導 語
門冬胰島素30注射液的治療病例分析及點評。
一、病例資料
患者劉某，68歲，男，退休。因“發(fā)現(xiàn)血糖升高12年余，伴乏力7天”入住我科?；颊?2年前于單位體檢，發(fā)現(xiàn)空腹血糖升高，時測血糖為“7.5mmol/L”，伴有口干、口渴，無明顯乏力，患者未給予重視，未給予特殊治療。3年前，患者因“血糖控制不佳”于當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“2型糖尿病”，給予“鹽酸二甲雙胍片 500mg bid po”，“精蛋白生物合成人胰島素注射液(預混30R) 具體劑量不詳”控糖治療?；颊呶匆?guī)律監(jiān)測血糖，血糖控制情況不詳。7天前患者無明顯誘因出現(xiàn)乏力，于家中自測隨機血糖“13.5mmol/L”，遂于我院就診。入院癥見：乏力，口干口渴，視物模糊，偶有雙足麻木刺痛，無惡心嘔吐，無腹痛，納眠可，小便有泡沫，大便質(zhì)干。近半年體重下降約4kg。既往患者高血壓病（3級 極高危）病史10余年，最高血壓“182/98mmHg”現(xiàn)口服“苯磺酸氨氯地平片 5mg qd po”控制血壓?；颊?0余年吸煙史，10支/天，無嗜酒史。否認家族遺傳病史。
體格檢查：呼吸：18次/分，脈搏：65次/分，體溫：36.6°C，血壓：153/92mmHg，身高1.78m，體重：83kg，BMI:26kg/m2?；颊呱裰厩澹饺氩》?，雙肺呼吸音清；心律65次/分，未聞及雜音。腹部平坦柔軟，無壓痛、反跳痛。雙下肢皮溫降低，雙下肢輕度凹陷性水腫。生理反射存在，病理反射未引出。
實驗室檢查：尿常規(guī)：尿糖（++）、尿蛋白（+）、尿酮體（+）、潛血（+）；門診生化：甘油三酯：2.3mmol/L，總膽固醇：6.6mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇：3.9mmol/L，腎小球濾過率：76.65ml/min，葡萄糖：9.6mmol/L；糖化血紅蛋白：9.5%；尿總蛋白、尿白蛋白/尿肌酐：尿蛋白1.99g/L，尿微量白蛋白：1342.9mg/L，尿白蛋白/尿肌酐比值：8.68g/gcr；血常規(guī)、大便常規(guī)未見明顯異常。
輔助檢查：震動感覺閾值：提示存在糖尿病周圍神經(jīng)病變。雙下肢動靜脈彩超：雙下肢動脈粥樣硬化并斑塊形成，雙下肢深、淺靜脈通暢，雙股總靜脈瓣膜功能不全。心臟彩超：左房增大，二尖瓣關閉不全（中度），三尖瓣關閉不全（中度）。肺部CT提示肺結(jié)節(jié)。腹部彩超：中度脂肪肝，膽囊結(jié)石，腎囊腫。頸動脈彩超：雙頸總動脈內(nèi)-中膜增厚并粥樣斑塊形成。
診斷：1.2型糖尿病 糖尿病周圍神經(jīng)病變 糖尿病周圍血管病變 2.糖尿病腎病 3.高血壓病（3級 極高危） 4.糖尿病視網(wǎng)膜病變 5.血脂異常。
二、診療經(jīng)過
患者入院后積極完善相關檢查，給予糖尿病飲食宣教，胰島素（諾和銳）皮下泵強化控糖，纈沙坦膠囊80mg qd po控制血壓，瑞舒伐他汀鈣片10mg qd po調(diào)脂穩(wěn)斑，甲鈷胺片 0.5mg tid po營養(yǎng)周圍神經(jīng)，羥苯磺酸鈣膠囊 0.5g tid po改善微循環(huán)，百令膠囊 2g tid po改善尿蛋白。住院期間血糖監(jiān)測表(如表1)?；颊叱鲈呵俺返粢葝u素皮下泵，改為門冬胰島素30注射液 早14U晚14U聯(lián)合鹽酸二甲雙胍片1000mg bid po控制血糖，降壓調(diào)脂改善循環(huán)的藥物繼續(xù)服用。
表1：住院期間血糖（mmol/L）
三、案例點評
