未來研究方向
- 出于成本、患者接受程度等多種原因，通常不需要為了識別早期感染，進(jìn)行額外的診斷測試。有些證據(jù)支持某些早期標(biāo)志物（如白蛋白水平），或許可作為感染高風(fēng)險患者的早期預(yù)測因子，但尚未驗證是否可用于臨床。
- 目前缺少預(yù)防感染的數(shù)據(jù)，也缺乏減少醫(yī)院獲得性肺炎的有效措施，特別是對于未進(jìn)行機(jī)械通氣的腦出血患者。
- 針對合并心血管疾病的腦出血患者，開展更多急性期后隨訪及治療的研究可能會帶來獲益，因為這類患者的長期全因死亡率可能會增加。
- 越來越多的證據(jù)表明，住院期間發(fā)生譫妄，會影響患者的住院時長以及長期功能預(yù)后結(jié)果，但目前尚無針對腦出血相關(guān)譫妄的工具，也沒有標(biāo)準(zhǔn)或特定的干預(yù)措施。因此在腦出血相關(guān)譫妄的研究開展之前，臨床醫(yī)生需要參照缺血性卒中管理指南的相關(guān)部分。
5.3.3 血栓栓塞癥的預(yù)防和治療
機(jī)械預(yù)防深靜脈血栓（DVT）的禁忌癥相對較少，基于大型RCT[283]和包含了4項RCT的網(wǎng)狀meta分析的研究結(jié)果，指南制定小組推薦在確診腦出血當(dāng)天，即開始啟動間歇性充氣加壓（IPC）治療[276]。一項包含對4項研究的薈萃分析表明，在腦出血起病后48到96小時，或診斷沒有明顯的血腫擴(kuò)大，使用肝素或低分子肝素可以減少肺栓塞的風(fēng)險[277,279,281,282]。根據(jù)2項大型RCT和2項薈萃分析的結(jié)果，任何長度的梯度彈力襪，對治療癥狀性深靜脈血栓都無效[276,278,283,284]。平衡再出血和治療靜脈血栓，避免致命性的血腫擴(kuò)大，非常有挑戰(zhàn)性，特別在腦出血發(fā)病的前幾天。一項大型靜脈血栓登記研究中，與未置入下腔靜脈濾器的患者相比，為出血高風(fēng)險患者置入下腔靜脈濾器，可以有效降低肺栓塞相關(guān)死亡以及靜脈血栓復(fù)發(fā)[285]。有2項針對創(chuàng)傷性腦出血和癥狀性靜脈血栓的回顧性研究，在腦出血后1-2周啟動治療性抗凝，血腫擴(kuò)大的風(fēng)險似乎不大[286,287]。1.腦出血患者住院期間發(fā)生血栓栓塞的并發(fā)癥幾率約為7%[288]，發(fā)生深靜脈血栓風(fēng)險是急性缺血性卒中患者的4倍[289]，造成這一現(xiàn)象的部分原因，與擔(dān)心腦出血病情惡化以及初始禁忌使用預(yù)防性抗凝藥物相關(guān)。一項網(wǎng)絡(luò)薈萃分析顯示，在急性腦出血患者中，充氣加壓治療比彈力襪更能夠有效的減少靜脈血栓[276]。即使考慮亞組人數(shù)（腦出血占到13%），CLOTS 3試驗（卒中后下肢血塊或彈力襪）也是有關(guān)這一問題的最大隨機(jī)對照試驗[275]。在整體研究人群中，與對照組相比，無論有癥狀還是無癥狀的近端深靜脈血栓都減少了，但只有無癥狀深靜脈血栓的減少有統(tǒng)計學(xué)意義。充氣加壓（IPC）組有降低死亡率的趨勢。在這項研究中，還發(fā)現(xiàn)IPC組患者皮膚破損的風(fēng)險增加[275]。2. 在一項納入2項隨機(jī)對照試驗和2項觀察性研究的薈萃分析中，共納入1000名腦出血患者，與彈力襪（3項研究）或?qū)φ战M（1項研究）相比，肝素抗凝研究組盡管肝素的用藥方案、藥物預(yù)防啟動時間（入院后24-96小時）在不同研究之間存在差異，但是結(jié)論顯示使用任何類型的肝素預(yù)防，均顯著降低肺栓塞的發(fā)生風(fēng)險[278]，沒有增加出血風(fēng)險，且DVT和死亡發(fā)生率也沒有顯著差別。薈萃分析中只有1項研究僅隨訪了10天[277]，另有一項研究中沒有報道具體信息[280]。