《Reviews in Endocrine & Metabolic Disorders》雜志 2020 年3月 9日在線發(fā)表瑞典Burman P ,和澳大利亞的Lamb L，McCormack A 撰寫的綜述《替莫唑胺治療進(jìn)襲性垂體腫瘤-目前的認(rèn)識(shí)和未來(lái)的展望。Temozolomide therapy for aggressive pituitary tumours - current understanding and future perspectives.》（doi: 10.1007/s11154-020-09551-y. ）

使用替莫唑胺(TMZ)治療處理進(jìn)襲性垂體腫瘤(APT)，顯著改善了臨床結(jié)果和長(zhǎng)期生存率，已經(jīng)徹底改變了在這一領(lǐng)域的臨床實(shí)踐。該藥的應(yīng)用現(xiàn)在已經(jīng)得到認(rèn)可，但是大量的患者對(duì)治療沒(méi)有反應(yīng)，并且中止替莫唑胺(TMZ)治療后復(fù)發(fā)是常見的。臨床醫(yī)師仍面臨許多挑戰(zhàn)，如適當(dāng)?shù)幕颊哌x擇、治療持續(xù)時(shí)間和聯(lián)合治療的作用。本綜述將探討替莫唑胺(TMZ)治療治療進(jìn)襲性垂體腫瘤(APT)的作用機(jī)制、治療方案和持續(xù)時(shí)間；預(yù)測(cè)治療反應(yīng)和患者選擇的生物標(biāo)志物；以及目前TMZ聯(lián)合其他藥物治療管理的證據(jù)。

引言

替莫唑胺(TMZ)治療包括垂體癌的進(jìn)襲性垂體腫瘤(APT)的療效被發(fā)現(xiàn)，為這些具有挑戰(zhàn)性的腫瘤的治療提供了前所未有的實(shí)踐改變。在2006年發(fā)表的第一例TMZ病例報(bào)道之前，使用了各種化療方案，其反應(yīng)最多是部分性和暫時(shí)的。垂體癌(PC)患者預(yù)后差，生存期不足1年。在有了TMZ以后，進(jìn)襲性垂體瘤（APT）患者的長(zhǎng)期生存率有了顯著提高，對(duì)TMZ治療有反應(yīng)的患者的5年總體生存率高達(dá)90%。

目前，文獻(xiàn)中有300多個(gè)獨(dú)特的病例，涉及多個(gè)病例報(bào)告和多個(gè)病例研究系列，其中包括由歐洲內(nèi)分泌學(xué)會(huì)(ESE)的一個(gè)工作組開展的一項(xiàng)國(guó)際調(diào)查中產(chǎn)生的166例患者的最大隊(duì)列。鑒于APT的罕見性，在這一領(lǐng)域進(jìn)行任何正式的臨床試驗(yàn)都是不太可能的。對(duì)前40例已發(fā)表的病例的分析顯示，反應(yīng)率為60%。從那以后，病例系列研究被用來(lái)緩和最初成功病例的報(bào)道所帶來(lái)的對(duì)TMZ反應(yīng)率的過(guò)度陳述。ESE大型調(diào)查的目的是借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，包括陽(yáng)性和陰性，以更好地確定TMZ在APT治療中的真實(shí)療效。156例名患者的總體應(yīng)答率(包括部分性和完全的腫瘤復(fù)原)為37%。然而，大約三分之一接受TMZ治療的患者病情穩(wěn)定，這也有顯著的臨床益處?，F(xiàn)在，在最初的病例報(bào)告十多年后，該領(lǐng)域首次發(fā)表的指南建議將TMZ單藥治療作為APT治療管理的一線化療。

