《Therapeutics and Clinical Risk Management》 2019年11月18日在線發(fā)表日本Hasegawa H , Yamamoto M , Shin M, Barfod BE.聯(lián)合撰寫的綜述
《伽瑪?shù)斗派渫饪浦委熌X血管畸形：目前證據(jù)和未來任務(wù)。Gamma Knife Radiosurgery For Brain Vascular Malformations: Current Evidence And Future Tasks.》（ doi: 10.2147/TCRM.S200813.）
伽瑪?shù)斗派渫饪?/span>(GKRS)長期以來被用于治療腦血管畸形，包括腦動(dòng)靜脈畸形(AVMs)、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺(DAVFs)和海綿狀血管畸形(CMs)。在此，描述目前關(guān)于立體定向放射外科治療腦血管畸形作用的的證據(jù)和爭議。
1) 已有研究證實(shí)，對于中小型腦動(dòng)靜脈畸形（AVMs），伽瑪?shù)斗派渫饪疲?/span>GKRS）在3-5年的潛伏期后可達(dá)到70-85%的閉塞率。然而，最近發(fā)現(xiàn)包括囊腫形成、包膜性血腫和腫瘤形成在內(nèi)的遲發(fā)性放射性副反應(yīng)(RAEs)，相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)、臨床過程和結(jié)果正在調(diào)查研究中。相對較大的AVMs，包括分階段GKRS和GKRS與栓塞的結(jié)合，基于立體定向放射外科(SRS)治療的策略仍在形成中，盡管它們的優(yōu)勢和劣勢值得進(jìn)一步研究。伽瑪?shù)斗派渫饪疲?/span>GKRS）在治療未破裂腦動(dòng)靜脈畸形（AVMs）中的作用仍然存在爭議，因?yàn)榍罢靶栽囼?yàn)顯示治療沒有獲益，需要進(jìn)一步考慮這個(gè)問題。
2) 對于硬腦膜動(dòng)靜脈瘺（DAVFs）, 伽瑪?shù)斗派渫饪疲?/span>GKRS）治療后第二年達(dá)到了41-90%的閉塞率，且出血率低于5%。鑒于治療有潛伏期，關(guān)于GKRS治療是否可以作為一線的單獨(dú)治療方式的爭論仍在繼續(xù)。雖然GKRS治療后的結(jié)果被認(rèn)為在不同的病變位置不同，但對于DAVF的位置需要作進(jìn)一步的結(jié)果分析。
3) 伽瑪?shù)斗派渫饪疲?/span>GKRS）通常被認(rèn)為是對被認(rèn)為具有很大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的中小型海綿狀血管畸形（CMs）的替代治療方案。GKRS治療后的出血發(fā)生率為0.5-5%。在學(xué)習(xí)曲線期間進(jìn)行較高劑量的治療(>15 Gy)，而在當(dāng)前的標(biāo)準(zhǔn)性治療中，一般選擇12-15 Gy的劑量范圍，并導(dǎo)致了可接受的并發(fā)癥發(fā)生率(< 5%)。然而，進(jìn)一步闡明長期結(jié)果是至關(guān)重要的。
引言
