低滲性腦病（Hypotonic encephalopathy，HE）是因多種原因導致血漿滲透壓降低，發(fā)生腦細胞水腫而出現(xiàn)的一組臨床綜合怔。按其病因可分為兩類：單純性低滲性腦病和抗利尿激素分泌增多性低滲性腦病。單純性低滲性腦病主要因血漿電解質(zhì)減少引起，多見于慢性呼吸衰竭；而抗利尿激素分泌增多性低滲性腦病則與呼吸衰竭時病人抗利尿激素分泌異常增多有關。其他肺部疾病如肺結核、肺炎、肺膿腫、肺燕麥細胞癌、胸腺瘤等因也可發(fā)生抗利尿激素分泌異常增多，嚴重時也可發(fā)生低滲性腦病。因發(fā)生低滲性腦病時有神志的改變故易誤診為肺性腦病，影響選擇適當?shù)闹委煟率共∏榧又囟a(chǎn)生嚴重的后果。
【病因】
1．各種原因的心臟病合并功能不全 治療時給予利尿、低鹽飲食，而未注意限制水的攝入。
2．腦血管疾病 腦血管疾病顱內(nèi)壓增高患者因降顱壓而大量脫水、利尿，治療上又忽略了鈉鹽的補充，而導致低鈉血癥的發(fā)生。
3．消化系統(tǒng)疾病 患者因厭食、惡心、嘔吐、腹瀉而影響鈉的吸收，而發(fā)生低鈉血癥。
4．神經(jīng)體液因素 因疼痛、休克、嚴重感染、急性甲狀腺功能不全及腎上腺皮質(zhì)功能不全，導致神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂，刺激或反射性刺激ADH分泌增加，引起遠曲腎小管上皮細胞對水的通透性增加，水重吸收增多而使血液稀釋，造成稀釋性低鈉血癥而引起低滲性腦病。
5．慢性腎衰竭 患者由于長期限制鈉鹽的攝入，同時應用利尿劑，造成缺鈉性低血鈉而致低滲性腦病。
【發(fā)病機制】
細胞外液低滲最常見的原因是低鈉血癥。正常血清鈉，成人為136～146mmol／L，兒童為138～145mmol／L。就低滲狀態(tài)而言，葡萄糖與尿素氮含量的意義極??；Na＋所產(chǎn)生的滲透壓為細胞外液滲透量的一半。當血鈉降低血漿滲透壓下降時，由于血腦屏障的滲透壓梯度作用，引起水進入腦細胞，繼而腦缺血缺氧，則可出現(xiàn)一系列的神經(jīng)精神癥狀，其嚴重程度取決于血清鈉降低的速度和幅度。老年人對低鈉血癥比較敏感，當?shù)外c并不很嚴重時，即可引起明顯的神經(jīng)精神癥狀，這與老年人的器官功能衰退有關，一旦患病極易出現(xiàn)水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，且自身調(diào)節(jié)能力差有關。
低鈉血癥所致的低滲狀態(tài)可以導致全身臟器細胞水腫，而效應最明顯的為大腦，因為腦重量僅占體重的2%～3%，而其血流量卻占全身的20%，因此易形成腦水腫。
在正常情況下，毛細血管內(nèi)皮細胞之間的連接是“緊密連接”，僅存有微小的裂隙，允許水、葡萄糖、氨基酸及微量白蛋白通過，進行正常的代謝和水、營養(yǎng)物質(zhì)、代謝廢物的交換。但在炎癥、中毒、缺氧等病理情況下，裂隙會增大，使白蛋白漏至間質(zhì)增多而導致血漿膠體滲透壓降低，間質(zhì)膠體滲透壓增高，于是血漿水被吸入間質(zhì)，形成細胞間質(zhì)水腫。由于低血鈉的腦細胞水腫、顱內(nèi)高壓影響腦循環(huán)，導致腦毛細血管缺氧，于是繼發(fā)了腦間質(zhì)水腫，壓迫腦細胞而影響其代謝和功能。這也是低滲性腦病的發(fā)病機制之一。