在臨床實(shí)踐中對(duì)APT應(yīng)用TMZ已經(jīng)根深蒂固（firmly engrained）。然而，醫(yī)生現(xiàn)在面臨著其他臨床窘境（quandaries）。對(duì)于需要補(bǔ)救性治療的垂體癌患者，啟動(dòng)TMZ治療幾乎無(wú)需猶豫（hesitancy），然而，對(duì)在初次手術(shù)后出現(xiàn)腫瘤殘余后的患者被發(fā)現(xiàn)有不良組織病理學(xué)標(biāo)志物(例如，Ki-67為15%)，是否應(yīng)該使用TMZ治療仍存在爭(zhēng)議。最近的研究強(qiáng)調(diào)了進(jìn)襲性垂體腺瘤(APA)和垂體癌（PC）的死亡率的可比性。垂體癌（PC）的診斷是明確的，需要證明其轉(zhuǎn)移擴(kuò)散到蝶鞍外。在ESE指南中，根據(jù)臨床情況選擇將盡管使用最佳的標(biāo)準(zhǔn)的多學(xué)科治療，仍顯示有臨床相關(guān)性腫瘤生長(zhǎng)的侵襲性垂體腫瘤定義為進(jìn)襲性垂體腫瘤（APT）。因此，最困難的問(wèn)題之一是適當(dāng)?shù)牟∪诉x擇。其他的挑戰(zhàn)包括對(duì)治療有反應(yīng)的患者需要繼續(xù)治療多長(zhǎng)時(shí)間，包括放療在內(nèi)的聯(lián)合治療可能在改善反應(yīng)，特別是持久性方面的作用，以及在治療中止后復(fù)發(fā)的是否應(yīng)重新復(fù)用（retrialled）TMZ治療。在這篇綜述中，我們解決了這些問(wèn)題，并提出了未來(lái)的調(diào)查渠道，以提高我們對(duì)TMZ的了解和使用TMZ以治療這些罕見但具有破壞性的腫瘤。

2替莫唑胺治療

2.1作用機(jī)制

替莫唑胺（TMZ）是第二代烷基化化療藥物，口服給藥后的生物利用度接近100%，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有良好的滲透性（penetration）。2005年，該藥被批準(zhǔn)為多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的一線藥物治療，并被用于包括晚期神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等多種實(shí)體性腫瘤。

TMZ作為一種前藥（pro-drug），被轉(zhuǎn)化為一種高度反應(yīng)的甲基重氮離子（methyldiazonium ion），這是與DNA形成甲基加合物所必需的，導(dǎo)致細(xì)胞毒性。甲基化發(fā)生在N7位點(diǎn)的鳥嘌呤(N7-MeG, 60%-80%)、N3腺嘌呤(N3-MeA, 10%-20%)和O6-鳥嘌呤(O6-MeG, 5%-10%)(圖1)的DNA堿基處。大多數(shù)的TMZ細(xì)胞毒性是由O6-MeG損傷引起的。烷基化鳥嘌呤被誤讀為腺嘌呤，在DNA復(fù)制[19]過(guò)程中與胸腺嘧啶(而不是胞嘧啶)配對(duì)。錯(cuò)配激活了DNA錯(cuò)配修復(fù)途徑(MMR)， MMR通過(guò)切除胸腺嘧啶、用胞嘧啶取代胸腺嘧啶和重新插入胸腺嘧啶來(lái)驅(qū)動(dòng)能量消耗循環(huán)，直至胸腺嘧啶耗盡。O6-MeG損傷最終不能被MMR修復(fù)，存留在相反的鏈上，導(dǎo)致復(fù)制叉阻滯（replication fork arres），然后DNA雙鏈斷裂（double strand breaks），這有力刺激了細(xì)胞凋亡。