基于1951年首次提出的立體定向放射外科的概念，伽瑪裝置(Gamma Unit）是由Lars Leksell設(shè)計(jì)，使用多個(gè)60Co源聚焦在一個(gè)固定的中心。其特點(diǎn)是借助很高的準(zhǔn)確性和劑量衰減單次聚焦照射，伽瑪?shù)斗派?/span>外科治療(GKRS)自首次與1968年在臨床應(yīng)用以來，已用于治療100多萬例全世界患有各種顱/腦疾病的患者。腦動(dòng)靜脈畸形(AVM)、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺(DAVF)和海綿狀血管畸形(CM)是伽瑪?shù)斗派渫饪疲?/span>GKRS）的主要靶區(qū)；所有這些都被歸類為腦血管畸形，且主要是由動(dòng)靜脈分流引起，盡管它們的情況和對伽瑪?shù)斗派渫饪疲?/span>GKRS）的反應(yīng)是完全不同的。許多研究，包括系統(tǒng)評價(jià)和多中心回顧性分析，調(diào)查這些疾病放射外科治療的結(jié)果和GKRS，并很好地確立了療效。然而，還是有幾個(gè)必須解決的問題。在此,我們總結(jié)目前支持使用伽瑪?shù)斗派渫饪疲?/span>GKRS）治療這類腦血管畸形的證據(jù)并討論一直存在的爭議。
伽瑪?shù)斗派渫饪浦委熝芑蔚牟襟E
伽瑪?shù)斗派渫饪疲?/span>GKRS）治療使用在聯(lián)合或不聯(lián)合鎮(zhèn)靜下局部麻醉，患者的頭部用(瑞典斯德哥爾摩Elekta AB公司生產(chǎn))Leksell坐標(biāo)系G型頭架固定。然后，患者被送至放射影像科進(jìn)行立體定向成像價(jià)差，包括磁共振成像(MRI)、計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)和數(shù)字減影血管造影(DSA)。這些成像檢查是通過在頭架上安裝合適的將基準(zhǔn)點(diǎn)強(qiáng)加于患者的圖像上適配指示器（indicator）來完成的，所采集到的圖像數(shù)據(jù)被發(fā)送到(Elekta AB公司生產(chǎn)的)放射外科計(jì)劃軟件程序GammaPlan上。在制定放射外科計(jì)劃時(shí)，合適的處方劑量針對靶區(qū)邊緣，通常使用50%-60%的等劑量梯度，而70-90%的等劑量梯度偶爾用于靶區(qū)相對較小的患者。在基于直線加速器(linac)的放射外科治療中，通常所建議的要設(shè)置邊緣外擴(kuò)(margin)，這里并不需要。
伽瑪?shù)斗派渫饪浦委焺?dòng)靜脈畸形
目前證據(jù)
腦動(dòng)靜脈畸形(AVM)是最常見的腦血管畸形，患病率略低于十萬分之十（10 / 100000）。出血風(fēng)險(xiǎn)據(jù)報(bào)道約為3%/年。一旦發(fā)生出血，神經(jīng)功能障礙和死亡的可能性分別< 50%和< 10%。因此，治療的目標(biāo)是消除出血的風(fēng)險(xiǎn)，這可以通過將畸形血管巢（nidus）從循環(huán)中隔離來實(shí)現(xiàn)。伽瑪?shù)斗派渫饪疲?/span>GKRS）被認(rèn)為是一種主要的治療方式，常用于中小型AVMs。
一般情況下，70-85%的患者在3年潛伏期后可以達(dá)到畸形血管巢（nidus）閉塞。雖然DSA仍然是證實(shí)畸形血管巢（nidus）閉塞的方法的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其侵襲性，近年來有避免DSA的趨勢。MRI通常被認(rèn)為是一個(gè)可接受的替代選擇，顯示77-85%的敏感性和89-95%的特異性。放射外科劑量和AVM大小是影響畸形血管巢（nidus）閉塞的最主要因素。匹茲堡放射外科治療AVM改良評分(The Pittsburgh radiosurgical AVM score with its modification )和弗吉尼亞外科治療AVM評分（the Virginia radiosurgical AVM scale）是幫助神經(jīng)外科醫(yī)生預(yù)測放射外科治療后結(jié)果的兩個(gè)主要評分系統(tǒng)。