神經(jīng)外科手術(shù)體位擺放：
神經(jīng)外科手術(shù)的成功除了醫(yī)生操作技術(shù)、解剖知識(shí)。還有一個(gè)非常重要的要素就是體位擺放。好的體位利于暴露和操作，避免并發(fā)癥發(fā)生。閑暇總結(jié)一二，若有不足或錯(cuò)誤望同行指正。
一、體位擺放總的原則：
1、擺體位時(shí)必須考慮的問(wèn)題：
最大限度地利用腦重力下垂增加入路的顯露從而減少對(duì)腦組織的牽拉；
充分考慮到體位對(duì)顱內(nèi)壓，腦血流和呼吸的影響；
避免過(guò)渡扭轉(zhuǎn)頸部以防靜脈回流和通氣障礙,同時(shí)避免頸部關(guān)節(jié)及神經(jīng)損傷；
要照顧到術(shù)者操作的舒適性，以及病人體位的舒適性。
手術(shù)部位位于最高點(diǎn)、最易顯露。
頭部略高于心臟水平
2、神經(jīng)外科手術(shù)擺放體位的原則：
神經(jīng)外科手術(shù)開(kāi)始前體位變換需包括三部分內(nèi)容：
頭部的位置。
頸部的旋轉(zhuǎn)及屈曲（伸展）。
軀干位置的確認(rèn)。
軀干擺放應(yīng)先于頭部。
通過(guò)頭及頸部的屈伸旋轉(zhuǎn)和手術(shù)床的側(cè)斜來(lái)變換和最終確定頭位。
3、體位歸納：
①神經(jīng)外科手術(shù)常用體位包括：
仰臥位（supine position）、
側(cè)臥位（lateral decubitus positioning）、
俯臥位（prone positioning）、
協(xié)和式飛機(jī)體位（concorde position）、
側(cè)俯臥位（lateral oblique position）或公園長(zhǎng)椅位（park bench position）、
坐位（sitting position）、
半坐位（semi-sitting position）.
②在將近90%的手術(shù)中，我只使用兩種手術(shù)體位。
當(dāng)病變位于鼻根到頂結(jié)節(jié)之間時(shí)，我使用仰臥位。
當(dāng)病變位于頂結(jié)節(jié)到枕頸交界時(shí)，我使用側(cè)臥位或者側(cè)俯臥位。
③另外10%的病例應(yīng)用坐位或者俯臥位。
④坐位主要用于病態(tài)肥胖患者松果體區(qū)腫瘤手術(shù)，它比側(cè)臥位更好擺放。
4、神經(jīng)外科手術(shù)前體位的相關(guān)概念：
（1）、軀干位置的確認(rèn)：
不管軀干處哪種體位，手術(shù)床背板均需抬高10°-30°以保持頭部高于心臟。某些手術(shù)入路要求患者俯臥位或側(cè)臥位，此時(shí)頸部往往呈前屈狀態(tài)從而降低頭部的高度，因此在這種情況下應(yīng)適當(dāng)增加軀干抬高的角度。（注：軀干抬高回增加空氣栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。）
適度抬高下肢以促進(jìn)下肢靜脈回流。為預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生，可以使用彈力繃帶纏繞狀間歇性壓迫。
注意預(yù)防壓瘡，注意預(yù)防臂叢神經(jīng)的牽拉和壓迫性損傷。
（2）、頸部的旋轉(zhuǎn)及屈曲（伸展）及頭部位置的擺放與固定：
根據(jù)手術(shù)入路需要適當(dāng)旋轉(zhuǎn)頭頸部以及頸部的屈曲或伸展：過(guò)度屈曲或旋轉(zhuǎn)頭頸部可導(dǎo)致頸靜脈回流障礙加重顱內(nèi)壓增高。