圖1 TMZ可引起如O6-甲基鳥嘌呤(O6-meG)、N7 -甲基鳥嘌呤(N7-meG)和N3-甲基腺嘌呤(N3-meA)等細(xì)胞毒性DNA損傷。(i) MGMT (O6- meg DNA甲基轉(zhuǎn)移酶)通過(guò)將烷基基團(tuán)的共價(jià)轉(zhuǎn)移到保全的活性位點(diǎn)半胱氨酸上，去除O6-烷基鳥嘌呤DNA加合物，使鳥嘌呤恢復(fù)正常。從O6-meG接收甲基基團(tuán)后，MGMT被滅活，并受到泛素介導(dǎo)的降解。如果一個(gè)O6-meG DNA加合物逃脫了MGMT修復(fù)，它就會(huì)在DNA復(fù)制過(guò)程中與胸腺嘧啶形成堿基對(duì)。(ii)反復(fù)出現(xiàn)的胸腺嘧啶的O6-meG錯(cuò)配的堿基對(duì)被錯(cuò)配修復(fù)(MMR)通路識(shí)別，造成修復(fù)無(wú)效循環(huán)，導(dǎo)致細(xì)胞死亡。(iii)堿基切除修復(fù)(BER)途徑能有效修復(fù)N7-meG和N3-meA DNA加合物，通常對(duì)TMZ的細(xì)胞毒性貢獻(xiàn)不大。無(wú)嘌呤內(nèi)切酶(APE1)識(shí)別缺失的堿基位點(diǎn)，并在單鏈磷酸二酯主鏈上創(chuàng)建一個(gè)“缺口”，然后DNA糖基化MPG (=ANPG)去除受損的堿基。DNA聚合酶接著插入正確的堿基，DNA連接酶通過(guò)封閉缺口完成修復(fù)。BER通路被例如抑制劑甲氧胺(MX)所阻斷，導(dǎo)致鏈斷裂、復(fù)制中斷，并增加TMZ的細(xì)胞毒性。

MGMT (O6 -甲基鳥嘌呤DNA甲基轉(zhuǎn)移酶)是一種關(guān)鍵的DNA修復(fù)酶，通過(guò)將TMZ添加的O6 -甲基轉(zhuǎn)移到其自身來(lái)抵消TMZ的藥物作用。鳥嘌呤因此恢復(fù)到它的正常形式(圖1)。在這個(gè)過(guò)程中，酶變得失活和降解(因此被稱為自殺酶)。每加工一個(gè)甲基，消耗一個(gè)MGMT分子；該蛋白需要全程合成(denovo synthesis)來(lái)補(bǔ)充。因此，腫瘤MGMT低則有利于藥物作用，反之，MGMT含量高可能導(dǎo)致對(duì)TMZ耐藥。TMZ誘導(dǎo)的N3 -腺嘌呤和N7-鳥嘌呤等其他位點(diǎn)的甲基化可被另一種DNA防御系統(tǒng)即基底切除修復(fù)(BER，base excision repair)快速檢測(cè)到(圖1)。

2.2.治療方案

替莫唑胺（TMZ）的標(biāo)準(zhǔn)治療方案為(一個(gè)周期)每28天，每天150 mg/m2，連續(xù)5天，在隨后的周期中，根據(jù)患者的耐受性增加到200 mg/m²。根據(jù)“Stupp方案”，文獻(xiàn)中該方案已應(yīng)用于絕大多數(shù)進(jìn)襲性垂體腫瘤（APT）患者，是治療膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的標(biāo)準(zhǔn)方法。在“Stupp方案”中，TMZ治療開始時(shí)連續(xù)6周每天75 mg/m²并聯(lián)合放療，然后是6-12個(gè)月的標(biāo)準(zhǔn)TMZ單藥治療。

替代方案，如“劑量-密度”（dose-dense）方案，提供較低的TMZ劑量，周期較長(zhǎng)，如28天中的21天每天50 mg/m²，并已用于少量的進(jìn)襲性垂體腫瘤（APT）。理論上，這些給藥方案被認(rèn)為會(huì)消耗腫瘤的MGMT儲(chǔ)備，從而增強(qiáng)TMZ的療效，雖然在膠質(zhì)母細(xì)胞瘤研究中，這些方案與標(biāo)準(zhǔn)給量方案的療效相似，并與增加的骨髓毒性相關(guān)。

2.3.副作用、預(yù)防和監(jiān)測(cè)

替莫唑胺（TMZ通常有良好的耐受性），雖然據(jù)報(bào)道，在對(duì)APT的研究中大約一半的患者出現(xiàn)副作用，但大多數(shù)是輕微的，據(jù)報(bào)道，有15%的患者由于副作用而中斷治療。最常見的副作用是疲勞，其次是惡心/嘔吐和骨髓抑制。在進(jìn)一步的治療周期中，時(shí)常，減少TMZ的劑量或推遲，可以促進(jìn)治療的繼續(xù)。在垂體病例中，已有報(bào)道嚴(yán)重的血小板減少會(huì)導(dǎo)致腦轉(zhuǎn)移瘤的出血。據(jù)報(bào)道有兩例聽力喪失，這在非垂體疾病患者中很少會(huì)遇到。肝臟毒性并不常見，但可能會(huì)在同時(shí)使用酮康唑治療皮質(zhì)醇增多癥的情況下發(fā)生。如果TMZ與其他(如干擾素或沙利度胺[thalidomide]等)抗腫瘤藥物聯(lián)合使用，也可能出現(xiàn)顯著的副作用增加。目前尚無(wú)垂體患者在TMZ治療后發(fā)生血液惡性腫瘤的報(bào)道，盡管在治療多年后的膠質(zhì)瘤患者中有這樣的病例報(bào)道。根據(jù)上市后的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，接受TMZ治療的患者的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)非常低(低于人群的萬(wàn)分之一)。