Light的研究結論是血清Na＋＜125mmol／L超過數(shù)小時，就會導致腦細胞水腫，形成低滲性腦病。而輕度低血鈉，一般不會導致低滲性腦病。在常見的低鈉血癥中，只有稀釋性低血鈉和缺鈉性低血鈉可以引起低滲性腦病，尤其是前者。溶質(zhì)負荷性低血鈉者細胞外液滲透壓不低，特發(fā)性低血鈉者細胞內(nèi)外滲透壓平行降低，故都不會引起腦細胞水腫，因而不會發(fā)生低滲性腦病。
稀釋性低血鈉最常見于抗利尿激素（antidiuretic hormon，ADH）分泌過多，尤其是所謂ADH分泌失當綜合征（syndrome of inappopriate ADH secretion，SIADH）。此征可由于疼痛、激動、恐懼、休克、急性顱內(nèi)或肺部感染、重癥創(chuàng)傷、胸部與顱腦大手術后、應用嗎啡和哌替啶等、甲狀腺功能不全及腎上腺皮質(zhì)功能不全、充血性心衰、肝硬化腹水等原因，刺激或反射性刺激使ADH分泌增多，導致遠曲腎小管和集合管上皮細胞對水的通透性增加、水重吸收增多而使血液稀釋，形成稀釋性低鈉血癥，引起細胞外液滲透壓降低，水分進入細胞內(nèi)。因顱骨是密閉式的，只有枕骨大孔及腦神經(jīng)孔與外相通，故只要出現(xiàn)腦水腫，顱內(nèi)壓就容易增加。此時低血鈉病理效應、腦細胞水腫及顱內(nèi)壓升高都是形成低滲性腦病的機制。此類低滲性腦病，也即SIADH。稀釋性低血鈉也見于腎功能不全時，未加限制地輸入大量低滲溶液和葡萄糖液，后者氧化后變?yōu)镠2O及CO2。CO2從肺部排出，H2O使血液稀釋。
缺鈉性低鈉血癥多發(fā)生于長期限制鈉鹽攝入，特別是同時應用利尿劑者；嘔吐與腹瀉也是常見的原因。其機制相同，也是由于血鈉降低，細胞外液低滲而形成低滲性腦病。
低滲性腦病多數(shù)在原發(fā)病的基礎上，由于脫水、過度利尿、限鹽等而誘發(fā)。低鈉是致死性的獨立危險因素之一，尤其是合并有肺炎，先天性心衰，終末期肝病等。輕度慢性低鈉血癥（平均128mmol／L）可以導致輕微的神經(jīng)功能損害，如在步態(tài)和注意力方面，會有與飲酒后相似的表現(xiàn)，這在一定程度上可以解釋低鈉血癥的老年人容易跌倒和骨折。
由上面的分析我們可以看出，低鈉血癥引起的低鈉性腦病主要是由于血漿滲透壓降低使得水分進入腦內(nèi)使得腦組織腫脹，顱內(nèi)壓升高所致。但是，腦腫脹程度往往小于根據(jù)滲透性轉移原理所計算的數(shù)值，這表明存在防止腦水腫的保護性機制，主要包括：
（1）在急性低鈉血癥時，血漿水進入腦，引起腦組織間液流體靜壓增高，這就促使組織間液漏入腦脊液，并經(jīng)蛛網(wǎng)膜顆?；亓髦裂?。富含鈉的腦組織間液移出腦組織使腦內(nèi)鈉降低，從而降低血漿和腦組織之間的滲透壓梯度，使水進入腦組織的量減少。
（2）腦細胞內(nèi)溶質(zhì)（主要是鉀和有機物質(zhì)）的丟失可使腦細胞內(nèi)滲透壓降低，從而減輕腦細胞水腫。低鈉血癥發(fā)生后不久即開始細胞失鉀并于24小時內(nèi)達高峰。現(xiàn)已知，在低鈉血癥最初數(shù)小時內(nèi)，腦組織失鈉、鉀、氯提供了對腦水腫的最大的保護作用。持續(xù)性低鈉血癥時，腦細胞內(nèi)緩慢地失去的滲透性溶質(zhì)主要是氨基酸等有機溶質(zhì)，這在對抗腦水腫的防御機制中也具有特別重要的作用，因為在應答低鈉血癥時能從腦組織中丟失的電解質(zhì)量是有限的。當糾正低鈉血癥時，一定要注意此種保護性機制的存在，否則會導致腦組織脫水，這是因為在糾正低鈉血癥時，腦細胞內(nèi)鉀和有機滲透性溶質(zhì)恢復的速率比低鈉血癥發(fā)展時這些物質(zhì)丟失的速率要慢得多。若低鈉的糾正比腦組織溶質(zhì)恢復得更快，血清滲透壓的增高就可能引起腦組織脫水和損傷。對于已經(jīng)完全代償?shù)牡外c血癥，若作快速糾正就可能引起危險的并發(fā)癥，如神經(jīng)細胞壞死、髓鞘溶解、血腦屏障的破壞等，這一點應引起警惕。48小時內(nèi)血鈉升高超過25mmol／L，將會造成大腦的損害。