一般而言，為了一定程度上降低術(shù)中靜脈壓和顱內(nèi)壓，患者頭部的位置應(yīng)高于心臟，但是當(dāng)患者上半身的高度超過(guò)30°時(shí)，會(huì)增加空氣栓塞的危險(xiǎn)，術(shù)者應(yīng)予以注意。
固定頭部位置時(shí)應(yīng)使術(shù)者的視線(xiàn)（顯微鏡的視軸）垂直于病變部位。
頭部的位置有三種：①下頦部抬高（chin up）或頭頂部降低（vertex down）；②正常（neutral）；③下頦部降低（chin down）或頭頂部抬高（vertex up）。
正確使用頭部固定架妥善固定頭部。頭部固定架常用有兩種：①M(fèi)ayfield頭架；②杉田頭架。
仰臥位時(shí)病變?cè)娇拷芯€(xiàn)（如前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤和鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤等），頭部旋轉(zhuǎn)越少（旋轉(zhuǎn)30°）。
仰臥位時(shí)病變?cè)竭h(yuǎn)離中線(xiàn)（如大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤和蝶骨嵴外腦膜瘤等），頭部旋轉(zhuǎn)越多（旋轉(zhuǎn)45°）。這種方法可以盡量減少顳葉遮擋手術(shù)通道的風(fēng)險(xiǎn)。
仰臥位時(shí)過(guò)度的頭部伸展會(huì)使到達(dá)前顱底病變的通道復(fù)雜化。
側(cè)臥位時(shí)患者的頸部應(yīng)屈曲，屈頸時(shí)應(yīng)防止氣管內(nèi)套管打折，應(yīng)使病人的下頜和胸部保持至少兩橫指的距離（甲頦間距：喉結(jié)上緣至頦之間的距離）。
患有嚴(yán)重頸椎退行性改變或者病態(tài)肥胖者，如術(shù)中必須扭轉(zhuǎn)頸部，最好應(yīng)用公園長(zhǎng)椅臥位。頂結(jié)節(jié)周?chē)∽兪中g(shù)也常使用公園長(zhǎng)凳椅子臥位。
二、開(kāi)顱手術(shù)軀干位置擺放注意點(diǎn)：
1、仰臥位supine position：仰臥位應(yīng)遵循維護(hù)人體軸線(xiàn)及正常生理彎曲，雙手臂自然貼于身體兩側(cè)。
肩部：全麻下雙肩松弛處于外展?fàn)顟B(tài)，長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)患者可因牽拉引起肩部酸痛，故需肩下墊適合高度的硅膠墊以維持雙肩功能位。
手臂：手心朝向身體兩側(cè)，肘部自然略彎置于身旁，并使用中單約束，注意中單平展，避免皺褶。若手臂需外展，外展不能超過(guò)90度。
不論任何體位，手臂的擺放應(yīng)注意三條神經(jīng)的保護(hù)：
①臂叢神經(jīng)：肩外展應(yīng)＜90°；
②橈神經(jīng)：避免上臂外側(cè)的壓迫；
③尺神經(jīng)：避免肘關(guān)節(jié)及前臂尺側(cè)的壓迫。
下肢與足部：膝、踝關(guān)節(jié)下方墊海綿。因膝/踝關(guān)節(jié)組織薄，如兩腿相互接觸使用單極時(shí)易被小電流灼傷，故擺體位時(shí)應(yīng)雙腿分開(kāi)，避免關(guān)節(jié)相互接觸。
2、側(cè)臥位Lateral Decubitus position：側(cè)臥位應(yīng)根據(jù)人體的四個(gè)生理彎曲及身體軸線(xiàn)，避免過(guò)度拉伸及屈曲，同時(shí)盡可能減輕壓力集中的壓迫點(diǎn)的壓力，將局部壓力盡可能地分散到身體各處。與仰臥位相比側(cè)臥位承重面積小，壓瘡危險(xiǎn)性較高，特別是大轉(zhuǎn)子部承受的壓力最大，最易壓傷。
