在中國，有接近1億人口攜帶乙肝病毒(HBV)，而具有明顯乙肝癥狀的患者達(dá)到2000萬左右，嚴(yán)重威脅著公共健康，同時也給患者的升學(xué)、求職、婚姻等方面造成了重大負(fù)面影響。由于HBV的特殊性，目前很難治愈，能做到的只是控制病毒數(shù)量，延緩肝損傷進(jìn)程，雖然HBV疫苗在很多年前已被開發(fā)出來，但由于龐大的
感染人口基數(shù)，在未來50年內(nèi)，抗HBV的任務(wù)仍然很艱巨，新型抗HBV藥物的開發(fā)仍然具有重大的社會意義和市場價值！
HBV簡介
HBV是一種小型嗜肝包膜DNA病毒，基因組由3200個堿基對構(gòu)成，是目前已知的最小的人類DNA病毒。HBV的遺傳物質(zhì)結(jié)構(gòu)比較特殊，是一種部分雙鏈松弛環(huán)狀DNA！DNA聚合酶和HBV的DNA緊密相連，長鏈完整且為負(fù)鏈；短鏈為正鏈，長度不定，約為長鏈的50%-100%，和我們熟知的病毒核酸結(jié)構(gòu)差異很大。
HBV致病原理
乙肝“三步曲”
HBV目前已發(fā)現(xiàn)有六種基因型(A-H)，其中A型和D型主要分布在美國及歐洲地區(qū)，而B型和C型主要分布在中國以及東南亞地區(qū)，不同亞型的HBV在病毒
感染進(jìn)程上存在差異。HBV本身并不具備細(xì)胞毒性，其致病性主要是因為HBV在肝細(xì)胞表面留下特異性抗原，致敏淋巴細(xì)胞，然后淋巴T細(xì)胞攻擊附有病毒抗原的肝細(xì)胞，進(jìn)而導(dǎo)致肝細(xì)胞病變壞死，引起肝臟的一系列病變。
在
臨床上，乙肝會逐漸演變成為肝硬化，進(jìn)而演變成為肝癌，這就是醫(yī)生們經(jīng)常提及的“乙肝三步曲”(圖二)，雖然說乙肝在早期可能并不會引起明顯的病癥，但其危害不能小覷。乙肝抗原引起的
免疫應(yīng)激，使得淋巴T細(xì)胞近乎處于“耗竭”的境況，因而，對其他入侵的病原體不能起到有效的防御，導(dǎo)致患者
免疫力低下，而被免疫系統(tǒng)殺死的肝細(xì)胞，也會導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸等癥狀，如果任由乙肝病毒的復(fù)制，那么很容易演變成肝硬化，而且，肝硬化是不可逆的病變，因此，對于乙肝應(yīng)及早采取措施，不應(yīng)任由其發(fā)展。
HBV復(fù)制循環(huán)
HBV復(fù)制周期和其他包膜病毒類似，但其具體細(xì)節(jié)還有待于進(jìn)一步的研究。首先，病毒粒子與肝細(xì)胞表面的特異性受體結(jié)合，進(jìn)入細(xì)胞脫去包膜后，核衣殼被轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞核，然后釋放部分雙鏈松弛環(huán)狀DNA，在細(xì)胞核內(nèi)完成DNA的修復(fù)并形成cccDNA，以此cccDNA為模板，轉(zhuǎn)錄出pgRNA (pregenomic RNA)和sgRNA (subgenomic RNA)，其中pgRNA在胞漿內(nèi)翻譯出核心蛋白和病毒聚合酶，同時也是病毒遺傳物質(zhì)合成的關(guān)鍵，sgRNA則編碼了X蛋白和其他三種包膜蛋白，組裝后含有pgRNA的病毒粒子還需要進(jìn)一步的“成熟”，在胞漿內(nèi)通過逆轉(zhuǎn)錄過程生成含rcDNA的最終病毒粒子，成熟的病毒粒子通過高爾基體的外泌作用釋放出細(xì)胞，由于最后的逆轉(zhuǎn)錄“成熟”過程缺少校對機(jī)制，導(dǎo)致HBV極易變異，這也造成了HBV極易產(chǎn)生耐藥性。
HBV治療的目標(biāo)和終點(diǎn)