【臨床表現(xiàn)】
低滲性腦病按其病因不同可分為以下兩型
1．單純性低滲性腦病 主要因血電解質(zhì)減少引起，電解質(zhì)減少后使血漿和細胞外液成低滲，繼而發(fā)生腦水腫。
⑴誘因：慢性呼吸衰竭的病人較長時間的低鹽飲食、治療中補液多用葡萄糖液和低滲液、應用強利尿劑和腎上腺皮質(zhì)激素、以及病人因高碳酸血癥引起的大量出汗，致使體內(nèi)晶體減少。
⑵神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、頭暈、頭脹、視力模糊、表情淡漠、神志模糊、嗜睡、淺昏迷、深昏迷；部分病人還可出現(xiàn)意識錯亂、精神癥狀、譫妄、頸強直等。查體可有定向力障礙、腱反射減弱、肌力減退、異常神經(jīng)體征等。
⑶其他癥狀：體溫輕度增高、脈弱、血壓降低、皮膚干燥、口干、尿少、納差、惡心、嘔吐、腹脹、疲乏無力等。因血漿低滲故不引起渴覺中樞興奮，雖有脫水但常沒有明顯的口渴。④慢性呼吸衰竭的其他癥狀。
2．抗利尿激素分泌增多性低滲性腦病 呼吸衰竭的病人因具有某些可導致抗利尿激素分泌異常增多的原因，如肺部感染、低氧血癥、胸內(nèi)壓增高等，故可發(fā)生抗利尿激素增多性低滲性腦病。臨床上可促使抗利尿激素異常增多的疾病很多，罹患某些呼吸系統(tǒng)疾病，如肺結核、肺炎、肺膿腫、肺燕麥細胞癌、胸腺瘤等均可發(fā)生抗利尿激素分泌異常增多，嚴重時發(fā)生低滲性腦病。發(fā)生低滲性腦病時因水潴留導致血總容量明顯過多，有效循環(huán)容量增加，細胞內(nèi)液也增加，出現(xiàn)明顯的稀釋性低鈉血癥，但高血壓少見，也很少出現(xiàn)浮腫。此型除有單純性低滲性腦病的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀外，少數(shù)病人還可出現(xiàn)煩躁、抽搐、甚至驚厥，以及水潴留的特征，如并發(fā)心衰等。
【輔助檢查】
1．血清電解質(zhì)測定 血清鈉低于120mmol/L。血清鉀、氯、鈣、鎂亦均降低。單純性低滲性腦病時血尿素氮增高，抗利尿激素分泌增多性低滲性腦病時尿素氮降低。
2．尿鈉測定 單純性低滲性腦?。耗蜮c減少。抗利尿激素分泌增多性低滲性腦病時尿鈉不減少，每日排出量一般在30mmol/L以上。
3．尿比重測定 單純性低滲性腦病時尿比重＜1.010。抗利尿激素分泌增多性低滲性腦病時尿比重＞1.010。
4．尿滲透壓測定 尿滲透壓正常為600～800mmol/L。
⑴根據(jù)尿比重粗略估計：按尿比重1.005＝200mmol/L，尿比重每增加0.05則滲透壓增加200mmol/L，如1.010＝400，1.015＝600，1.020＝800等。
⑵應用冰點滲透壓計測定：單純性低滲性腦病時尿滲透壓降低；抗利尿激素分泌增多性低滲性腦病時由于水潴留而鈉仍排出，故尿鈉不減少，尿滲透壓不降低。