在最近一項納入了9項研究的薈萃分析中，分析病例超過4000名患者，但僅是針對安全性指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)任何種類的預(yù)防性肝素使用，都不會增加血腫擴(kuò)大或顱外出血的風(fēng)險，mRS評分從3分增加到5分，或者GOS評分從2增加到3[279]。納入的9項研究中，只有1項的偏倚風(fēng)險較低。3. 腦出血后是啟動預(yù)防靜脈栓塞治療的明確指征，目的是選擇最佳的干預(yù)時間，最大程度發(fā)揮血栓預(yù)防藥物的的效用，同時減少出血擴(kuò)大的風(fēng)險。一項小型RCT[277]和兩項大型回顧性研究[281,282]探索了腦出血后首劑預(yù)防性使用普通肝素或低分子肝素的安全性，在所有研究中，與延遲啟動治療相比，早期啟動治療的再出血或血腫擴(kuò)大的發(fā)生率并不高。需要指出的是，在這些回顧性研究中，對于血腫體積較大的患者，傾向于延遲開始啟動治療。在一項RCT研究中，早期治療的開始時間為診斷腦出血后4天（與10天對比）[277]；而一項更大規(guī)模的回顧性研究中，該研究比較了入院后48小時內(nèi)和超過48小時啟動抗凝的患者[281]，發(fā)現(xiàn)啟動治療的中位時間是入院后42小時；而在一項較小的回顧性研究中，則是在癥狀出現(xiàn)后48小時內(nèi)啟動抗凝治療[282]。這些研究中，啟動抗凝治療最早的研究是入院后25小時。在一項多變量分析中，發(fā)現(xiàn)血腫體積是血腫擴(kuò)大的獨立相關(guān)因素[282]，而不是啟動抗凝的時間，如果在腦出血發(fā)作后24小時至48小時內(nèi)啟動低分子肝素的抗凝治療，則應(yīng)首先通過CT評估血腫的穩(wěn)定性。另一項大型觀察性研究中建議，在CT顯示血腫穩(wěn)定后的0-1日啟動預(yù)防性抗凝治療（肝素或低分子肝素），顱內(nèi)出血的并發(fā)癥約1.7%[290]。4. 一項包含2個隨機(jī)對照和2個觀察性研究的薈萃分析表明，與藥物預(yù)防肺栓塞相比，壓力梯度彈力襪所在的三個比較組效果不佳[278]。在一項大型RCT（CLOTS試驗1）中，卒中患者使用到達(dá)大腿高度的彈力襪預(yù)防深靜脈血栓的風(fēng)險并沒有比對照組更有效，盡管這些卒中患者中，只有9%的患者為腦出血[283]。另一項大型RCT只有12%的患者為出血性卒中，與膝蓋高度的彈力襪相比，大腿高度的彈力襪降低深靜脈血栓發(fā)生率效果則更明顯，但僅在無癥狀的近端深靜脈血栓的病人中有統(tǒng)計學(xué)意義[284]。在一項納入3項研究的網(wǎng)狀分析和CLOTS 3試驗的一個亞組的研究，發(fā)現(xiàn)在減少深靜脈血栓發(fā)生率上，彈力襪不如間歇性充氣加壓裝置[276]。所有研究都使用壓超聲篩查深靜脈血栓，因此在統(tǒng)計有效性時，無癥狀的事件也會被計算在內(nèi)。5. RIETE登記試驗（靜脈血栓患者的計算機(jī)登記試驗），納入超過40000例深靜脈血栓患者，其中有[344]例因出血風(fēng)險較高，接受了下腔靜脈濾器治療；與未使用濾器治療的患者匹配，采用傾向性評分[285]，發(fā)現(xiàn)兩組30日全因死亡率沒有區(qū)別，但是對于接受下腔靜脈濾器治療的患者，發(fā)生肺栓塞相關(guān)的死亡率更低，并且深靜脈血栓復(fù)發(fā)的風(fēng)險更高。研究缺少因近期腦出血，而被評估為高出血風(fēng)險患者的數(shù)據(jù)。6. 關(guān)于深靜脈血栓的治療，一項2902例自發(fā)性腦出血患者的回顧性隊列研究中發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓的患者僅占3%，研究顯示深靜脈血栓的發(fā)生是患者出院時和3個月mRS評分≥4的獨立危險因素[291]。