至于伽瑪?shù)斗派渫饪疲?/span>GKRS）的缺點(diǎn)，大約有30%的患者在治療后2年內(nèi)會(huì)出現(xiàn)T2信號(hào)強(qiáng)度的變化，但只有不到10%的患者出現(xiàn)癥狀，只有3%的患者出現(xiàn)永久性變化。伽瑪?shù)斗派渫饪浦委?/span>后出血罕見，且風(fēng)險(xiǎn)不增加，在潛伏期間維持不變或縮小。畸形血管巢（nidus）閉塞是否意味著“完全”消除出血風(fēng)險(xiǎn)仍有爭議。一次性閉塞的畸形血管巢因再通而導(dǎo)致顱內(nèi)出血，雖然相當(dāng)罕見，但仍有報(bào)道。
遲發(fā)放射性副反應(yīng)（RAEs）
自20世紀(jì)90年代末以來，越來越多的研究描述了遲發(fā)性放射性反應(yīng)，包括囊腫形成(CF)、慢性包裹性血腫(CEH)和腫瘤發(fā)生。放射性慢性炎癥在前兩種情況中似乎起著重要的作用，表明靶區(qū)大小與它們的發(fā)生密切相關(guān)。其他危險(xiǎn)因素包括腦葉位置、較高的處方劑量、作為GKRS治療前因素的栓塞史、早期發(fā)生的水腫、額外的照射和作為GKRS后因素的畸形血管巢閉塞狀態(tài)。囊腫形成(CF)/慢性包裹性血腫(CEH)在照射后約6.5-11.8年發(fā)生，累積發(fā)病率估計(jì)在10年為2.8-7.7%，15年為7.6-12.5%。雖然對最佳的治療方法仍然存有爭議，手術(shù)切除被廣泛認(rèn)為是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的選擇。但是，液體分流（fluid diversion），包括囊腫-腹腔分流和放置ommaya貯液囊，是微創(chuàng)的替代方案，專門針對囊性病變?？诜瞧べ|(zhì)激素可能有助于減輕相關(guān)水腫和減輕癥狀；然而，長期影響仍然未知。既往關(guān)于囊腫形成(CF)/慢性包裹性血腫(CEH)的研究總結(jié)如表1所總結(jié)的。
有關(guān)放射誘發(fā)腫瘤方面，大多數(shù)為惡性膠質(zhì)瘤。嘗試計(jì)算放射性腫瘤生成的發(fā)生率，大致估計(jì)不到0.2%。然而，由于這種情況的罕見性，實(shí)際發(fā)生率尚未確定。
分期伽瑪?shù)斗派渫饪浦委煷笮湍X動(dòng)靜脈畸形
大型腦動(dòng)靜脈畸形是治療靶區(qū)的難題。由于害怕出現(xiàn)放射性副反應(yīng)（RAEs），放射外科治療的劑量一般會(huì)降低，這反過來又會(huì)降低閉塞率，并可能最終導(dǎo)致較高的出血率?？傊?，平衡治療的效果和風(fēng)險(xiǎn)是很重要的。積累的證據(jù)告訴我們，單獨(dú)(stand-alone）的GKRS治療> 10 mL的AVMs 是有爭議的，分期伽瑪?shù)斗派渫饪疲?/span>GKRS）是一個(gè)經(jīng)常被考慮的替代方案。
有兩種不同的分期方法:體積分期GKRS (VSGKRS)和劑量分期GKRS治療。在體積分期伽瑪?shù)斗派渫饪疲?/span>VSGKRS）中，整個(gè)畸形血管巢體積被分成2或3個(gè)部分，然后每隔幾個(gè)月(通常是3到6個(gè)月)進(jìn)行各自獨(dú)立的照射。另一方面，在劑量分期GKRS治療中，整個(gè)畸形血管巢用減低的(attenuated)劑量反復(fù)照射，直到計(jì)劃的累積劑量得到完全照射為止。雖然還沒有得出明確的結(jié)論，但是回顧性的證據(jù)表明體積分期伽瑪?shù)斗派渫饪疲?/span>VSGKRS）治療中的優(yōu)越性。