預(yù)防性使用昂丹司瓊（ondansetron）等止吐藥物，應(yīng)在TMZ治療標(biāo)準(zhǔn)周期的5天內(nèi)使用。在TMZ治療期間，也可能需要使用通便藥物（laxatives）。在活動(dòng)性庫(kù)欣綜合征的背景下，使用高劑量糖皮質(zhì)激素、明顯的淋巴細(xì)胞減少癥或同步進(jìn)行放療時(shí)，患者應(yīng)接受預(yù)防性的復(fù)方新諾明（甲氧芐啶-磺胺甲基異噁唑trimethoprim-sulfamethoxazole）治療，以預(yù)防肺孢子菌肺炎（Pneumocystis pneumonia）。

應(yīng)該在28天周期的第22天獲得完整的血液學(xué)特征檢查（haematological profile），這被認(rèn)為是發(fā)生中性粒細(xì)胞減少癥（neutropaenia）谷值（nadir）的危險(xiǎn)期。在中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)1.5x10 ⁹/L和/或血小板計(jì)數(shù)超過(guò)100x10⁹/L之前，不應(yīng)再進(jìn)行TMZ治療。建議在基線、第一個(gè)周期的中點(diǎn)和隨后的每個(gè)周期之前,以及中斷治療后的一個(gè)月內(nèi)監(jiān)測(cè)肝功能檢查。

2.4 評(píng)估反應(yīng)

在首次評(píng)估腫瘤對(duì)治療的放射影像學(xué)反應(yīng)之前，建議先進(jìn)行三個(gè)月的TMZ治療試驗(yàn)。在早期的法國(guó)研究系列中，那些表現(xiàn)出對(duì)治療有耐藥性的患者，在持續(xù)治療14個(gè)月后，腫瘤仍持續(xù)進(jìn)展3個(gè)月以上。Bengtsson等發(fā)現(xiàn)首次出現(xiàn)治療效果指征的中位時(shí)間為3個(gè)月，范圍為1-6個(gè)月。據(jù)報(bào)道，在ESE的調(diào)查中，59%的最大的腫瘤反應(yīng)，發(fā)生在6個(gè)月。放射影像學(xué)反應(yīng)可以定義為完全的(沒(méi)有可見的腫瘤殘留)或部分的(腫瘤大小減少超過(guò)30%)；完全(激素水平正常)或部分(激素水平降低20%以上)的生化反應(yīng)。在ESE的調(diào)查中，完全的放射影像學(xué)反應(yīng)的發(fā)生率為6%，低于部分的放射影像學(xué)反應(yīng)的31%的發(fā)生率。同樣，完全的生化反應(yīng)比部分的生化反應(yīng)少見，分別為19%相比24%。在個(gè)別患者中，生化反應(yīng)通常與放射影像學(xué)反應(yīng)相一致，盡管出現(xiàn)激素水平的顯著降低更為常見(在ESE調(diào)查中53%的功能性腫瘤降低了75%以上)，且其降低程度大于腫瘤大小的縮小程度。此外，在最近的德國(guó)研究系列中，持續(xù)的激素減少超過(guò)了最大的放射影像學(xué)反應(yīng)，存在8個(gè)月(范圍1-118個(gè)月)。