在一項針對創(chuàng)傷性腦出血患者的小型回顧性研究中，神經(jīng)外科醫(yī)生評估風(fēng)險后啟動肝素或低分子肝素治療深靜脈血栓，平均啟動時間是入院后13日，只有1名患者出現(xiàn)了腦內(nèi)血腫輕度擴(kuò)大[286]。在另一項規(guī)模稍大的創(chuàng)傷性腦出血和深靜脈血栓的回顧性研究中，血腫進(jìn)展的患者，在受傷后5.5日（中位數(shù)）開始抗凝治療的患者出現(xiàn)了血腫進(jìn)展，而在10日（中位數(shù)）后開始抗凝治療的患者則沒有出現(xiàn)血腫的進(jìn)展[287]，在這項研究中，40%的患者為腦實質(zhì)出血。因此，在決定抗凝的時機(jī)時，應(yīng)綜合考慮血腫大小、患者年齡和靜脈血栓范圍等相關(guān)因素。目前尚不清楚在藥物預(yù)防的基礎(chǔ)上，增加梯度彈力襪或間歇性充氣加壓裝置是否會增強(qiáng)預(yù)防深靜脈血栓的效果，或者能否延遲急性腦出血患者的藥物預(yù)防啟動時間。
尚不確定間歇性充氣加壓裝置能否減少癥狀性深靜脈血栓的風(fēng)險，或者提高急性腦出血患者的神經(jīng)功能預(yù)后。
目前尚無足夠證據(jù)證實在腦出血發(fā)病后48小時啟動低分子肝素預(yù)防血栓的安全性。一個需要未來研究的問題是，通過影像學(xué)隨診血腫的穩(wěn)定性，是否有助于確定在發(fā)病24至48小時內(nèi)啟動藥物預(yù)防的安全性。
應(yīng)開展一項大型前瞻性研究，來比較在兩個不同時間點啟動腦出血患者藥物預(yù)防的效果。
一項針對顱腦創(chuàng)傷患者的大型隨機(jī)對照試驗顯示預(yù)防性下腔靜脈濾器置入沒有令患者獲益，但是缺少針對自發(fā)性腦出血患者的研究數(shù)據(jù)。
尚沒有針對腦出血合并早期靜脈血栓栓塞患者置入下腔靜脈濾器的有效性研究。
因既往臨床研究對象多是創(chuàng)傷性腦出血患者，目前對于自發(fā)性腦出血患者啟動深靜脈血栓抗凝治療的最早時間點尚無定論。同樣，對于腦室外引流術(shù)和去骨瓣減壓術(shù)后的患者，啟動靜脈血栓栓塞抗凝的時間也缺少相關(guān)的數(shù)據(jù)，并且臨床實踐結(jié)果差別迥異。
未來研究方向還包括探索自發(fā)性腦出血患者出現(xiàn)深靜脈血栓后，啟動抗凝治療時應(yīng)當(dāng)直接足量？還是從低劑量漸進(jìn)開始？
未來的研究方向應(yīng)解決自發(fā)性腦出血合并靜脈血栓時抗凝治療應(yīng)該使用肝素、低分子肝素，還是直接應(yīng)用新型口服抗凝藥物（DOAC）？
5.3.4 護(hù)理管理
腦出血患者的護(hù)理工作具有特殊的復(fù)雜性和多面性，常常涉及血流動力學(xué)的重癥管理（如血壓）、發(fā)熱管理、氣道管理、診斷性實驗室檢驗和影像學(xué)檢查、顱內(nèi)壓的評估和管理、動態(tài)神經(jīng)系統(tǒng)評估以及繼發(fā)性并發(fā)癥的預(yù)防。護(hù)士必須接受相關(guān)教育，具有識別卒中癥狀的知識，同時接受過培訓(xùn)，能推動卒中團(tuán)隊進(jìn)行迅速的評估和管理。理解神經(jīng)系統(tǒng)評估“為什么”的重要性（早期識別神經(jīng)系統(tǒng)惡化）和“如何”評估（GCS或NIHSS評分），有助于讓護(hù)士提供及時、重點、高質(zhì)量的評估。既往多項項研究發(fā)現(xiàn)，早期和遲發(fā)性的神經(jīng)功能惡化，均對患者的死亡率和神經(jīng)功能預(yù)后有顯著的負(fù)面作用。多達(dá)22.6%的腦出血患者在急診出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能惡化[61]，70%的患者在入院后24小時內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病情惡化[292]。