HBV感染一般病癥進(jìn)程緩慢，無明顯的癥狀，而且大多數(shù)HBV感染者無長期抗病毒治療的心理準(zhǔn)備，很容易錯失最佳治療時機(jī)，造成不可挽回的肝損傷。
臨床上，HBV治療的主要目標(biāo)是提高患者的生活質(zhì)量，阻止病情進(jìn)一步發(fā)展，通?？煞譃樗膫€層次。
第一層次，也是最基本的層次，長期有效地抑制住乙型肝炎病毒基本不復(fù)制，在臨床上也就是使病毒DNA降到檢測值以下；第二個層次，有效降低肝損傷、減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化程度，達(dá)到肝臟組織細(xì)胞學(xué)改善；第三個層次，實現(xiàn)E抗原(HbeAg)血清學(xué)轉(zhuǎn)換，即陽轉(zhuǎn)陰。第四個層次，表面抗原的消失，也就是說，檢測不出，通常達(dá)到這個目標(biāo)需要較長的時間，而且不同亞型的HBV，表面抗原的清除難度差異較大，亞洲地區(qū)(B型和C型HBV)清除難度較歐美地區(qū)的大，但做到HBV病情的控制，還是能夠?qū)崿F(xiàn)的。
HBV治療手段
1.免疫調(diào)節(jié)治療
免疫療法是病毒感染的重要治療手段，通過刺激人體的免疫系統(tǒng)，抑制病毒復(fù)制，達(dá)到控制病情的目標(biāo)。干擾素(Interferon)是HBV治療常用的免疫調(diào)節(jié)劑，分為IFNα、IFNλ和IFNγ，采用注射給藥，藥效的個體差異性較大，一般來說年輕人的使用效果要優(yōu)于中老年人，但存在較多的副作用，如腹脹腹痛、惡心嘔吐，還可能誘發(fā)抑郁，而且價格也較高，長效干擾素一個療程可能需花費(fèi)數(shù)萬元。除干擾素外，胸腺素也是常用的一類HBV免疫調(diào)節(jié)治療藥物。
2.核苷/核苷酸類似物
除了采用細(xì)胞因子(干擾素和胸腺素)的治療手段外，抗病毒藥物也是HBV治療的重要手段。目前獲批的HBV抗病毒藥物主要有五個，拉米夫定是最先獲批的HBV抗病毒藥(1995年上市)，是一種逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，能夠有效降低血清中的DNA拷貝數(shù)，但是需要長期用藥，而且易反彈，即使短期用藥也容易產(chǎn)生耐藥性。
替比夫定作為一種選擇性的慢性HBV抗病毒藥物，于2006年獲得
FDA批準(zhǔn)，2007年獲得
CFDA批準(zhǔn)，主要作用于HBV的DNA聚合酶，安全性和藥效均比拉米夫定好，不易產(chǎn)生耐藥性，而且是唯一的可用于孕婦的HBV抗病毒藥物，但可能會造成橫紋肌溶解。
恩替卡韋于2005年獲得FDA批準(zhǔn)，是一種有效的選擇性HBV聚合酶抑制劑，不易產(chǎn)生耐藥性，抑制作用是拉米夫定的300倍。
阿德福韋是一種競爭性的DNA鏈終止劑，并且還能夠誘導(dǎo)內(nèi)源性干擾素的生成，對拉米夫定耐藥的患者仍然有效。阿德福韋最初被開發(fā)用于HIV的治療，1999年，有研究表明高劑量的阿德福韋易引起嚴(yán)重的腎毒性，F(xiàn)DA拒絕了其用于HIV抗病毒治療的申報，于是Gliead中斷了阿德福韋的抗HIV研究，而抗HBV的研發(fā)保留了下來，研究發(fā)現(xiàn)阿德福韋在10mg的低劑量攝入時，有明顯的HBV抑制活性，腎毒性也得以減輕，2002年FDA批準(zhǔn)了阿德福韋的HBV用藥申報。
替諾福韋是一種新型核苷酸類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，是目前綜合考量下治療HBV效果最好的藥物，分別于2001和2008年被FDA批準(zhǔn)用于HIV及HBV的治療。
除了上述幾種藥物外，還有一些其他的抗病毒藥物，針對不同的患者，需要采用不同的治療策略，HBV的治療沒有萬能藥！