5．抗利尿激素測定 正常值 1.0~9.2μμg/ml，平均值：3.65μμg/ml?？刹捎梅派涿庖叻y定，也可以采用簡易計算法，以血漿滲透壓280mmol/L時抗利尿激素為2μμg/ml，血漿滲透壓每增加3mmol/L則血漿抗利尿激素增加1μμg/ml來推測。單純性低滲性腦病時血漿抗利尿激素多在正常范圍?？估蚣に胤置谠龆嘈缘蜐B性腦病時血漿抗利尿激素增高。
6．血漿滲透壓測定 正常值280～310mmol/L，低滲性腦病時血漿滲透壓明顯低于270mmol/L。
（1）晶體計算滲透壓法：血漿滲透壓＝2（血鈉＋血鉀）mmol/L＋血糖mmol/L＋尿素氮mmol/L。
（2）應用冰點滲透壓計測定。
【診斷】
診斷低滲性腦病的依據(jù)：①呼吸道感染征象明顯減輕，而乏力、食欲差、表情淡漠等無改善者；②入院前后不合理應用利尿劑、糖皮質(zhì)激素和脫水劑者；③血氣分析排除肺性腦病及明顯堿中毒，患者仍有意識障礙者；④排除其他癥狀性腦病如肝性腦病、腎性腦病及腦血管意外、感染性腦病。
【鑒別診斷】
1．肺性腦病 肺性腦病時PaO2常低于35mmHg，PaCO2常高于60mmHg，而低滲性腦病時則為血漿滲透壓降低。雖然兩者都有神志改變，但是低滲性腦病的呼衰程度不如肺性腦病重。有的病人低滲性腦病可與肺性腦病并存，其意識障礙更重，需按低滲性腦病和肺性腦病一并治療后才能取得良好效果。
2．單純性低滲性腦病和抗利尿激素分泌增多性低滲性腦病的鑒別
⑴單純性低滲性腦病的呼衰病人有攝鈉減少，利尿排鈉，應用腎上腺皮質(zhì)激素，低滲液靜滴病史，此時有①明顯脫水癥；②尿鈉排出減少；③尿滲透壓低；④血清抗利尿激素不增高。
⑵抗利尿激素分泌增多性低滲性腦病多有呼衰并肺感染、胸內(nèi)壓增高、低氧血癥等誘因。①無脫水癥，且有水潴留的表現(xiàn)；②尿鈉不減少，日排出量在30mmol/L以上；③尿滲透壓高；④血清抗利尿激素增多。
3．呼吸性酸中毒 呼衰并嚴重的呼吸性酸中毒時，可使腦脊液的PaCO2迅速升高，常導致腦脊液的pH值迅速的降低引起神志改變。但是呼吸性酸中毒時呼吸頻率及節(jié)律的改變較低滲性腦病時明顯，還可根據(jù)PaCO2和血漿滲透壓鑒別。有時兩者也可同時存在。
4．肝性腦病 低滲性腦病有時易誤診為肝性腦病，但我們只要仔細分析認真鑒別，是不難作出判斷的。
（1）病因：大部分肝性腦病由各型肝硬化引起，也可見于重病毒性肝炎、藥物性肝炎、中毒性肝炎的終末期，低滲性腦病主要見于肝硬化大量腹水。
（2）誘因：引起肝性腦病的誘因常見的有上消化道出血、大量排鉀尿、高蛋白飲食等；低滲性腦病的誘因主要為低鹽飲食和大量利尿。
（3）發(fā)病機制：肝性腦病主要與氨毒、假性神經(jīng)遞質(zhì)及γ‐氨基丁酸等因素有關；低滲性腦病則與低鈉血癥有關。
（4）臨床表現(xiàn)：均表現(xiàn)為意識障礙，肝性腦病可有多種表現(xiàn)形式，撲翼樣震顫陽性；低滲性腦病以嗜睡或昏迷多見，撲翼樣震顫陰性。
（5）治療：肝性腦病的治療主要針對上述原因采取措施，對于肝硬化腹水合并低鈉血癥患者及時足量補充鈉鹽，使血鈉濃度達到正常，可有利于腹水的消退；低滲性腦病在補充鈉離子后隨著血漿晶體滲透壓的升高腦病就會好轉。但為了避免誤診，加強對低鈉血癥低滲性腦病的認識及處理，電解質(zhì)檢查應該被列為常規(guī)。
【治療】
1．單純性低滲性腦病的治療
⑴積極治療導致慢性呼吸衰竭的原發(fā)疾病并糾正呼吸衰竭。