護(hù)理?？颇芰ε嘤?xùn)計劃，與提高護(hù)理的滿意度相關(guān)，同時也能夠提高實施卒中循證方案的依從性[296]。1. 多項研究發(fā)現(xiàn)，腦出血患者常容易出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化，因此，急診護(hù)理時應(yīng)當(dāng)進(jìn)行可靠的動態(tài)神經(jīng)系統(tǒng)評估。臨床上有多種評估工具可供選擇，但最簡單和最通用的工具之一是GCS評分。GCS評分可以直接評估腦出血患者的精神狀態(tài)和認(rèn)知能力的下降。使用GCS評分需要一定的培訓(xùn)。一項研究表明，與缺血性卒中相比，腦出血患者從院前到入院后超早期階段更容易出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化（30.8%對比6.1%）[293]，這些超早期出現(xiàn)神經(jīng)功能下降或早期出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化的患者，其90日死亡率增加，功能預(yù)后更差。早期識別神經(jīng)功能惡化可以驅(qū)動醫(yī)護(hù)人員及時進(jìn)行干預(yù)，這基于護(hù)士能夠提供穩(wěn)定、可靠和動態(tài)的GCS評估。神經(jīng)系統(tǒng)評估的頻率取決于患者當(dāng)時所處場所以及臨床病情，在超早期（發(fā)病后的第一個2.5小時）有研究甚至連續(xù)進(jìn)行3次系列GCS評估，識別超早期神經(jīng)功能下降，包括院前評估、到達(dá)急診、急診治療早期。2. 對腦出血患者進(jìn)行動態(tài)的神經(jīng)查體和生命體征評估，可以識別神經(jīng)功能惡化，并預(yù)防繼發(fā)性并發(fā)癥。一項研究發(fā)現(xiàn)，有護(hù)理查體發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)功能惡化并且引導(dǎo)啟動醫(yī)療干預(yù)（手術(shù)或置入腦室外引流）的比例占到54%，而神經(jīng)影像隨診發(fā)現(xiàn)的病情改變占46%[102]。這些研究表明，護(hù)理查體在病人醫(yī)療以及預(yù)后中起到重要作用。有研究表明，腦出血患者在癥狀出現(xiàn)的最初12至24小時，以及入院后72小時，發(fā)生神經(jīng)功能惡化的風(fēng)險最高[102,292]。在一項前瞻性觀察試驗中發(fā)現(xiàn)，患者進(jìn)入神經(jīng)重癥單元最初的12小時內(nèi)，GCS評分改變是90日更差功能預(yù)后的重要預(yù)測因素[245]。在神經(jīng)重癥病房中，病人入室后的24小時內(nèi)應(yīng)該對患者尤其是重癥腦出血患者常規(guī)每小時進(jìn)行一次神經(jīng)系統(tǒng)評估，或直到腦出血患者病情穩(wěn)定。然而，重癥監(jiān)護(hù)室的全天候護(hù)理干預(yù)，患者會存在譫妄、睡眠剝奪的風(fēng)險，對患者的功能預(yù)后、認(rèn)知和生活質(zhì)量可能產(chǎn)生進(jìn)一步的負(fù)面影響[246,298]。因此，在針對腦出血的急性期管理，員工培訓(xùn)和護(hù)理計劃應(yīng)針對疾病的嚴(yán)重程度既要進(jìn)行個體化管理，同時也要兼顧動態(tài)神經(jīng)系統(tǒng)評估的實際需要。3. 護(hù)士的卒中處置能力是提供循證護(hù)理的標(biāo)志。