2.5反應(yīng)的持久性

已報(bào)道替莫唑胺（TMZ）用于進(jìn)襲性垂體腫瘤（APT）停藥后5-11年，有顯著的持久的（sustained）治療效果。腫瘤完全消退的患者可能更有可能增加反應(yīng)的持久性。在最近的一個(gè)病例中，在TMZ停藥后觀察到8年的疾病穩(wěn)定，雖然在這個(gè)病人中，不能排除有疊加的貝伐珠單抗的治療的增強(qiáng)效果。同樣，Tanaka等報(bào)道在停用TMZ后，進(jìn)行放療作為鞏固性治療，有7年的無(wú)疾病生存。遺憾的是，TMZ治療后，對(duì)于有初始反應(yīng)或病情穩(wěn)定的患者，腫瘤的進(jìn)展是很常見的。ESE調(diào)查報(bào)告的中位進(jìn)展時(shí)間為12個(gè)月，在意大利隊(duì)列中有59.1%的患者，在停止TMZ治療2年后顯示有持續(xù)的疾病控制。

2.6治療持續(xù)時(shí)間

對(duì)于在臨床上對(duì)TMZ有顯著反應(yīng)的(快速生長(zhǎng)的腫瘤腫瘤消退或生長(zhǎng)停止)患者，建議至少進(jìn)行6個(gè)月的治療。然而，指導(dǎo)對(duì)治療時(shí)間長(zhǎng)短作出治療決定的證據(jù)是有限的。到目前為止，根據(jù)Stupp治療膠質(zhì)母細(xì)胞瘤方案，大多數(shù)已發(fā)表的病例接受了6到12個(gè)月的預(yù)處方治療（pre-prescribed treatment）(在ESE調(diào)查中，中位數(shù)為9個(gè)月)。此外，接受治療超過(guò)12個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間的患者更常見的是對(duì)TMZ治療有反應(yīng)者。不過(guò)，有新的數(shù)據(jù)表明，較長(zhǎng)的治療療程可能會(huì)導(dǎo)致持續(xù)性緩解率的提高。在法國(guó)的多中心隊(duì)列中，接受TMZ治療的患者的中位無(wú)復(fù)發(fā)生存期為57個(gè)月，接受TMZ[8]治療的患者中位無(wú)復(fù)發(fā)生存期為18個(gè)月，接受TMZ治療的患者中位無(wú)復(fù)發(fā)生存期為18個(gè)月。在對(duì)41例對(duì)TMZ有反應(yīng)者的系統(tǒng)分析中，接受治療超過(guò)12個(gè)月的患者的5年總體生存率有升高的趨勢(shì)(91.7% 相比 54.1%)。因此，對(duì)耐受治療和獲得持續(xù)的臨床益處的患者，可能會(huì)考慮較長(zhǎng)的治療持續(xù)時(shí)間。雖然對(duì)TMZ誘發(fā)形成突變和(如骨髓增生異常綜合征、急性骨髓性白血病和急性淋巴細(xì)胞白血病等)血液惡性腫瘤仍存在理論上的關(guān)注，但這種情況并不多見，且大多報(bào)道的是在其他烷基化藥物使用后使用TMZ時(shí)才有發(fā)生。

3.預(yù)測(cè)替莫唑胺反應(yīng)的生物標(biāo)志物和腫瘤特征

許多腫瘤最初對(duì)包括TMZ等細(xì)胞毒性藥物敏感，最終會(huì)產(chǎn)生耐藥性。獲得性化學(xué)抵抗可能是藥物誘導(dǎo)的腫瘤細(xì)胞遺傳或表觀遺傳改變的結(jié)果，也可能是預(yù)先存在的耐藥細(xì)胞克隆選擇的結(jié)果。在進(jìn)襲性垂體腫瘤（APT）中，雖然DNA修復(fù)酶在決定治療結(jié)果中起著重要作用，但對(duì)潛在的機(jī)制知之甚少。

3.1 o6 -甲基鳥嘌呤DNA甲基轉(zhuǎn)移酶(MGMT)