以前關(guān)于體積分期伽瑪?shù)斗派渫饪疲?/span>VSGKRS）的研究總結(jié)在表2中。體積分期伽瑪?shù)斗派渫饪疲?/span>VSGKRS）治療后的粗算閉塞率為33%到72%，例外的一項(xiàng)研究報(bào)告粗算閉塞率為13%；這一廣泛的范圍可能是由于在研究中畸形血管巢體積的顯著差異(平均16.8-60 mL)和廣泛的處方劑量管理(平均15.5-20.8 Gy)。似乎每一療程至少需要17Gy的劑量才能獲得良好的消除率;如果用17Gy治療病變，其閉塞率接近60%。其他可能有助于成功閉塞的因素包括超過20Gy受照體積的覆蓋，且有一個(gè)單獨(dú)的引流血管。然而，這些結(jié)果并不一致，需要進(jìn)一步的研究。關(guān)于體積分期伽瑪?shù)斗派浣钔饪疲?/span>VSGKRS）治療的缺點(diǎn)，相對較高的出血率是主要的關(guān)注點(diǎn)，粗算出血率從4.5%到33%不等。推測的放射副反應(yīng)（RAEs）的發(fā)生可能受到劑量、體積、位置和隨訪期的很大影響，因此很難預(yù)測；然而，這個(gè)比率在0%到40%之間。Ilyas等人最近的系統(tǒng)評價(jià)指出，閉塞率、癥狀性放射性副反應(yīng)（RAEs）、放射外科治療后出血率和死亡率分別為41.2%、13.7%、19.5%和7.4%。因此，體積分期伽瑪?shù)斗派渫饪疲?/span>VSGKRS）是一種仍在研發(fā)中的治療方法。鑒于個(gè)別中心病例不足，需要多中心研究進(jìn)行進(jìn)一步評價(jià)。
伽瑪?shù)斗派渫饪坪退ㄈ笮湍X動(dòng)靜脈畸形
治療大型腦動(dòng)靜脈畸形的另一種選擇是新輔助畸形血管巢栓塞和最終GKRS治療相結(jié)合。以前的相對較大的研究所報(bào)道的這種聯(lián)合的方法總結(jié)在表3中。根據(jù)最近的幾項(xiàng)研究，粗算閉塞率范圍為24-72%，5年閉塞率為31-60%。最近的一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)發(fā)現(xiàn)，閉塞率為41.0%，3年的出血率為7.3%，而放射性副反應(yīng)（RAE）的發(fā)生率為3.3%。然而，這些結(jié)果可能由于體積差異和它們如何定義而具有誤導(dǎo)性。首先，該系統(tǒng)評價(jià)中所納入的研究的中位/平均體積差異顯著；最小體積是2.8毫升,最大體積29.5毫升。其次,大多數(shù)之前的研究使用栓塞后殘留動(dòng)靜脈畸形(AVM)體積作為基線值,而其他人使用栓塞前體積作為基線值，有兩項(xiàng)研究沒有詳細(xì)描述體積。由于AVM體積顯著影響放射外科結(jié)果，這些差異成為解釋結(jié)果的主要障礙。
這種聯(lián)合最初被認(rèn)為是理想的，因?yàn)樗ㄈ梢砸宰钚〉那忠u性，縮小畸形血管巢的體積，以降低到可以適當(dāng)應(yīng)用GKRS治療的水平。然而，后來的幾項(xiàng)研究表明，這種方法可能與閉塞率的降低有關(guān)。這種降低可能是由于幾個(gè)因素造成的，包括栓塞后AVM血管腔隙的再通，放射外科計(jì)劃中AVM的分界難度增加，栓塞后血管新生增加。然而，鑒于上面討論的體積問題，放棄這種聯(lián)合戰(zhàn)略還為時(shí)過早。從相關(guān)研究中我們可以得知，栓塞后AVMs的閉塞率可能低于體積與接受過栓塞的AVMs殘留體積相近的未接受過栓塞AVMs。將栓塞后的AVMs與栓塞后的AVMs栓塞前體積相似的未接受過AVMs進(jìn)行比較，會(huì)得到不同的結(jié)果。進(jìn)一步的研究必須通過比較栓塞聯(lián)合GKRS治療與基于GKRS治療的未栓塞策略的總體結(jié)果，并調(diào)整兩組患者干預(yù)前的體積，以確定聯(lián)合治療是否對較大的AVMs有益。
