1 狂犬病定義 狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的一種動物源性傳染病，是目前世界上病死率最高的傳染病，沒有有效治療手段?？袢∫赘袆游镏饕ㄈ啤⒇埧萍膀鸬葎游?。全球范圍內(nèi)，99%的人間狂犬病是由犬引起的，特別是亞洲、非洲等狂犬病流行病區(qū)，病犬是引起人間狂犬病的最主要傳染病。 2 狂犬病病毒生物學(xué)特性 狂犬病病毒屬于單股負(fù)鏈病毒目（Mononegavirales）彈狀病毒科（Rhabdoviridae）狂犬病病毒屬（Lyssavirus）。 我國目前主要流行RABV；RABV不耐高溫，懸液中的病毒經(jīng)56℃ 30～60 min或100℃ 2 min即失去感染力。腦組織內(nèi)的RABV在常溫、自溶條件下，可保持活力7～10d，4℃可保存2～3周。RABV在pH7.2～8.0較為穩(wěn)定，超過pH 8.0易被滅活。RABV對脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、過氧化氫、高錳酸鉀、碘制劑以及季銨類化合物（如苯扎溴銨）等敏感。1: 500稀釋的季胺類消毒劑、45%～70%乙醇、1%肥皂水以及5%～7%碘溶液均可在1 min內(nèi)滅活病毒，但不易被來蘇水溶液滅活。 3 狂犬病的傳播途徑 1、大多數(shù)是由于被患狂犬病的動物咬傷（主要是犬類）； 2、少數(shù)部分是被抓傷或者傷口等被污染（如被舔舐）； 3、也有極少數(shù)報道狂犬病患者由于器官移植導(dǎo)致發(fā)病。 4 狂犬病的臨床表現(xiàn) 狂犬病的自然病程可分為潛伏期、前驅(qū)期、急性神經(jīng)癥狀期（興奮期）、麻痹期、昏迷和死亡幾個階段。實際上，疾病發(fā)展呈現(xiàn)連續(xù)的過程，各階段并不能截然分開?？袢〔∷缆蕩缀?00%，根據(jù)臨床癥狀分為狂躁型和麻痹型。 ① 潛伏期：從感染到發(fā)病前無癥狀的時期，多數(shù)為1~3個月，1周以內(nèi)或1年以上極少。 ② 前驅(qū)期：一般為2~10天，通常有不適、厭食、疲勞、頭痛和發(fā)熱等不典型癥狀，無端的恐懼、焦慮、激動、易怒、神經(jīng)過敏、失眠或抑郁等癥狀。 ③ 急性神經(jīng)癥狀期：一般持續(xù)1~3天?？裨晷筒±怀霰憩F(xiàn)為極度恐懼、恐水、怕風(fēng)、咽肌痙攣、呼吸困難、排尿排便困難及多汗流涎等；麻痹型病例無典型的興奮期及恐水現(xiàn)象，而以高熱、頭痛、嘔吐、咬傷處疼痛，繼而出現(xiàn)肢體軟弱、腹脹、共濟(jì)失調(diào)、大小便失禁等。 ④ 麻痹期：一般持續(xù)6~18小時，病例在急性神經(jīng)癥狀期過后逐漸進(jìn)入安靜狀態(tài)的時期，此時痙攣停止，病例漸趨安靜，出現(xiàn)弛緩性癱瘓，尤以肢體軟癱最為多見。 ⑤ 死亡：病例麻痹期后很快呼吸心跳停止死亡。病例在首次出現(xiàn)臨床癥狀的7~10天后往往因呼吸、心臟衰竭死亡。 5 傷口暴露分級及處置 1. 暴露的定義： 狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定是否患有狂犬病的宿主動物咬傷、抓傷、舔舐黏膜或者破損皮膚處，或者開放性傷口、黏膜直接接觸可能含有狂犬病病毒的唾液或者組織。此外，罕見情況下，可以通過器官移植或吸入氣溶膠而感染狂犬病病毒。 2、傷口暴露的分級： Ⅰ級暴露（符合以下情況之一者）：①接觸或喂養(yǎng)動物；②完好的皮膚被舔；③完好的皮膚接觸狂犬病動物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。 Ⅱ級暴露（符合以下情況之一者）：①裸露的皮膚被輕咬；②無出血的輕微抓傷或擦傷。