在啟動(dòng)子區(qū)語(yǔ)甲基化導(dǎo)致MGMT表觀遺傳靜默性的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者中，其對(duì)TMZ的反應(yīng)較好，總體生存率顯著提高。與膠質(zhì)母細(xì)胞瘤一樣，在分化良好的內(nèi)分泌胰腺腫瘤中，MGMT表達(dá)降低與TMZ反應(yīng)較好有關(guān)。同樣，免疫組化（IHC）測(cè)定的APT中的低的MGMT蛋白水平與APT對(duì)TMZ有較好的反應(yīng)相關(guān)。在大型的ESE調(diào)查中，低的MGMT的表達(dá)的進(jìn)襲性垂體腫瘤在接受TMZ治療期間常常出現(xiàn)復(fù)原（regression），反應(yīng)率為19/41(46%)，而高的MGMT表達(dá)的腫瘤常常顯示沒(méi)有反應(yīng)(無(wú)反應(yīng)率為13/17,76%)(圖2)。在接受TMZ治療的患者中，5-10%的接受治療的患者在腫瘤完全消退后，腫瘤MGMT蛋白的表達(dá)水平都很低。低MGMT蛋白的表達(dá)水平的患者在接受TMZ治療后生存時(shí)間較長(zhǎng)。17例APT患者中有11例的MGMT較高，從開始TMZ治療的中位生存期為26個(gè)月(14-38個(gè)月)。在6例低MGMT的患者中，只有1例患者在隨訪83個(gè)月(12-161個(gè)月)時(shí)死于腫瘤進(jìn)展。然而，與膠質(zhì)母細(xì)胞瘤不同的是，APT中MGMT啟動(dòng)子的甲基化與免疫組化(IHC)檢測(cè)到的蛋白染色并無(wú)密切聯(lián)系?；?/span>靜默通過(guò)如MGMT突變和多態(tài)性等其他機(jī)制，可能導(dǎo)致蛋白水平降低，但這方面尚未得到廣泛的研究。

圖2 .(Raverot等的)76例垂體進(jìn)襲性腫瘤對(duì)替莫唑胺的反應(yīng)。與MGMT染色相關(guān)(低、中、高);有反應(yīng)(黑色);無(wú)反應(yīng)(白色)。反應(yīng)被定義為腫瘤消退;無(wú)反應(yīng)是指無(wú)腫瘤消退(包括腫瘤大小穩(wěn)定的患者)。

免疫組化（IHC）已成為在進(jìn)襲性垂體腫瘤(APT)中評(píng)估腫瘤MGMT的首選方法，且應(yīng)由神經(jīng)病理學(xué)專家進(jìn)行。然而，關(guān)于它的臨床應(yīng)用還存在一些爭(zhēng)議。盡管腫瘤的MGMT水平較低，但對(duì)TMZ的反應(yīng)較差。相反，有中或高水平的MGMT的部分患者卻反應(yīng)良好。MGMT表達(dá)與TMZ反應(yīng)缺乏一致性，部分原因可能是方法學(xué)問(wèn)題。長(zhǎng)期固定組織，使用不同的固定方法，偶有的腫瘤異質(zhì)性，抗體或檢測(cè)系統(tǒng)敏感性低，(血管內(nèi)皮細(xì)胞)缺乏內(nèi)部陽(yáng)性對(duì)照，可能導(dǎo)致假陰性結(jié)果。此外，由于隨著時(shí)間的推移MGMT狀態(tài)可能發(fā)生變化，或者作為在采集腫瘤進(jìn)行分析和TMZ給藥之間的干預(yù)治療的結(jié)果，可能會(huì)出現(xiàn)缺乏相關(guān)性的情況。除了少數(shù)例外，原發(fā)性和復(fù)發(fā)腫瘤之間的MGMT蛋白水平?jīng)]有顯著變化。但放射治療(RT)可能會(huì)影響MGMT狀態(tài)，4例中有3例患者在接受放射治療（RT）后發(fā)現(xiàn)蛋白染色從低(<10%)到中/高(>10%)水平。已經(jīng)有人嘗試耗盡MGMT水平，從而提高藥物療效，并在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中取得成功。O⁶-芐基鳥嘌呤是一種與修復(fù)蛋白結(jié)合并使其失活直至合成新的MGMT蛋白的化合物，在體外它顯著提高了對(duì)DNA烷基化藥物的敏感性。遺憾的是，當(dāng)O⁶ -芐基鳥嘌呤和TMZ全身性給藥時(shí)，O⁶-BG不僅增強(qiáng)了腫瘤組織中烷基化劑的活性，還增加了其對(duì)造血的毒性。同樣，旨在通過(guò)強(qiáng)化TMZ給藥劑量(1周給藥1周停藥，4周中有3 周強(qiáng)化治療，或每日給藥)，以減少膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中儲(chǔ)存的MGMT的臨床試驗(yàn)，也引起了更多的副作用，特別是嚴(yán)重的白細(xì)胞減少癥，而沒(méi)有提高療效。由于只有少數(shù)的APT患者接受不同于標(biāo)準(zhǔn)的28天中有5天接受TMZ治療的TMZ治療方案，因此對(duì)于更大劑量的TMZ治療的有效性和安全性，尚無(wú)法得出結(jié)論。

