『推薦理由』 這是一個(gè)很有教學(xué)意義的病例。中年女性，ACS入院，造影示三支病變，LAD近中段彌漫長病變，最狹窄90%，LCX近、遠(yuǎn)段中重度狹窄，粗大OM開口重度狹窄，RCA近段以遠(yuǎn)完全閉塞，結(jié)合左向右側(cè)支循環(huán)及病史，考慮為CTO病變。術(shù)者分步處理，先開通RCA CTO病變，采用DK-mini-Culotte術(shù)式處理LCX-OM分叉病變，最后采用Jail-Balloon、POT技術(shù)完成LAD血運(yùn)重建。整個(gè)手術(shù)過程策略合理，操作熟練，體現(xiàn)了術(shù)者良好的介入手術(shù)功底，成功完成了三支血管的完全血運(yùn)重建，手術(shù)效果滿意，術(shù)后討論更值得學(xué)習(xí)。當(dāng)然，藥物治療是基石，該病例有諸多血栓形成的高危因素，如ACS伴糖尿病、多支病變、復(fù)雜操作，替格瑞洛是首選的強(qiáng)化抗血小板藥物。
病史資料（女，49歲）
主訴： 因“發(fā)作性胸部及肩背部不適8個(gè)月，加重3天”入院。
既往史： 既往有高血壓病10余年，血壓最高在160/100 mm Hg左右。近一周開始規(guī)律服用“利血平1# tid”降壓治療。有“2型糖尿病”病史3年，近一周開始規(guī)律服用“二甲雙胍1# tid”降糖治療。
入院查體： T 36.7℃，P 84／分，R 17次／分，BP 130/102 mm Hg。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率84次／分，律齊，未聞及雜音。
實(shí)驗(yàn)室檢查： 肝功、腎功、血糖、血脂、電解質(zhì)、心肌酶譜正常。
入院心電圖：
超聲心動圖：
初步診斷
病癥： 1. 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性冠脈綜合征，陳舊性下壁心肌梗死；2. 高血壓病2級，很高危；3. 2型糖尿病。
給藥情況： 阿司匹林100 mg qd；替格瑞洛90 mg bid；阿托伐他汀20 mg qn；美托洛爾25 mg bid；貝那普利10 mg qd；阿卡波糖50 mg tid （餐中口服）。
冠脈造影
造影途徑： 右橈動脈。
器械： 6F動脈鞘管；超滑導(dǎo)絲；5F TIG導(dǎo)管。
造影結(jié)果（一）：
造影結(jié)果（二）：
造影結(jié)果（三）：
治療策略： CABG：首選；PCI治療：分次還是全部處理？先處理哪支血管；保守藥物治療。
右冠手術(shù)過程
術(shù)中器械： 6F SAL 1.0 GC；Fielder XT，兩根Runthrough NS；Finecross微導(dǎo)管；Maverick 2.0×20 mm；Quantum Maverick 2.75×12 mm；PROMUS Element Plus 2.5×38 mm、2.75×38 mm和2.75×32 mm。
手術(shù)過程（一）： Fielder XT在微導(dǎo)管支撐下穿過閉塞段；微導(dǎo)管造影。
手術(shù)過程（二）： Maverick 2.0×20 mm擴(kuò)張病變；擴(kuò)張后造影。
手術(shù)過程（三）： 另一Runthrough NS進(jìn)入后降支；球囊擴(kuò)張左室后支。
手術(shù)過程（四）： 置入第一個(gè)PE 2.5×38 mm；置入第二個(gè)PE 2.75×38 mm。
手術(shù)過程（五）： 置入第三個(gè)PE 2.75×38 mm；Quantum Maverick 2.75×12 mm后擴(kuò)。
手術(shù)過程（六）： 右冠最終造影。
右冠術(shù)后討論
CTO導(dǎo)絲塑形的角度，如何判斷導(dǎo)絲在真腔？
微導(dǎo)管配合下的導(dǎo)絲尖端塑形：為了提高通過性，第一彎應(yīng)盡量?。?0°~45°），最大60°。從尖端下方1～2 mm處開始塑形。根據(jù)病變近端血管直徑和彎度決定第二彎的大?。?0°～30°）。可利用微導(dǎo)管的進(jìn)退來改變導(dǎo)絲尖端彎度。
左回旋支手術(shù)過程
術(shù)中器械： 穿刺股動脈；7F XB 3.5 GC；Pilot 50，Runthrough NS；Maverick 2.0×20 mm；兩個(gè)Quantum Maverick 2.5×12 mm，2.75×12 mm；PROMUS Element Plus 2.5×24 mm，2.5×28 mm和2.5×38 mm 。
治療策略： 單支架還是雙支架？雙支架應(yīng)選什么術(shù)式？采用DK-mini-Culotte術(shù)式。
手術(shù)過程（一）： 球囊擴(kuò)張LCX遠(yuǎn)段；球囊擴(kuò)張OM。
手術(shù)過程（二）： 置入PE 2.5×24 mm支架；造影看OM支有無閉塞。
手術(shù)過程（三）： 交換導(dǎo)絲；擴(kuò)張網(wǎng)孔。
手術(shù)過程（四）： Quantum Maverick 2.5×12 mm擴(kuò)張LCX遠(yuǎn)段；第一次雙球囊對吻。
手術(shù)過程（五）： LCX-OM置入PE 2.5×28 mm支架。
手術(shù)過程（六）： 再次擴(kuò)網(wǎng)孔；第二次對吻擴(kuò)張。
手術(shù)過程（七）： LCX最終造影。
左回旋支術(shù)后討論
DK-mini-Culotte比Culotte優(yōu)勢？
前降支手術(shù)過程
手術(shù)過程（一）： Maverick 2.0×20 mm球囊分別擴(kuò)張LADp及D1。
手術(shù)過程（二）： 采用拘禁球囊技術(shù)保護(hù)D1，Maverick 2.0×20 mm在D1，PE 2.5×38 mm置入在LADp。
手術(shù)過程（三）： 撤出D1的球囊；Quantum Maverick 2.75×12 mm；應(yīng)用POT技術(shù)擴(kuò)張近段支架。
手術(shù)過程（四）： LAD最終造影。
前降支術(shù)后討論
邊支保護(hù)措施有哪些？
1. 導(dǎo)絲保護(hù)技術(shù)；2. 拘禁球囊技術(shù)；3. 球囊支架對吻技術(shù)。
病例總結(jié)
擠壓球囊技術(shù)： 又稱拘禁球囊技術(shù)：在主支支架釋放前預(yù)先于分支開口處放置一抽癟的球囊，主支支架釋放后，分支球囊被壓擠于支架下分支開口中，以抵抗主支支架釋放時(shí)所致斑塊移位及Carina移位（分叉界嵴移位）。
BSKT技術(shù)： 在主支支架以低壓（6～8 atm）釋放擴(kuò)張的同時(shí)以低壓對吻擴(kuò)張墊于分支開口的球囊，抽癟主支及分支球囊后撤出分支球囊，再以較高壓力擴(kuò)張主支支架使其充分貼壁。
用藥經(jīng)驗(yàn)： 替格瑞洛起效快，在降低心血管死亡率和支架內(nèi)血栓方面都優(yōu)于氯吡格雷，在急性心肌梗死，左主干病變，多支血管病變，或多個(gè)支架串聯(lián)的病變中應(yīng)用更好。
醫(yī)師介紹
董培康，濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科副主任醫(yī)師。畢業(yè)于濰坊學(xué)院附屬醫(yī)院，留母校工作，長期從事心血管疾病的診治，對冠心病的診斷及治療有豐富經(jīng)驗(yàn)。
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