3.在研新藥
中國是世界上乙肝問題最為突出的國家之一，尤其是90年代末和新世紀(jì)初期，乙肝讓國人聞之色變，隨著中國醫(yī)藥科技實力的增長，乙肝變得不再那么可怕，但仍然缺乏有效的治愈手段，所能做的只是穩(wěn)定病情發(fā)展，國內(nèi)新生的一批具有較強(qiáng)
科研實力的企業(yè)以及研究機(jī)構(gòu)，在乙肝新藥的研發(fā)上取得長足的進(jìn)展，雖說目前還未有獲批的藥物，但前景值得期待。
①治療性乙肝疫苗
傳統(tǒng)意義上，疫苗并不具備治療功效，僅僅只能刺激人體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生特異性抗體，從而實現(xiàn)對致病原的免疫作用。上個世紀(jì)末期，免疫學(xué)的發(fā)展使人們發(fā)現(xiàn)疫苗有新的用途，即可以治療一些難治的疾病，主要原理是通過打破機(jī)體免疫耐受(喚醒未對抗原產(chǎn)生特異性應(yīng)答的T細(xì)胞B細(xì)胞)，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)功能，增強(qiáng)特異性免疫反應(yīng)，從而起到積極治療作用，簡單說就是在感染致病原后，通過“疫苗”刺激人體免疫系統(tǒng)，達(dá)到消滅致病原的目的。理論上講，治療性疫苗的前景非常誘人，尤其是對那些很難治療的疾病，如HIV、HBV、腫瘤等，目前已有多個乙肝治療性疫苗進(jìn)入臨床試驗
a.治療性乙肝疫苗之重慶啤酒
1998年12月重慶啤酒收購重慶佳辰生物工程有限公司，介入乙肝疫苗項目，到2015年12月16日的項目轉(zhuǎn)讓，中間歷時17年，期間，重慶啤酒股價一路攀升，一度達(dá)到82元每股，市值近200億，然而，最終慘淡的臨床數(shù)據(jù)擊碎了美夢，重啤也因此一蹶不振，最后被嘉士伯收購，事實真相如何，我們不得而知，但也從側(cè)面應(yīng)證了征服HBV，絕非易事。
b.治療性乙肝疫苗之“乙克”
乙克目前正處于IIIB臨床階段，預(yù)計2017年底發(fā)布最新臨床數(shù)據(jù)，其主導(dǎo)開發(fā)者聞玉梅教授是中國治療性乙肝疫苗的先驅(qū)者，早在上個世紀(jì)八十年代就開始進(jìn)行治療性疫苗的研究工作，1993年創(chuàng)建了用乙肝疫苗及抗乙肝免疫球蛋白組成新型的治療性疫苗，該疫苗由復(fù)旦海泰研發(fā)，2015年“華麗家族”通過股權(quán)置換持有復(fù)旦海泰22%股權(quán)，華麗家族會不會成為下一個重慶啤酒，2017年底的臨床數(shù)據(jù)將會給出答案。
除了上述兩家公司外，廣州拜迪(臨床二期)、Wittycell(臨床三期)等公司也有處于臨床試驗期的治療性乙肝疫苗，未來五年之內(nèi)，治療性乙肝疫苗應(yīng)該會有比較大的突破，很值得期待，如若成功，徹底治愈HBV將不再是難題！
②新化學(xué)藥
2016年11月10日，F(xiàn)DA批準(zhǔn)了Gliead的乙肝新藥Vemlidy (替諾福韋艾拉酚胺，以下稱TAF)的申請， 這是近十年來首個獲批的乙肝新藥，每日25mg，用于治療伴有代償性肝病的慢性乙型肝炎。TAF是乙肝用藥替諾福韋(逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑)的前藥，它大大提高了藥物在血液中的穩(wěn)定性，因此和替諾福韋相比，TAF的生物利用提高，降低了劑量，由此可以避免替諾福韋帶來的腎毒性，但TAF也存在有乳酸中毒、肝臟腫大以及治療后乙肝急劇加重的風(fēng)險，目前TAF還未登陸中國市場，但已獲得日本衛(wèi)生勞動部的批準(zhǔn)。