伽瑪?shù)斗派渫饪浦委?/span>未破裂腦動(dòng)靜脈畸形（AVMs）
直到未破裂腦動(dòng)靜脈畸形隨機(jī)試驗(yàn)(ARUBA研究)未能顯示出任何治療優(yōu)勢之前，對未破裂AVMs的治療干預(yù)措施一直未被認(rèn)為是有爭議的。不過，自那時(shí)以來，對ARUBA研究提出了許多關(guān)注和批評。從GKRS治療的觀點(diǎn)來看，短的隨訪期是影響結(jié)果可靠性的最重要因素；中位隨訪< 3年不足以看出GKRS的益處，而直到3 - 5年潛伏期后AVM達(dá)到完全閉塞前，GKRS治療通常不能排除AVM破裂的可能性。另一個(gè)重要問題是，缺乏關(guān)于治療組的詳細(xì)細(xì)節(jié)；GKRS治療后的實(shí)際結(jié)果沒有詳細(xì)的記錄。到目前為止，一些伽瑪?shù)堆芯恐行囊呀?jīng)報(bào)道“符合ARUBA-患者”和在ARUBA研究中接受藥物治療的患者之間的比較研究，并且在GKRS患者組的晚期獲得更好的結(jié)果(表4)。因此，對于中小型的未破裂的AVMs, GKRS治療似乎是合理的。然而，ARUBA研究無疑是未破裂AVMs管理的一個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)，因?yàn)樗鼜?qiáng)調(diào)了在治療無癥狀A(yù)VMs時(shí)充分應(yīng)意識(shí)到治療的侵襲性及其并發(fā)癥的重要性。
伽瑪?shù)斗派渫饪疲?/span>GKRS）治療硬腦膜動(dòng)靜脈瘺
目前證據(jù)
硬腦膜動(dòng)靜脈瘺（DAVFs），占顱內(nèi)動(dòng)靜脈分流障礙的10% - 15%，是累及硬腦膜的獲得性動(dòng)靜脈分流，其中動(dòng)脈化的硬腦膜竇成為正常腦靜脈回流的障礙，最終導(dǎo)致顱內(nèi)出血和/或因靜脈充血導(dǎo)致的非出血性神經(jīng)系統(tǒng)障礙。存在皮層靜脈引流(CVD)和先前出血是眾所周知的未來出血的危險(xiǎn)因素。據(jù)估計(jì)，患有CVD和/或既往出血的DAVFs的年發(fā)生率為7-19%，但在沒有這些進(jìn)襲性特征的情況下，發(fā)生率為0-1.5%。
在GKRS治療中，照射的靶區(qū)是硬腦膜中的分流組織，可以在飛行時(shí)間（time-of-flight）MRI和DSA上看到。大多數(shù)中心使用的處方劑量通常在18至22Gy。41-90%的所治療的患者在潛伏期數(shù)月至數(shù)年(通常為1-3年)后達(dá)到瘺的閉塞，而可接受的出血率低于5%，低的癥狀性放射性副反應(yīng)（RAE）發(fā)生率從0- 5%。1最近的研究結(jié)果有大量的研究參與者(≧20)總結(jié)在表5。
未解決的問題和未來的任務(wù)
首先，關(guān)于與成功閉塞相關(guān)的因素并未達(dá)成共識(shí)。了解這些因素將是改進(jìn)恰當(dāng)病例選擇和放射外科計(jì)劃的重要的第一步，并使治療策略適合個(gè)體化的病人。一些研究試圖確定這些關(guān)鍵因素，但迄今為止在不止一項(xiàng)的研究中，海綿竇的位置和無皮層靜脈引流(CVD)是唯一的因素。這些研究之間的不一致表明需要進(jìn)一步調(diào)查來澄清有關(guān)問題。與AVM不同的是，硬腦膜動(dòng)靜脈瘺（DAVFs）不僅可以單獨(dú)用伽瑪?shù)斗派渫饪疲?/span>GKRS）治療，還可以結(jié)合栓塞和/或手術(shù)治療，這使得評估GKRS治療后閉塞失敗的原因變得困難。
