作者：劉慶 鹽城市大豐人民醫(yī)院超聲科
指導(dǎo)老師：陸文明 湖州市第一人民醫(yī)院
編輯：飛雪 來源：超聲俱樂部胃腸微信群
臨床資料
患者男，12歲，50小時(shí)前突發(fā)下腹部疼痛，呈持續(xù)性，無胸悶、發(fā)熱，有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。無腹瀉、無尿頻、尿急、尿痛，疼痛時(shí)輕時(shí)重。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行抗炎、解痙治療，疼痛有所好轉(zhuǎn)。今晨患者疼痛再發(fā)，伴有發(fā)熱，來我院就診，考慮有腹膜炎體征，遂收治入院。下腹部壓痛（+），伴反跳痛，輕度肌抵抗，腸鳴音1-2次/分，無明顯氣過水聲，移動性濁音弱陽性。
CT提示：1.盆腔積液；2.部分腸管積氣。
血常規(guī)：WBC 15.95；中性粒細(xì)胞百分比91.41%。
超聲所見
下腹部正中見范圍約40×32mm混合回聲區(qū)，境界尚清，內(nèi)呈“同心圓”樣改變，中心可見團(tuán)塊狀高回聲，CDFI顯示周邊可見弧形血流信號。右側(cè)腹、左側(cè)腹均可見游離液性暗區(qū)，較大深度約30mm。
超聲提示：
1.下腹部混合回聲區(qū)，請結(jié)合臨床；2.下腹腔積液。
（口頭提示臨床醫(yī)生，超聲圖像上看比較像腸套疊，但無法解釋腹腔積液，為慎重起見，報(bào)告中未提示。）
圖1 低頻超聲觀察全貌
圖2 彩色多普勒顯示血供情況
圖3 高頻超聲觀察內(nèi)部回聲
圖4 高頻超聲顯示血供情況
手術(shù)記錄
取臍右側(cè)經(jīng)腹直肌切口，逐層切開腹壁打開腹腔，見腹腔內(nèi)有約500ml淡黃色膿性滲透液（以盆腔為主），闌尾充血水腫增粗，距回盲部約30cm處的小腸發(fā)現(xiàn)一腫塊，腫塊大小約5cm×4cm，腫塊為小腸憩室發(fā)炎并與憩室的系膜、鄰近腸壁、腸系膜融合形成的一暗紅色腫塊，因腫塊與回腸壁融合在一起，無法單純行憩室切除術(shù)，只能行小腸部分切除術(shù)。
圖5 術(shù)中顯示病變部分形成一暗紅色腫塊
術(shù)后診斷：憩室炎并穿孔、腹膜炎、闌尾炎
病理診斷：美克爾憩室伴化膿性炎及胰腺組織異位
圖A 異位胰腺組織 圖B 水腫的系膜組織 圖C.D 美克爾憩室
憩室是指消化道管壁局部囊樣的膨出，分真性(全層膨出)和假性(僅有粘膜和粘膜下層膨出)兩種。美克爾憩室是真性憩室，具有完整的腸壁結(jié)構(gòu)，但憩室常有顯示增厚的粘膜，或異位的胃黏膜、胰腺組織等，局部囊壁及其粘膜的回聲增厚更為顯著。聲像圖表現(xiàn)呈多樣化，超聲可表現(xiàn)為囊性包塊、類實(shí)質(zhì)性團(tuán)塊、混合性炎癥性團(tuán)塊，憩室可扭轉(zhuǎn)，還可以合并腸套疊、腸梗阻及腹膜炎等。
①美克爾憩室含異位的胃黏膜、胰腺組織時(shí)，內(nèi)壁回聲增強(qiáng)增厚，常引發(fā)腸套疊；
②憩室合并出血時(shí)可顯示囊內(nèi)沉淀的點(diǎn)狀回聲；
③憩室扭轉(zhuǎn)壞死時(shí)，囊腫壁回聲不明顯，可變薄，伴周圍組織回聲增強(qiáng)；
④憩室穿孔則形成腸管間的混合性團(tuán)塊，伴中央液性暗區(qū)；
⑤并發(fā)腸套疊時(shí)，在腸套筒內(nèi)顯示高回聲的憩室粘膜、皺折的腸壁等。
⑥并發(fā)急性彌漫性腹膜炎時(shí)，腹腔內(nèi)炎癥范圍較廣泛，可見多量游離積液。
圖6美克爾憩室炎
圖7 術(shù)后大體標(biāo)本
美克爾憩室出血（注明：圖6、7及視頻3為同一病例，由湖州市第一人民醫(yī)院陸文明主任提供）