肩部及手臂：肩部安置不當(dāng)，往往會(huì)使患者肩部處于內(nèi)收位，導(dǎo)致腋窩及胸廓受壓，從而引起呼吸循環(huán)不暢、臂叢和腋動(dòng)脈受壓。由于受力點(diǎn)局限在肩峰處，易使肩峰受到損傷。應(yīng)盡量將患者肩部外展，手臂自然彎曲。
胸腰段：身體固定可采取側(cè)臥位固定擋板或體位墊。
下肢：側(cè)臥位時(shí)，下肢有兩種安置方式（屈腿式和走步式）。
安置下肢時(shí)，兩腿間放置體位墊或者軟枕，注意應(yīng)放置至大腿根部，以充分將兩腿分開(kāi)。
膝部應(yīng)注意避免壓迫腓骨小頭，以免損傷腓神經(jīng)。
足部應(yīng)注意兩腳分開(kāi)不要相互接觸，在體位墊支撐下，上側(cè)足部應(yīng)完全懸空，避免腳尖或足跟局部受壓；下側(cè)足部自然平放，對(duì)于手術(shù)床面較硬或者老年瘦弱的患者，應(yīng)于踝關(guān)節(jié)上方墊保護(hù)墊，以減輕外踝突出部及足跟壓力。
3、俯臥位Prone position：
俯臥位時(shí)，人體的受力點(diǎn)主要集中在前額、顴骨、肋骨邊緣突出部、髂前上棘、膝關(guān)節(jié)和足尖，擺放時(shí)應(yīng)注意分散各處壓力，以免局部壓瘡。擺放仰臥位時(shí)，患者先在仰臥位狀態(tài)下完成全身麻醉，然后由醫(yī)護(hù)人員共同配合，將患者沿身體軸線(xiàn)翻身完成俯臥位。
頭部：全麻下因重力作用舌頭會(huì)沿氣管插管與牙床的間隙向外伸出，牙齒咬合回?fù)p傷舌頭，故應(yīng)在口腔內(nèi)給予紗布?jí)|保護(hù)，防止舌外伸。
胸腹部：使用體位墊，避免對(duì)腹部臟器壓迫。
上肢：①俯臥位手臂置于頭部上方時(shí)，擺放原則應(yīng)為遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)低于近端關(guān)節(jié)，即腕關(guān)節(jié)低于肘關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)低于肩關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)呈90°。避免體位架邊角壓迫上臂靠近腋窩的位置，以免壓迫臂叢神經(jīng)及腋動(dòng)脈。②手臂置于身體兩側(cè)時(shí)，注意掌心向內(nèi)，用護(hù)手板及軟墊保護(hù)。
下肢：軟枕墊于腿下，保持功能位。盡量懸空膝部或于膝下給予軟枕保護(hù)，兩腳略分開(kāi)，足尖自然下垂。腿部約束應(yīng)注意約束帶不要壓迫腘窩部位。
4、側(cè)俯臥位Lateral oblique position/公園長(zhǎng)椅位Park benchposition：
（1）公園長(zhǎng)椅位，Park bench position該詞來(lái)自英國(guó)，其愿意為：在英國(guó)有很多無(wú)家可歸的流浪醉漢，喝醉酒后經(jīng)常在公園的長(zhǎng)椅上過(guò)夜，這些人被稱(chēng)為Park bench drunken man。公園長(zhǎng)椅體位就借用了這一名稱(chēng)。
（2）公園長(zhǎng)椅位的擺放：
下方手臂在腋下墊高，或者使病人下方的手臂伸到手術(shù)床外，置于手術(shù)床托板上，并固定。
上方手臂使用枕頭或者治療巾卷墊起（避免使用Mayo標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)樗拗屏耸中g(shù)中手術(shù)床的傾斜能力）。
使用膠帶將上面的肩膀輕輕向下拉。
病人的背部盡量向手術(shù)床的邊緣靠近，使病人靠近術(shù)者。