其次，GKRS作為單獨(dú)治療的結(jié)果仍有待充分闡明。由于潛伏期出血的風(fēng)險(xiǎn)不能被忽略，當(dāng)血管內(nèi)栓塞和直接手術(shù)不可行或失敗，或患者有顯著的醫(yī)學(xué)并發(fā)癥時(shí)，一般認(rèn)為GKRS治療是一種替代方法。因此，幾乎所有發(fā)表的關(guān)于GKRS治療DAVFs的研究中，有相當(dāng)數(shù)量的患者在GKRS前或GKRS后立即安排栓塞。然而，與其他治療方式相比，GKRS在安全性和最小侵襲性方面更有優(yōu)勢;因此，在努力實(shí)現(xiàn)療效和安全性之間的平衡時(shí)，單獨(dú)使用GKRS治療可能是一個(gè)很好的治療選擇。事實(shí)上，Park等人報(bào)道了90%的閉塞率和0%的出血率，表明GKRS作為單獨(dú)治療可能提供可接受的結(jié)果。然而，他們的研究只基于20名患者。
第三，由于研究提示海綿竇的位置與瘺的閉塞有關(guān)，所以瘺的位置可能會(huì)影響外科手術(shù)的結(jié)果。以AVMs為例，畸形血管巢的位置對治療結(jié)果有顯著影響。然而，迄今為止，可能是由于患者人數(shù)相對較少，沒有研究涉及這個(gè)問題。Starke等人最近報(bào)道了首次多中心回顧性分析114例患者的數(shù)據(jù)，其中約半數(shù)患者曾接受過栓塞治療，盡管他們沒有顯示特定部位的結(jié)果，這一因素應(yīng)該在未來的研究中加以考慮。
總之，GKRS有可能成為DAVFs的一線治療選擇。然而，它的有效性必須通過基于大量參與者的附加研究來進(jìn)一步確認(rèn)。由于在單個(gè)中心中由于病例缺乏，這一目標(biāo)可能只有通過進(jìn)行多中心研究，結(jié)合大量的樣本人口才能實(shí)現(xiàn)。目前，日本正在進(jìn)行一項(xiàng)多中心研究(JLGK1802, University Medical Information Network Registry No.UMIN000037211)。
伽瑪?shù)斗派渫饪疲?/span>GKRS）治療腦海綿狀血管畸形
現(xiàn)有的證據(jù)
腦海綿狀血管畸形（CM）是一種低流量和血管造影上隱匿性的血管病變，占所有腦血管畸形的10%- 15%。當(dāng)海綿狀血管畸形出血、擴(kuò)張或引起癲癇發(fā)作時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)癥狀。一般來說，深部位置的海綿狀血管畸形出血率(對于腦干、丘腦、基底神經(jīng)節(jié)病變，出血率是3-10% /年)超過腦葉位置(0-12% /年)的出血率，以及那些有既往出血(5-23% /年)高于無既往出血史(0-1% /年)的海綿狀血管畸形。如果不治療，有過先前出血的5年額外出血或神經(jīng)系統(tǒng)功能下降的風(fēng)險(xiǎn)比例高達(dá)42%，雖然這種風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著時(shí)間的推移而降低。
無癥狀的海綿狀血管瘤保守治療效果更好，因?yàn)橛惺芬詠淼谝淮物B內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)是低的和出血造成的功能性損害輕微的；只有有癥狀的病人和/或進(jìn)展性病變被認(rèn)為是接受干預(yù)措施的好候選人。建議將切除手術(shù)用于淺表的病變；而放射外科治療被認(rèn)為適用于治療位于大腦深部的海綿狀血管畸形，如在基底神經(jīng)節(jié)、丘腦，和腦干的病變。