首先用肉眼仔細(xì)觀察暴露處皮膚有無破損；當(dāng)肉眼難以判斷時，可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感，則表明皮膚存在破損（此法僅適于致傷當(dāng)時測試使用）。 Ⅲ級暴露（符合以下情況之一者）：①單處或多處貫穿皮膚的咬傷或抓傷（“貫穿”表示至少已傷及真皮層和血管，臨床表現(xiàn)為肉眼可見出血或皮下組織）；②破損皮膚被舔舐（應(yīng)注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因?qū)е碌奈⑿∑つw破損）；③黏膜被動物唾液污染（如被舔舐）；④暴露于蝙蝠（當(dāng)人與蝙蝠之間發(fā)生接觸時應(yīng)考慮進(jìn)行暴露后預(yù)防，除非暴露者排除咬傷、抓傷或黏膜的暴露）。
3、處置流程
4、傷口處置
①傷口沖洗：用肥皂水（或其他弱堿性清洗劑）和一定壓力的流動清水交替沖洗傷口約15 min。如條件允許，建議使用國家二類醫(yī)療器械資質(zhì)的狂犬病暴露專業(yè)沖洗設(shè)備和專用沖洗劑對傷口內(nèi)部進(jìn)行沖洗。最后用生理鹽水沖洗傷口以避免肥皂液或其他清洗劑殘留。
②消毒處理：徹底沖洗后用含碘制劑或其他具有病毒滅活效力的皮膚黏膜消毒劑消毒涂擦或消毒傷口內(nèi)部。
③清創(chuàng)與縫合：動物致傷傷口具有傷情復(fù)雜、軟組織損傷嚴(yán)重、細(xì)菌感染率高等特點，應(yīng)謹(jǐn)慎縫合。傷口是否進(jìn)行Ⅰ期縫合需要綜合考慮多方面因素，如受傷時間、致傷動物、受傷部位、傷口的污染程度、病例的基礎(chǔ)健康狀況以及醫(yī)務(wù)人員的臨床經(jīng)驗等。動物致傷涉及骨科、耳鼻喉科、眼科、整形外科、普通外科、泌尿外科等多個臨床專業(yè)，嚴(yán)重、復(fù)雜的動物咬傷傷口的后續(xù)外科處置，最好由?？漆t(yī)生或在?？漆t(yī)生協(xié)助下完成。
④抗菌素使用：尚未出現(xiàn)傷口感染征象但存在感染高危因素的病例，可預(yù)防性使用抗菌素。
⑤破傷風(fēng)預(yù)防：動物致傷造成的傷口是破傷風(fēng)高風(fēng)險傷口，處理過程中均需對破傷風(fēng)的風(fēng)險進(jìn)行評估并采取合理的預(yù)防措施，狂犬病暴露后對應(yīng)的破傷風(fēng)風(fēng)險分類：a.無破傷風(fēng)風(fēng)險：狂犬?、窦壉┞?，完好的黏膜被唾液污染，無皮膚破損的蝙蝠接觸；b.破傷風(fēng)低風(fēng)險：狂犬?、蚣壉┞秱?；c.破傷風(fēng)高風(fēng)險：狂犬?、蠹壉┞秱冢ㄍ旰玫酿つけ煌僖何廴尽o皮膚破損的蝙蝠接觸除外）。根據(jù)破傷風(fēng)風(fēng)險等級和暴露情況，建議按照表4進(jìn)行免疫接種。
注：HTIG：破傷風(fēng)人免疫球蛋白；TAT/F(ab′)2：破傷風(fēng)抗毒素/破傷風(fēng)馬免疫球蛋白
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狂犬病疫苗接種（中華醫(yī)學(xué)網(wǎng)）
1．應(yīng)用人群：
Ⅱ和Ⅲ級暴露者。
2．接種部位、劑量和免疫程序：
目前中國上市的狂犬病疫苗均采用肌內(nèi)注射，
接種部位為：2歲及以上人群疫苗接種于上臂三角肌，2歲以下幼童可選擇大腿外側(cè)上1/3處IM接種。
5針免疫程序：第0、3、7、14和28天各接種1劑，共接種5劑。
'2-1-1'免疫程序：第0天接種2劑（左、右上臂三角肌各接種1劑），第7和21天各接種1劑，共接種4劑。
簡化4針免疫程序：第0、3、7、14天，或第14~28天的任意1天，各1劑。
免疫功能低下者應(yīng)接受5針免疫程序。
3．聯(lián)合免疫：