抬高上半身10°-15°。將病人面部轉(zhuǎn)向下方。
雙腿間墊枕頭。
在保護(hù)墊上使用膠帶固定好病人，這樣手術(shù)床在術(shù)中可旋轉(zhuǎn)。
三、頭頸部的屈伸和旋轉(zhuǎn)以及頭部的妥善固定：
1、常見(jiàn)開(kāi)顱部位頭位的選擇：
（1）額葉腫瘤：
額葉腫瘤依據(jù)病變距中線(xiàn)的距離基本上可分為2個(gè)不同的位置。對(duì)于距中線(xiàn)4cm內(nèi)的病變，患者的頭位可在Mayfield頭架固定后垂直或向?qū)?cè)輕度偏斜擺放。這個(gè)頭位同樣可應(yīng)用于Rolandic皮層（即中央?yún)^(qū)）前的扣帶回前部的深處腫瘤。手術(shù)切口自顴弓至前發(fā)際，如果腫瘤非常靠前，則切口可向前額輕度延長(zhǎng)。如果必要的話(huà)，切口術(shù)后采用皮內(nèi)縫合或創(chuàng)可貼(3M, St. Paul, MN)粘合，包括前額部(下圖)。
對(duì)于距中線(xiàn)4cm之外的腫瘤，患者頭部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)約60°，同側(cè)肩下墊圓枕（下圖）。當(dāng)這是在優(yōu)勢(shì)半球端操作時(shí)，切口基本上是相同的，頭皮切口周?chē)?rùn)是從顴弓到耳朵上方再到前額部的弧形切口。對(duì)于在Rolandic皮層（即中央?yún)^(qū)）1-2cm內(nèi)的腫瘤，有必要暴露運(yùn)動(dòng)束以誘導(dǎo)刺激定位，如果因?yàn)橄惹伴_(kāi)顱而未能得到充分暴露，可以用硬膜下電極片刺激運(yùn)動(dòng)皮層而獲得暴露。
（2）顳葉腫瘤：
對(duì)于前半顳葉內(nèi)的腫瘤，病變側(cè)頭需向病變對(duì)側(cè)旋轉(zhuǎn)近90度，整個(gè)頭部保持與地面平行。當(dāng)病變延伸很深，鄰近中線(xiàn)附近的大腦腳及鉤回之上，此時(shí)頭部應(yīng)向地板彎曲10度。切口從顴弓延伸，沿耳廓上方，超越前發(fā)際線(xiàn)。如果腫瘤位于優(yōu)勢(shì)半球，先行頭皮阻滯麻醉，再以圓周形式平行延伸切口。
當(dāng)腫瘤位于顳葉的后半部，頭部定位仍然同前，但切口從顴弓上方開(kāi)始，向后延伸，以馬蹄形形式結(jié)束于耳廓后方。同時(shí)，如果腫瘤位于優(yōu)勢(shì)半球側(cè)，切口范圍需用藥物行局部浸潤(rùn)麻醉。
（3）島葉腫瘤：島葉腫瘤對(duì)于外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)是一個(gè)特殊的挑戰(zhàn)，正因如此，體位的擺放必須適于獲得理想的視野暴露和手術(shù)切除，取決于病變?cè)谕鈧?cè)裂上還是外側(cè)裂下。
對(duì)于大部分病變?cè)谕鈧?cè)裂上的島葉腫瘤，患者的頭位擺放至少應(yīng)該向腫瘤對(duì)側(cè)傾斜60°，向上與地面呈15°。這樣切除時(shí)就可以平行于島葉血管進(jìn)行，島葉血管傾向顳葉側(cè)。
對(duì)于大部分病變?cè)谕鈧?cè)裂下的島葉腫瘤，患者頭位擺放必須向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)幾乎90°，翻轉(zhuǎn)向下與地面成15°。一旦切除或牽拉顳中回的上部后就可以直視島葉的下部。頭低位時(shí)同時(shí)也為鉤束的下部提供了視野暴露。如果病變向后延伸很遠(yuǎn)，至少到達(dá)內(nèi)囊后肢的末端，頭部沒(méi)有必要旋轉(zhuǎn)90°，但仍需保留與直立體位時(shí)呈60°以適于暴露病變的后部。如果島葉靠近優(yōu)勢(shì)半球，先行頭皮阻滯麻醉，再以圓周形式平行延伸切口。經(jīng)典的是從顴弓延伸于耳廓上方，向前直達(dá)前發(fā)際線(xiàn)。