越來越多的文獻(xiàn)支持對腦出血患者進(jìn)行的護(hù)理管理，護(hù)理管理則需要對護(hù)士進(jìn)行正規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)。迄今為止，極少研究比較接受過正式能力培訓(xùn)的護(hù)士與未接受過相關(guān)培訓(xùn)的護(hù)士之間是否會護(hù)理結(jié)局與護(hù)理質(zhì)量。一項研究發(fā)現(xiàn)，卒中患者在教學(xué)醫(yī)院的死亡率更低，主要是因為醫(yī)生和專業(yè)護(hù)士更多，護(hù)理資源豐富[295]。盡管有研究發(fā)現(xiàn)，教學(xué)醫(yī)院有更多的護(hù)士，可能會影響死亡和預(yù)后的結(jié)果，但并沒有清楚的定義護(hù)士驅(qū)動的卒中照護(hù)能力。另一項研究則建議增加卒中護(hù)士的知識、加強(qiáng)護(hù)理能力培訓(xùn)以及對執(zhí)行指南的依從性[296]，該研究結(jié)果分析，發(fā)現(xiàn)有證照的護(hù)士對護(hù)理方案和評估知識方面得分更高，這些數(shù)據(jù)凸顯了組織、醫(yī)院和卒中團(tuán)隊，應(yīng)當(dāng)考慮制定卒中能力培訓(xùn)計劃，培養(yǎng)和鼓勵更多護(hù)士申請專業(yè)護(hù)理認(rèn)證。對于動態(tài)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)和生命體征的護(hù)理評估，其風(fēng)險和獲益尚無循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，仍然存在較多探索空間。未來研究需進(jìn)一步確定，患者在什么時間段應(yīng)接受每小時的護(hù)理評估，同時也要考慮動態(tài)評估何時患者不再獲益，且有可能影響患者康復(fù)。
護(hù)理干預(yù)對腦血流動力學(xué)的影響知之甚少。根據(jù)患者的臨床需要，護(hù)理工作涉及面較廣泛，比如體位改變、口腔護(hù)理、神經(jīng)?？坪腿眢w格檢查以及傷口護(hù)理等。未來需要通過進(jìn)一步研究去評估相關(guān)急診科、ICU和卒中病房的集束化護(hù)理對患者預(yù)后的影響。
研究表明，腦出血患者中，普遍存在早期或延遲的神經(jīng)功能惡化情況，但沒有研究去探索護(hù)理干預(yù)是如何預(yù)防神經(jīng)功能惡化的，人們對之知之甚少，而且在護(hù)理工作中，采取何種預(yù)防措施可減少腦出血急性期神經(jīng)功能惡化的發(fā)生也是空白。
嚴(yán)重腦出血患者的護(hù)理工作是一項挑戰(zhàn)性工作。護(hù)理不當(dāng)?shù)臐撛陲L(fēng)險是未來研究的重要課題之一。
5.3.5 血糖管理
概要
血糖的監(jiān)測和管理是所有腦出血患者綜合治療的一部分。一項包含多種卒中類型的隨機(jī)對照研究表明，采取血糖控制、溫度管理和吞咽困難篩查等的集束化治療可以改善患者預(yù)后[256]。出現(xiàn)高血糖癥可能提示更差的預(yù)后[308,309]。然而，嚴(yán)格控制血糖管理可能會增加發(fā)生低血糖事件的風(fēng)險，并導(dǎo)致更差的預(yù)后[299-301]。目前尚沒有基于理想證據(jù)的腦出血患者血糖管理的方法[310]。
支持推薦的文獻(xiàn)
1.血糖監(jiān)測很重要，可以發(fā)現(xiàn)高血糖或低血糖事件并給予及時干預(yù)[256,299]。一項針對管理發(fā)熱、高血糖和吞咽困難的單盲群隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，與不干預(yù)相比，給與干預(yù)措施可以減少患者在90日時的死亡率，但是究竟是哪一項干預(yù)措施發(fā)揮了作用尚無法確定[256]。