美克爾憩室炎臨床表現(xiàn)多無特異性，常易誤診為急性闌尾炎，又因憩室較為游離，炎癥局限化的可能性較小，其穿孔引起的腹膜炎較急性闌尾炎穿孔更嚴(yán)重。
①主要看解剖學(xué)位置，兩者的鑒別關(guān)鍵是尋找病變與回盲瓣的關(guān)系，闌尾開口位于回盲瓣后下方2cm左右；美克爾憩室距離回盲部20—100cm。
②形態(tài)：美克爾憩室炎可為“袋狀”、“梨狀”、“葫蘆狀”、“奶嘴狀”、“分葉狀”及各種形狀；急性闌尾炎多呈“管狀”、“指狀”。
③腔內(nèi)回聲：美克爾憩室炎表現(xiàn)多變，可表現(xiàn)為大量浮動的細(xì)弱點(diǎn)狀回聲或沉積于后半部分，有分層現(xiàn)象，較少出現(xiàn)團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲，也可呈單純囊狀結(jié)構(gòu)；急性闌尾炎腔內(nèi)回聲較為雜亂，常有團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲（糞石）伴后方聲影。
④周邊組織回聲改變，急性闌尾炎大都回盲部腫脹及盲腸壁增厚，而美克爾憇室炎沒有。
⑤找到正常的闌尾，更能證實(shí)憩室炎的診斷。
1.先入為主：腹部探頭看到類“同心圓”樣改變，只想到腸套疊，未能考慮到其他疾病。腸套疊可以是“同心圓”，“同心圓”不一定是腸套疊！
2.觀察不夠：高頻探頭沒有仔細(xì)觀察該包塊與腸壁的關(guān)系以及包塊的內(nèi)部回聲。單純腸套疊橫斷面是三層腸壁結(jié)構(gòu)，呈現(xiàn)大圓套小圓的征象，即“同心圓征”。縱斷面顯示六層腸壁結(jié)構(gòu)，顯示為多條縱形低回聲帶平行排列，呈“套筒征”。
3.認(rèn)識不足：對美克爾憩室的認(rèn)識，停留在較為典型的囊性改變上。
4.結(jié)合病史：大于兩歲的孩子通常繼發(fā)性腸套疊多，看到年齡較大，首先警惕是不是繼發(fā)性。其次要觀察腸套疊內(nèi)部的回聲。
5.臨床表現(xiàn)：該患兒中等量腹水，與單純腸套疊疾病不符。
圖8 單純腸套疊“同心圓”征A與本病例B相對比
圖9 后知后覺再觀察圖像
在考慮下腹部急性炎癥、下消化道出血、低位小腸梗阻和腸套疊的鑒別診斷時(shí)，不可忽視Meckel 憩室及其并發(fā)癥的可能性。
下列臨床情況更應(yīng)警惕本病的存在：
1.急性闌尾炎手術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾正常，應(yīng)探查100cm 范圍內(nèi)的末端回腸。
2.多次反復(fù)發(fā)作的右中下腹?fàn)坷蕴弁?，并有低位小腸梗阻表現(xiàn)，且臨床無腹腔疾病和腹部手術(shù)史者，應(yīng)懷疑Meckel 憩室的可能性。
3.嬰幼兒童出現(xiàn)血便，如排除結(jié)-直腸息肉性出血，或多次出現(xiàn)的腸套疊，須考慮本病。臨床上除手術(shù)探查明確診斷以外，X 線鋇劑檢查可能對診斷有幫助，但確診率不高。
作為基層超聲醫(yī)生，對少見病、疑難病的認(rèn)識大都僅僅停留在教科書上，比如今天要講的美克爾憩室，印象中的樣子應(yīng)該是突出于腸壁的囊性結(jié)構(gòu)，而事實(shí)上它的表現(xiàn)形式多種多樣。僅僅掌握書本上一兩種典型的表現(xiàn)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，我們還必須在實(shí)踐中不斷學(xué)習(xí)、不斷探索、不斷積累經(jīng)驗(yàn)，這樣才能夠?qū)膊∵M(jìn)行精準(zhǔn)、科學(xué)的分析和診斷。
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