序
頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，也叫做頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)，英文原文Carotid Endarterectomy，簡稱CEA。此手術(shù)自1950年開始應(yīng)用于患者，至今已有六十余年。此手術(shù)目前國外應(yīng)用極為普遍，而在我國開展較晚。直至今日，也不能說在神經(jīng)科醫(yī)生中達(dá)到普及，更何況廣大患者群體。本文題目為辯立，其意義在于，很多問題如果只停留在理論上，不在臨床中加以驗證，則永遠(yuǎn)是含糊其辭，不知所以。為此，極其需要對每一個具體問題進(jìn)行辯論。沒有實際經(jīng)驗的空談在哪怕只做過一例臨床手術(shù)的醫(yī)生面前都是毫無意義，經(jīng)不起推敲的。但是，每個醫(yī)生都有自己的經(jīng)驗，自己的技巧。如果大家能夠提出來討論，總結(jié)出一個最優(yōu)化的方案，無疑可以極大程度地提高手術(shù)效果，降低手術(shù)風(fēng)險。此即“立”之所在。
應(yīng)很多醫(yī)生的要求，在此將CEA的相關(guān)問題提出了討論。這是我個人的經(jīng)驗，難免有不足之處。歡迎大家提出異議，僅作拋磚引玉之文耳。
第一章 手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)時機
第一節(jié) 狹窄程度
此病的手術(shù)適應(yīng)癥早有結(jié)論，大家可以參考美國神經(jīng)外科手冊，在此不再贅述。為求簡明，特此提出三個數(shù)值：50,70，100。個人認(rèn)為，狹窄程度在50%以上可以手術(shù)，70%以上必須手術(shù)，100%不能手術(shù)。
雖然不同的大宗病例隨機對照研究結(jié)論不同，但是我們在臨床上采取的原則需要有自己的觀點，且易于被患者接受。對于某些癥狀明顯，積極治療的患者，50%的狹窄程度已經(jīng)完全可以進(jìn)行手術(shù)。同時，即便癥狀不明顯，如果狹窄程度超過70%，則必須盡快手術(shù)，否則近期出現(xiàn)梗塞的幾率很大。臨床上可以見到有些患者，頸動脈狹窄程度已經(jīng)為99%，即將閉塞。對此患者應(yīng)積極建議手術(shù)。請看下面這例患者。
病例1：患者，男性，59歲。主因“頭暈1個月”就診。1月前起床時無明顯誘因跌落床下，此后在運動或勞累時反復(fù)出現(xiàn)頭暈，每次持續(xù)幾秒鐘，可以自行緩解，無其他不適。查體未見特殊異常。頭部CT及MR未見異常。CTA可見雙側(cè)頸動脈狹窄，左側(cè)狹窄程度50%，右側(cè)狹窄程度90%。
上圖可見右側(cè)ICA重度狹窄，狹窄程度約90%。左側(cè)ICA中度狹窄，狹窄程度約50%。下圖為右側(cè)ICA單獨顯像，可見頸動脈分叉部位于C4水平，狹窄部位位于C3水平，與下頜角平齊。
此例患者具有手術(shù)絕對指征：1.雙側(cè)頸動脈狹窄診斷明確，右側(cè)狹窄程度>70%。2.近期反復(fù)TIA發(fā)作，提示缺血性腦卒中高風(fēng)險。
對于雙側(cè)頸動脈狹窄，先做哪一側(cè)也是一個需要探討的問題。留待后面章節(jié)專門討論。對本例患者先處理右側(cè)，即狹窄嚴(yán)重的一側(cè)。
在標(biāo)記手術(shù)切口時，可以把骨性標(biāo)志描記下來，作為參考坐標(biāo)。常用的3個骨性標(biāo)志：乳突、胸骨上窩和下頜角。乳突與胸骨上窩的連線即是胸鎖乳突肌的前緣，下頜角可以對應(yīng)頸動脈分叉部的水平位置。標(biāo)記手術(shù)切口時，應(yīng)用手指觸及胸鎖乳突肌前緣，予以直線標(biāo)記。在對應(yīng)的頸動脈分叉部可以劃線標(biāo)記，以此為中心，上下各延長約4-5cm。此即切口位置。
對于剛剛開始做CEA的神經(jīng)外科醫(yī)生而言，切口可以向上下兩側(cè)適度延長，以便顯露。充分的顯露可以使手術(shù)簡單化。但是，切口上端不宜越過乳突尖，因為即使繼續(xù)向上延長，由于下方骨性結(jié)構(gòu)、腺體和軟組織遮擋，對于增加顯露頸動脈手術(shù)區(qū)域也無太多意義。同時，切口下段一般不宜超過環(huán)狀軟骨，因為繼續(xù)向下可能會增加喉部結(jié)構(gòu)及肺尖損傷的風(fēng)險。