比較有意思的是，TAF和索非布韋的磷酸酯側(cè)鏈結(jié)構(gòu)是一樣的(圖六)，兩者都采用了氨基磷酸酯的前藥策略，從效果來看，索非布韋是極為成功的，而TAF還需要四期臨床數(shù)據(jù)的驗證。
與TAF類似，甲磺酸帕拉德福韋(Pradeforir Mesylate)是世界上首個乙肝靶向治療新藥，其原理是通過化學(xué)修飾滅活藥物的生物特性，直至其被肝臟特異性酶P450所切斷，然后靶向濃集于肝臟，大幅降低了腎臟和血液中藥物濃度。帕拉德福韋的研制成功標(biāo)志著我國肝靶向新藥研究取得重大突破，該藥目前有西安新通藥業(yè)主持研發(fā)，其藥理毒理、Ⅰ期、Ⅱ期臨床研究工作均在國外完成，而且已獲得了FDA三期臨床批件。
異噻氟定(Isothiafludine)是通過對海洋天然產(chǎn)物L(fēng)eucamide A罕見的雙雜串聯(lián)結(jié)構(gòu)單元進(jìn)行多樣性合成，并經(jīng)深入系統(tǒng)的構(gòu)效關(guān)系研究，獲得的具有全新結(jié)構(gòu)的非核苷類抗乙肝病毒候選藥物?，F(xiàn)有研究表明，該藥物抗病毒作用機(jī)理新穎，能誘導(dǎo)HBV核心蛋白異常組裝，形成不含病毒核酸的空泡核殼體，且藥效顯著，與目前抗乙肝病毒作用最強(qiáng)的陽性對照藥拉米夫定的抗病毒作用相當(dāng)，更為重要的是，異噻氟定不僅強(qiáng)烈抑制野生型病毒株的HBV-DNA復(fù)制，而且對拉米夫定耐藥病毒株的HBV-DNA同樣具有強(qiáng)烈的抑制作用，將為臨床出現(xiàn)的核苷類藥物耐受乙肝病人提供新的治療希望。目前該藥處于臨床I期階段，由上海藥物所主持研發(fā)。
美他卡韋(Metacavir)腸溶膠囊作為一種新型的抗乙肝病毒藥物，結(jié)構(gòu)新穎，在細(xì)胞內(nèi)被磷酸化并與HBV多聚酶的天然底物三磷酸脫氧鳥嘌呤核苷競爭，從而抑制HBV- DNA復(fù)制過程，由南京長澳藥業(yè)主持研發(fā)，目前已進(jìn)入臨床II期。
沈陽藥科大學(xué)宮平教授課題組在對5-羥基-1H-吲哚-3-羧酸乙酯類化合物進(jìn)行抗流感病毒研究的過程中，發(fā)現(xiàn)該類化合物對乙肝病毒具有顯著的抑制作用，并對其進(jìn)行深入研究，得到體內(nèi)外抗病毒藥效強(qiáng)、毒性低的化合物，命名為鹽酸艾咪朵爾。2008年9月22日獲得
CFDAⅠ/Ⅱ期臨床試驗批件，后來沈陽藥科大將該藥的國內(nèi)專利作價4000萬轉(zhuǎn)讓給天津金泰源藥業(yè)。
Besifovir是韓國研發(fā)的抗HBV藥物，目前已獲得韓國食藥監(jiān)的上市批準(zhǔn)，Besifovir是一種新型的單極核苷磷酸酯。它的化學(xué)結(jié)構(gòu)與阿德福韋和替諾福韋相似，在肝臟和腸道中轉(zhuǎn)化為LB80331，然后進(jìn)一步代謝為LB80317。LB80317是該藥物的活性成分，它是單磷酸鳥苷的類似物，它也可以通過磷酸化為雙磷酸和三磷酸形式，使HBV的復(fù)制受到抑制。
伐托他濱雙鹽酸鹽是Idenix和諾華共同研發(fā)的HBV抗病毒藥物，目前還處于二期臨床階段，但是很久未更新，具體進(jìn)展，不得而知。
除了上述幾種已開展臨床研究的化合物外，還有RO7049389、RO706293、REP-2165、HEISCO-149、甲磺酸莫非賽定、HS-10234、JNJ-56136379、REP-2055、替芬泰等也進(jìn)入了臨床研究階段，其中有很多都是由中國本土制藥企業(yè)研發(fā)，如江蘇豪森、海思科、貴州百靈等。
新藥研發(fā)絕非易事，很多備選藥物甚至倒在臨床三期，對于抗HBV藥物的開發(fā)同樣也是如此，不過，縱使困難再多，希望總是存在的，HCV已經(jīng)有了索非布韋，那么HBV也終有被克服的那一天！