在2000年之前，主要是使用高的放射外科劑量(約為18 Gy),這導(dǎo)致了一個(gè)相對高的放射性副反應(yīng)（RAEs）。目前一般首選低劑量(≤15 Gy)，且能提供一定程度的有效性，與高劑量相似，但風(fēng)險(xiǎn)較低(表6)。
伽瑪?shù)斗派渫饪疲?/span>GKRS）的目標(biāo)是使可以在大約兩年的潛伏期內(nèi)實(shí)現(xiàn)的出血的風(fēng)險(xiǎn)最小化。約5年的短期至中期結(jié)果是眾所周知的。最近的回顧性研究發(fā)現(xiàn)顯示放射外科治療后出血率的范圍在GKRS后的兩年內(nèi)為每年3.3%到15% 到在此之后的每年0.8-4.7%(表2)，與放射外科治療前出血率范圍20 - 40%相比，有顯著的下降。GKRS之后的組織病理學(xué)反應(yīng)還沒有得到完全理解。根據(jù)目前最好的所得到的證據(jù)，經(jīng)過幾個(gè)月到幾年后續(xù)發(fā)展，GKRS治療在海綿狀血管畸形（CM）血竇中誘導(dǎo)膠原形成、血管壁增厚、血栓形成和玻璃樣變。這些變化可以伴隨一些區(qū)域的新血管形成，這些新的血管形成與放射外科治療后出血有關(guān)，并提高了對下列討論的擔(dān)憂。
未解決的問題和未來的任務(wù)
首先，海綿狀血管畸形（CMs）的最佳放射外科劑量尚未被標(biāo)準(zhǔn)化，平均處方劑量范圍在11和16Gy之間(表6)。考慮到這一方面，劑量-體積反應(yīng)尚未被闡明。這兩個(gè)問題相當(dāng)具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)椴幌?/span>AVMs，將有很少可見或明顯的變化能讓臨床醫(yī)生確定GKRS是否有效。唯一可測量的治療結(jié)果是出血率。
其次，長期療效沒有得到恰當(dāng)檢查。似乎GKRS治療不能完全消除出血的風(fēng)險(xiǎn)。到目前為止，已有三項(xiàng)研究試圖解決這個(gè)問題，其中一項(xiàng)的隨訪期最長(平均，9.3年)，顯示放射外科治療后發(fā)生出血率在頭5年為1.5-3.3% /年，明顯好于在一項(xiàng)前瞻性研究中所記載的自然史（第一年的出血率或神經(jīng)系統(tǒng)事件發(fā)生率為20% /年，第二年到第三年的為12-13%，第四年至第五年為5%)，而在5年之后，輕度增長至4.6%/年年。這些數(shù)據(jù)強(qiáng)調(diào)指導(dǎo)進(jìn)一步研究，更大的患者群體和更長的隨訪期的重要性，以確定伽瑪?shù)斗派渫饪频?/span>長期療效。
結(jié)論
伽瑪?shù)斗派渫饪疲?/span>GKRS）治療對中小型AVM非常有效。體積分期伽瑪?shù)斗派渫饪疲?/span>VSGKRS）和栓塞治療聯(lián)合伽瑪?shù)斗派渫饪疲?/span>GKRS）目前正被開發(fā)用于治療較大的AVM的選項(xiàng)。這些方法需要用更大的樣本量和更長的隨訪期進(jìn)行額外的評估。伽瑪?shù)斗派渫饪疲?/span>GKRS）作為硬腦膜動(dòng)靜脈瘺（DAVF）的微創(chuàng)治療選擇是可行的，但需要進(jìn)一步的多中心研究，以同時(shí)明確以單獨(dú)治療的方式的療效和確認(rèn)成功閉塞所需的因素，以及檢查特定位置的結(jié)果。伽瑪?shù)斗派渫饪?/span>用于治療海綿狀血管畸形也可獲得短至中期再出血的預(yù)防。需要進(jìn)一步長期隨訪研究來確定GKRS治療的長期或益和優(yōu)化放射外科劑量。
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