（4）頂葉及枕葉腫瘤：
位于頂葉側(cè)下方的腫瘤可以通過(guò)馬蹄形的切口暴露，本質(zhì)上是騎跨耳朵頂部并以此作為基底的一個(gè)切口。這種方法也被用于暴露側(cè)腦室房部及其上的區(qū)域。
如果腫瘤位于頂葉正中或其上半，或者基底位于扣帶回的后部，患者需仰臥位，頭部前曲45°，做沿中線(xiàn)數(shù)厘米，在運(yùn)動(dòng)區(qū)皮質(zhì)前的切口，向后延伸越過(guò)耳上方，然后向前返折。骨瓣通常覆蓋Rolandic皮層。然而，如果運(yùn)動(dòng)皮層需要被刺激，而骨瓣不在病變位置，則可插入一個(gè)硬膜下電極片尋找運(yùn)動(dòng)皮層。如果運(yùn)動(dòng)皮層被刺激，腫瘤將會(huì)接近頂葉；這種方法對(duì)于完全進(jìn)入扣帶回和扣帶池病變是很必要的。
當(dāng)原始的腫瘤位于枕葉，最好患者擺放側(cè)俯臥位，頭部旋轉(zhuǎn)使鼻尖近似對(duì)準(zhǔn)地面，這種體位枕葉處于無(wú)負(fù)荷狀態(tài)，對(duì)腫瘤腹側(cè)沒(méi)有任何壓力，手臂懸吊于桌面，胸部下方墊圓枕以避免臂叢神經(jīng)受壓，以病變?yōu)橹行淖鲴R蹄形切口，沿中線(xiàn)向上延伸，然后向側(cè)方止于耳后方。
2、頭部的妥善固定：
絕大多數(shù)醫(yī)院的神經(jīng)外科使用Mayfield頭部固定裝置（簡(jiǎn)稱(chēng)Mayfield頭架）或杉田多功能頭架（簡(jiǎn)稱(chēng)杉田頭架）進(jìn)行顱骨固定。
（1）MAYFIELD頭架安裝方法：
Mayfield頭架的設(shè)計(jì)理念是將顱骨固定釘（skullpin）安全地刺入顱骨，從而將患者頭部固定在最為穩(wěn)定的位置。
頭部位置擺放完畢后，再根據(jù)手術(shù)操作中具體術(shù)野的需要，在頭架上裝配各種附屬裝置（attachment），根據(jù)不同術(shù)式配備有各種手術(shù)操作的附屬裝備（Baddy Halo氏自動(dòng)拉鉤系統(tǒng)等）。
固定顱骨時(shí)，單獨(dú)的顱骨固定釘分別與另外2個(gè)顱骨固定釘所連線(xiàn)段的距離長(zhǎng)度必須完全相等（等腰三角形）。
具體的安裝方法及MAYFIELD頭架的結(jié)構(gòu)及安裝方法微信里有非常詳細(xì)的教程，
我找了公眾號(hào)“neurosurgery”的一篇文章就非常好。
（2）使用Mayfield頭架的常見(jiàn)幾種頭位：
（3）杉田頭架的原理：
杉田頭架的設(shè)計(jì)理念是將手術(shù)野放置在頭架的中心。因此需要將術(shù)野于頭架相互對(duì)合，在固定顱骨操作時(shí)較Mayfield頭架的操作略微繁瑣，要求有一定的操作經(jīng)驗(yàn)。
（4）杉田頭架的使用注意點(diǎn)介紹：
原則上顱骨固定釘刺入的位置應(yīng)避開(kāi)額竇和靜脈竇。盡量避免在前額部刺入顱骨固定釘。
如果顱骨固定釘刺入的位置越過(guò)顱骨赤道平面而位于較淺的位置時(shí)，有滑脫的危險(xiǎn)，因此應(yīng)根據(jù)顱骨的形狀進(jìn)行固定。
杉田頭架的特征之一是固定顱骨后，頭架框尚具有可旋轉(zhuǎn)的功能。
固定顱骨是，頭架框作為頭架的支持臺(tái)。杉田頭架配有自帶的腦壓板固定器，為了書(shū)中有效地使用腦壓板固定器配合手術(shù)操作，必須將術(shù)野中心與頭架框的中央部位相互對(duì)合，才能實(shí)現(xiàn)理想的使用狀態(tài)。