患者為老年男性，2型糖尿病病史12余年，初次發(fā)現(xiàn)時未予診治，平素生活習慣不良。3年前患者就診后開始口服二甲雙胍聯(lián)合胰島素（預混30R）注射治療，但未能長期規(guī)律胰島素治療，依從性較差，平素未規(guī)律監(jiān)測血糖，血糖控制情況不詳。該患者缺乏相關的健康教育，自我管理能力差，糖尿病病史已有10余年但接受正規(guī)治療的時間僅有3年，入院時空腹葡萄糖：9.6mmol/L，糖化血紅蛋白：9.5%，血糖控制較差，并且患者入院時已出現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病周圍血管病變、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變等諸多血管并發(fā)癥，血壓、血脂控制不良。
結(jié)合患者的年齡、病情、并發(fā)癥以及綜合情況考慮，在治療時應采取穩(wěn)妥、安全的治療方案。入院后改用胰島素泵持續(xù)輸注，以穩(wěn)定血糖；住院期間采用綜合治療方案，予以降壓、調(diào)脂、營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)等對癥治療；出院前改為二甲雙胍聯(lián)合諾和銳30治療，既能提供基礎及餐時胰島素，又能減少用量和注射次數(shù)，低血糖風險較低，使用方法更加靈活，有利于患者長期堅持治療。
本案例是常見的老年糖尿病患者的案例，病程長，慢性合并癥、并發(fā)癥多，前期治療不規(guī)范，且缺乏健康教育和自我管理，血糖控制不佳。該案例的經(jīng)驗在于：
1、二甲雙胍聯(lián)合預混30R控糖效果欠佳，后將胰島素升級為諾和銳30進行治療。諾和銳30是一種由速效和中效胰島素類似物組成的雙時相胰島素，較之于預混30R胰島素起效更快，能快速恢復胰島素第一時相，達峰迅速，胰島素峰值更高，能更大程度上模擬生理性胰島素分泌曲線，有效控制餐前血糖的同時又能更好地降低餐后血糖，并且減少低血糖事件的發(fā)生[1]。
2、諾和銳30 使用方法更加靈活，可在早晚餐前或餐后即刻注射，并且諾和銳30注射液比預混人胰島素注射液治療劑量更低[2]，增加了患者的依從性。
3、加強了患者的健康教育和院外管理，調(diào)整生活方式，有利于實現(xiàn)血糖的長期控制。
4、該患者彩超結(jié)果顯示雙下肢動脈粥樣硬化并斑塊形成，根據(jù)2020版中國二型糖尿病防治指南[3]，糖尿病性下肢動脈粥樣硬化性病變（LEAD）致殘率、死亡率較高，對于LEAD伴有癥狀的患者，建議在一級預防的基礎上應用75-100mg/d劑量的阿司匹林抗血小板治療。
5、患者為老年男性，患有高血壓病（3級 極高危），并發(fā)糖尿病腎病，可考慮聯(lián)用有腎臟獲益的SGLT-2i如卡格列凈，降低腎臟主要終點事件，改善腎臟結(jié)局，并且患者BMI指數(shù)屬超重范疇，聯(lián)用SGLT-2i也有利于后期進一步減少胰島素用量，改善預后。
糖尿病是一種長期的慢性疾病，其治療目的在于實現(xiàn)長久的血糖控制和穩(wěn)定，延緩并發(fā)癥的進程，改善預后，因此臨床上有關糖尿病的治療更多的在于綜合管理，一方面綜合評估患者各方面的情況，根據(jù)血糖、血脂、胰島功能以及心理、依從性等制定個性化的治療方案和目標，另一方面也要強調(diào)糖尿病自我管理教育和支持的重要性，讓患者更好的配合治療，才能實現(xiàn)長期穩(wěn)定的血糖控制。
病例作者：陰永輝 山東省中醫(yī)院
點評專家：趙泉霖 山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院