⑵補液治療：按血細胞比容計算失水量。①失水補充量=（所測血細胞比容-正常血細胞比容）/ 正常血細胞比容×體重（㎏）×200；②補充生理需要量及繼續(xù)丟失量，生理需要量按1500ml/d補充，繼續(xù)發(fā)生的丟失量包括大量出汗、肺呼出、大小便及嘔吐等；③補液的種類：以補高滲液為主，如10%的葡萄糖液、5%的葡萄糖鹽水、鈉量不足時可小量補充3~5%的氯化鈉液。補液量可按氯化鈉1g含Na+17mmol計算出各種溶液量。補鈉量可參考下列公式：補鈉量=（125-實測血清鈉）mmol/L×0.6×體重（㎏）或補鈉量=（142-實測血清鈉）mmol/L×0.2×體重（㎏）。0.6×體重表示機體體液總量，0.2×體重表示細胞外液量；④計算出的補鈉量應在數(shù)天內(nèi)補充，對血清鈉＜120mmol/L者，以使之升至120mmol/L，臨床癥狀改善為宜，不要過快使之＞130mmol/L。過快有發(fā)生中樞性腦橋脫髓鞘病變的可能；⑤注意鉀、鈣、鎂的補充。
2．抗利尿激素分泌增多性低滲性腦病的治療
⑴積極控制呼吸道感染和呼吸衰竭，減輕胸內(nèi)壓。病人常隨呼吸道感染的控制和呼吸衰竭的糾正而好轉。
⑵限制水的攝入：通常每日的入水量不超過700ml。因每日的生理排水量約為1500ml，水潴留的病情會在幾天后減輕，血清鈉和血漿滲透壓也會隨之增加，尿鈉排出也會減少。
⑶嚴重者可靜脈輸注3～5%氯化鈉溶液200～300ml，使血清鈉上升，癥狀改善。但是血清鈉上升不宜過快，一般恢復至120mmol/L，以免引起中樞性腦橋脫髓鞘病變。有嚴重的水過多者，可以同時注射呋塞米20～40mg，排出水分以免心臟負擔過重，但必須糾正因呋塞米引起的低鉀或其他電解質(zhì)的丟失。低鈉血癥改善后仍應注意限制水分，以免再次發(fā)生水潴留。
⑷抗利尿激素分泌抑制和（或）活性拮抗藥物：地美環(huán)素（demeclocycline，去甲金霉素）可阻礙抗利尿激素對腎小管的水回吸收作用。900～1200mg/d，分次口服，可引起等滲性或低滲性利尿，低鈉血癥改善。該藥可引起氮質(zhì)血癥，但停藥后即可恢復，對限制水分難以控制者可用此藥治療。
在治療低滲性腦病時應注意：短期靜脈營養(yǎng)支持與高滲氯化鈉聯(lián)合治療；在補充鈉鹽時，一次的量不宜過大，速度不宜過快，以免誘發(fā)或加重心衰；過快糾正低鈉血癥還可能導致中心性橋腦髓鞘破壞出現(xiàn)截癱、四肢癱瘓、失語等嚴重并發(fā)癥；及時檢測電解質(zhì)和血漿滲透壓，避免補鈉過量。
【預后】
低滲性腦病于2～6d 內(nèi)血電解質(zhì)紊亂逐漸糾正，臨床癥狀逐漸消失，療效滿意。肺心病患者因長期慢性消耗多營養(yǎng)不良，常合并多臟器病變，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡的能力較弱，易發(fā)生低鈉血癥，并發(fā)低滲性腦病。而低滲性腦病致患者死亡率升高，有人統(tǒng)計死亡率可達31.25%。本病往往缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，易造成誤診或漏診。及時診斷和治療低滲性腦病對縮短病程和降低死亡率有重要的意義。
【預防】
低滲性腦病預防應注意：不要嚴格限制肺心病患者鹽的攝入，更不應該長期低鹽飲食；合理使用利尿劑、糖皮質(zhì)激素及脫水劑，避免醫(yī)源性低滲血癥的發(fā)生；及時檢測電解質(zhì)和血漿滲透壓，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。
溫州市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學 尤榮開