2.關(guān)于未經(jīng)治療的低血糖會造成哪些已知的急性臨床風(fēng)險尚沒有相關(guān)試驗研究。本指南綜述文獻(xiàn)確定啟動治療閾值的低血糖血糖范圍是<40–60mg/dL（<2.2–3.3mmol/L）[299-301,309]。NICE-SUGAR試驗（重癥監(jiān)護(hù)評估中維持正常血糖，以及葡萄糖使用原則），隨機(jī)將ICU患者分為強(qiáng)化血糖控制（81-109mg/dL）和常規(guī)血糖控制（<180mg/dL），發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化血糖控制會導(dǎo)致90天的全因死亡率上升[299]。此研究的一個重要的發(fā)現(xiàn)是，與常規(guī)血糖控制相比，強(qiáng)化血糖控制組嚴(yán)重低血糖事件（葡萄糖≤40mg/dL）發(fā)生率顯著增加（6.8%對0.5%），尚不清楚導(dǎo)致這一現(xiàn)象的關(guān)鍵因素是較低的血糖水平、較高的胰島素用量或還是其他因素。在一項針對嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷患者的前瞻性觀察研究中發(fā)現(xiàn)：強(qiáng)化控制血糖（80-110mg/dL）后腦微透析的低血糖水平和腦的能量危機(jī)有關(guān)，這些可能導(dǎo)致住院死亡率增加[300]。無論是低血糖還是高血糖，都可能造成腦出血患者更差的預(yù)后，與常規(guī)的重癥監(jiān)護(hù)的病人相比，腦出血患者啟動低血糖治療的閾值可能在更高水平。鑒于治療低血糖的風(fēng)險非常低，盡管目前證據(jù)質(zhì)量較低，但相關(guān)指南仍然強(qiáng)烈推薦治療低血糖。
3. 尚無臨床試驗評估未經(jīng)治療的高血糖結(jié)局，此類數(shù)據(jù)相當(dāng)有限。高血糖似乎是不良預(yù)后的獨立預(yù)測因素，然而血糖水平、測量時機(jī)和合并或不合并糖尿病之間的關(guān)系仍不清晰[78,302-307]，啟動治療的最佳葡萄糖水平和治療目標(biāo)也不清楚，因為不同研究中，可耐受的血糖水平上限各不相同。根據(jù)推理，治療中度至重度高血糖的風(fēng)險應(yīng)該相對較低，并且被潛在的獲益抵消。然而，NICE-SUGAR試驗顯示在接受常規(guī)重癥監(jiān)護(hù)的患者中，與81~108mg/dL的目標(biāo)水平相比，<180mg/dL的目標(biāo)血糖的死亡率更低，說明在重癥成年病人中，高血糖的干預(yù)目標(biāo)水平不應(yīng)太過嚴(yán)苛[299]，在大多數(shù)研究中，高血糖可以通過皮下注射胰島素或靜脈輸注胰島素的方式進(jìn)行管理。
目前知識空白與未來研究方向
腦出血患者血糖管理的最佳目標(biāo)值和控制血糖的最佳藥物尚未確定。
腦出血患者的血糖、糖尿病和神經(jīng)功能預(yù)后之間的關(guān)系尚不清楚。
關(guān)于腦出血患者餐后血糖反應(yīng)的影響及其對結(jié)局的影響數(shù)據(jù)較少。
概況
體溫異常在急性腦出血患者中很常見，30%以上的住院患者會發(fā)生此類情況。發(fā)熱似乎與疾病嚴(yán)重程度以及不良預(yù)后相關(guān)；然而，能否通過對癥治療改善預(yù)后尚缺少有力的相關(guān)證據(jù)。根據(jù)目前的文獻(xiàn)綜述，這些結(jié)果的解釋還是具有挑戰(zhàn)性和爭議的，相關(guān)問題包括研究差異較大、多為小樣本量研究、很少有隨機(jī)對照試驗、發(fā)熱定義不同以及控制發(fā)熱的治療方法迥異。盡管多數(shù)發(fā)熱的治療方法是經(jīng)驗性的，但也有部分?jǐn)?shù)據(jù)支持特定的治療方法。一項研究發(fā)現(xiàn)，90%的腦出血患者在入院后24小時內(nèi)符合全身炎癥反應(yīng)綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。同時作為該研究評估的部分內(nèi)容，血培養(yǎng)陽性率卻僅為0.1%，無疑增加了醫(yī)療成本。