上圖為術(shù)中所見情況?？梢姲邏K部位膨隆，位于CCA末端至ICA起始部的連接部。這與CTA顯示之狹窄部位完全位于ICA起始部上端不同。我們在臨床很多病例中可以見到此情況，大部分CTA/DSA顯示的單純ICA起始部狹窄實際上并非僅僅局限在ICA，而是由CCA末端延伸至ICA起始部。
另外需要注意的是舌下神經(jīng)和迷走神經(jīng)干。這兩個結(jié)構(gòu)可以說是對于初做CEA的神經(jīng)外科醫(yī)生必須要看到的結(jié)構(gòu)之一，因其作為解剖學(xué)標(biāo)志，可以避免一些嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。此后有單獨章節(jié)進(jìn)行討論。
上圖為血管縫合后的照片。此時我們采用的是5-0血管縫合線連續(xù)縫合。后期的病例我們均采用7-0血管縫合線連續(xù)縫合。
另外一個重要問題是，當(dāng)狹窄程度達(dá)到100%，即ICA已經(jīng)完全閉塞后，是否可以手術(shù)。
近期有報道對于ICA閉塞患者施行CEA效果良好。但是，我認(rèn)為應(yīng)該嚴(yán)格遵循大宗病例總結(jié)出的原則，對于ICA閉塞患者不要進(jìn)行CEA，除非有特殊情況。換言之，對于初做CEA的神經(jīng)外科醫(yī)生，不要違反大原則，對ICA已經(jīng)閉塞的患者施行CEA。即便對于CEA手術(shù)經(jīng)驗豐富的醫(yī)生，也一定要進(jìn)行患者個體化分析，在綜合分析后如果認(rèn)為確有必要，可以在保證安全的條件下施行手術(shù)。
對ICA閉塞患者施行CEA可能出現(xiàn)的風(fēng)險：1）因術(shù)前ICA閉塞，無法判斷斑塊位置和長度，導(dǎo)致術(shù)中不能徹底切除狹窄和閉塞部位斑塊，術(shù)后仍然閉塞或狹窄。2）因患者ICA長期閉塞，導(dǎo)致顱內(nèi)血管床萎縮變性，CEA成功，ICA再通后血流過大，顱內(nèi)血管無法耐受而出現(xiàn)腦水腫和腦出血，病情迅速惡化。
錢海主任介紹
錢海，醫(yī)學(xué)博士（后），首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院神外三病區(qū)副主任，副主任醫(yī)師。
學(xué)習(xí)及工作經(jīng)歷：
1994-1999年：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部臨床醫(yī)學(xué)系，獲醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位。
1999-2002年：北京大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)外科工作，擔(dān)任住院醫(yī)師。
2002-2005年：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部研究生院，獲外科學(xué)博士學(xué)位。
2005-今：首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院神經(jīng)外科工作，擔(dān)任主治醫(yī)師，副主任醫(yī)師。
2007-2009年：美國北德克薩斯大學(xué)醫(yī)學(xué)中心藥理與神經(jīng)科學(xué)系——博士后。
在石祥恩教授的帶領(lǐng)下，專注于顱咽管瘤及其他顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)動脈瘤、頸動脈狹窄、煙霧病、痙攣性斜頸等疾病的臨床治療及科研，具有豐富的臨床經(jīng)驗，發(fā)表相關(guān)學(xué)術(shù)論文并參與編寫神經(jīng)外科專著多部?，F(xiàn)擔(dān)任中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師分會醫(yī)學(xué)英語教育與培訓(xùn)專家委員會委員。