正在進(jìn)行計劃免疫接種的兒童可按照正常免疫程序接種狂犬病疫苗。接種狂犬病疫苗期間接種無細(xì)胞百白破聯(lián)合疫苗、日本乙型腦炎疫苗或脊髓灰質(zhì)炎疫苗等計劃免疫疫苗是安全的，可以同時接種，但優(yōu)先接種狂犬病疫苗。
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目前國內(nèi)狂犬病疫苗的相關(guān)說明書
1、人用狂犬病疫苗（地鼠腎細(xì)胞）
2、人用狂犬病疫苗（Vero細(xì)胞）
【用法用量】
于上臂三角肌肌肉注射，幼兒可在大腿前外側(cè)區(qū)肌肉注射。
暴露后免疫程序：一般咬傷者于0天（第1天，當(dāng)天）、3天（第4天、以下類推）、7天、14天、28天各注射本疫苗1劑，共5針，兒童用量相同。對有下列情形之一的建議首劑狂犬病疫苗劑量加倍給予。
暴露后免疫程序按下述傷及程度分級處理：Ⅰ級暴露 觸摸動物，被動物舔及無破損皮膚，一般不需處理，不必注射狂犬病疫苗。Ⅱ級暴露 未出血的皮膚咬傷、抓傷，破損的皮膚被舔及，應(yīng)按暴露后免疫程序接種狂犬病疫苗。Ⅲ級暴露 一處或多處皮膚出血性咬傷或被抓傷出血，可疑或確診的瘋動物唾液污染黏膜，應(yīng)按暴露后程序立即接種狂犬病疫苗和抗血清或免疫球蛋白，抗狂犬病血清按40IU/kg給予，或狂犬病人免疫球蛋白按20IU/kg給予。將盡可能多的抗狂犬病血清或狂犬病人免疫球蛋白做咬傷局部浸潤注射，剩余部分肌內(nèi)注射。
注射疫苗前1個月內(nèi)注射過免疫球蛋白或抗血清者。
先天性或獲得性免疫缺陷病人。
接受免疫抑制劑（包括抗瘧疾藥物）治療的病人。
老年人及患慢性病者。
于暴露后48小時或更長時間后才注射狂犬病疫苗的人員。
暴露前免疫程序：于0天、7天、28天接種，共接種3針。
對曾經(jīng)接種過狂犬病疫苗的一般患者再需接種疫苗的建議：
1年內(nèi)進(jìn)行過全程免疫，被可疑瘋動物咬傷者，應(yīng)于0天和3天各接種1劑疫苗。
1年前進(jìn)行過全程免疫，被可疑瘋動物咬傷者，則應(yīng)全程接種疫苗。
3年內(nèi)進(jìn)行過全程免疫，并且進(jìn)行過加強免疫，被可疑瘋動物咬傷者，則應(yīng)于0天和3天各接種1劑疫苗。
進(jìn)行過全程免疫，并且進(jìn)行過加強免疫但超過3年，被可疑瘋動物咬傷者，則應(yīng)全程接種疫苗。
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哪些動物咬傷需要接種，哪些不需要接種
需要按照狂犬病暴露進(jìn)行處置的動物
犬、貓、狐、狼、豺、鼬獾、貉、臭鼬、浣熊、貓鼬等食肉目動物是狂犬病病毒的儲存宿主，均可感染狂犬病病毒成為傳染源，因此接觸以上動物，均要按照狂犬病暴露進(jìn)行處置。
通常無需接受狂犬病暴露后免疫預(yù)防的動物
嚙齒類（尤其小型嚙齒類，如：花栗鼠、松鼠、小鼠、大鼠、豚鼠、沙鼠、倉鼠）和兔形目（包括家兔和野兔）極少感染狂犬病，也未發(fā)現(xiàn)此類動物導(dǎo)致人間狂犬病。
因此這類動物暴露通常無需接受狂犬病暴露后免疫預(yù)防。
不需要進(jìn)行狂犬病暴露后免疫預(yù)防的動物
禽類、魚類、昆蟲、蜥蜴、龜和蛇等非哺乳類動物不會感染和傳播狂犬病，因此這些動物暴露不需要進(jìn)行狂犬病暴露后免疫預(yù)防，不需要接種狂犬病疫苗。
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總結(jié)
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無論是從《狂犬病治療指南》、還是個廠家生產(chǎn)的各類狂犬病疫苗都指出一點：在第0，3，7，14，28天（5劑量程序），分別接種。這就不難看出，被咬傷后應(yīng)當(dāng)在24小時，也就是被傷的第一天內(nèi)進(jìn)行接種，因為狂犬病的死亡率高達(dá)100%