支持推薦的文獻(xiàn)
1.腦出血患者出現(xiàn)發(fā)熱與較差預(yù)后相關(guān)。對癥處理發(fā)熱似乎是合理的，但通過治療性體溫調(diào)節(jié)改善預(yù)后的證據(jù)不足。一項通過體表降溫裝置將體溫穩(wěn)定在正常溫度的探索性研究發(fā)現(xiàn)，不但患者的預(yù)后沒有改善，反而增加了鎮(zhèn)靜時間、機(jī)械通氣天數(shù)以及ICU住院天數(shù)。由于不同研究對發(fā)熱的定義不同（從37.7℃/99.5℉到38.3℃/100.9℉），本指南中使用“體溫升高”（elevated temperature）這一術(shù)語。此外，不同研究中，對于發(fā)熱的處理方法也不同，有藥物治療，也有基于管路控溫的溫度管理（catheter-based thermal management）。一項有關(guān)卒中病人的多中心RCT（包含缺血性和出血性）研究發(fā)現(xiàn)，在發(fā)熱12小時內(nèi)，隨機(jī)使用撲熱息痛將體溫控制在36℃~39℃，沒有發(fā)現(xiàn)可以改善功能預(yù)后，但是在后期分析中發(fā)現(xiàn)，對于基線體溫37℃到39℃的患者可能獲益。前瞻性數(shù)據(jù)庫研究發(fā)現(xiàn)，對于體溫≥37.5℃的患者藥物控制溫度48小時可以增加3個月時的良好預(yù)后結(jié)局。另外一項隨機(jī)對照試驗，基于設(shè)定目標(biāo)體溫為36.5℃血管內(nèi)導(dǎo)管溫度管理治療，對比使用藥物和體表降溫的常規(guī)階梯式發(fā)熱管理治療，發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)導(dǎo)管溫度管理的患者顯著減少了發(fā)熱造成的疾病負(fù)擔(dān)，但患者死亡率及長期預(yù)后沒有差異。因此，盡管藥物治療發(fā)熱可能改善預(yù)后，但目前的臨床試驗證據(jù)都不支持體溫調(diào)控可以獲益，無論是表面裝置控溫還是基于血管內(nèi)導(dǎo)管溫度管理。
2.單純從生理學(xué)角度看，低溫治療（35℃/95℉~36.5℃/97.7℉）可以減少血腫周圍水腫，理論上是一種合理化治療，但臨床尚未證實其有效性。相關(guān)研究數(shù)據(jù)的臨床解讀可能受限于小規(guī)模探索隊列研究、歷史對照病例以及不具廣泛代表性的樣本（比如只有大量出血的患者）。目前獲得的大部分數(shù)據(jù)主要是些描述性性的方法統(tǒng)計數(shù)據(jù)。有兩項小型的探索性研究發(fā)現(xiàn)低溫治療與提高生存率和更穩(wěn)定的血腫周圍水腫體積有關(guān)，同時應(yīng)當(dāng)指出，低溫治療并不是沒有風(fēng)險，要綜合考慮獲益的不確定性。
目前知識空白與未來研究方向
腦出血患者發(fā)熱的治療以及能否改善預(yù)后是需要未來進(jìn)一步研究的方向。由于直到近期才有研究報道有關(guān)生活質(zhì)量的作用，因此缺少這方面的早期研究數(shù)據(jù)。
目前尚沒有證據(jù)證實維持腦出血患者的正常體溫可以顯著改善預(yù)后，但是這是一個潛在的治療機(jī)會。
自發(fā)性腦出血患者血腫周圍的水腫是需要重點關(guān)注的問題，但是體溫調(diào)節(jié)是否能改善水腫或神經(jīng)功能結(jié)局尚不清楚。