目前，MGMT狀態(tài)可以作為APT中TMZ治療后長(zhǎng)期反應(yīng)和生存的預(yù)后標(biāo)志物。在補(bǔ)救性治療的背景下，無(wú)論MGMT的狀態(tài)如何，治療試驗(yàn)?zāi)壳氨徽J(rèn)為是合理的。隨著新的替代治療方式的出現(xiàn)，重要的是要對(duì)確定MGMT狀態(tài)的最佳的方法達(dá)成共識(shí)是，以便選擇最有可能從TMZ治療中獲益的患者來(lái)進(jìn)行這樣的治療。

與MGMT狀態(tài)無(wú)關(guān)，臨床上功能行腫瘤比無(wú)功能性腫瘤更可能對(duì)TMZ有反應(yīng)，45%相比17%。這一差別的基礎(chǔ)尚待解釋。此外，與進(jìn)襲性垂體腺瘤（APA）相比，垂體癌（PC）對(duì)替莫唑胺（TMZ）治療的反應(yīng)可能與APT是一樣的，在MGMT狀態(tài)方面，兩隔隊(duì)列間無(wú)差異。

3.2 DNA錯(cuò)配修復(fù)蛋白(MMR)

相比有完整的錯(cuò)配修復(fù)蛋白（MMR）的細(xì)胞，缺乏錯(cuò)配修復(fù)蛋白（MMR）的細(xì)胞對(duì)甲基化藥物的敏感性差100倍。在缺乏MMR的情況下，不被識(shí)別的O6 -MeG -胸腺嘧啶的錯(cuò)配，修飾的DNA被接納，細(xì)胞以廣泛的突變形成為代價(jià)而存活。

Lynch綜合征是一種有癌癥傾向的綜合征，由四種DNA 錯(cuò)配修復(fù)蛋白（MMR）蛋白之一的種系突變引起：MLH1 (占40%)， MSH2 (占40%)， MSH6(占5%)和PMS2(占<5%)。Lynch腫瘤顯示微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(MSI)，隨之突變率增加，主要是短DNA的插入/缺失重復(fù)。該綜合征導(dǎo)致結(jié)腸癌、(女性)子宮內(nèi)膜癌以及其他部位的癌的風(fēng)險(xiǎn)較高。最近報(bào)道了一例由MSH2種系突變引起的Lynch綜合征患者的促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞垂體癌。垂體癌迅速發(fā)生對(duì)TMZ的耐藥性。無(wú)論MGMT啟動(dòng)子甲基化狀態(tài)如何，在有MSH6突變的膠質(zhì)瘤中，對(duì)TMZ耐藥的MMR缺陷的影響得到了支持。此外，當(dāng)接受TMZ治療時(shí)，對(duì)一例膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者還觀察到伴隨MSH6表達(dá)的缺失，以及一例泌乳素瘤在MGMT水平持續(xù)低的情況下轉(zhuǎn)變?yōu)?/span>垂體癌，有對(duì)治療控制的逃逸。有三項(xiàng)研究檢測(cè)了APT中MMR的表達(dá)。Hirohata等發(fā)現(xiàn)13例腫瘤中有4例對(duì)TMZ治療反應(yīng)較差，MSH6染色缺失。Zacharia等在3個(gè)腫瘤中的3個(gè)都發(fā)現(xiàn)有MLH1、MSH2、MSH6和PMS2的表達(dá)。所有患者的MGMT都較低，TMZ聯(lián)合卡培他濱治療均有療效。Bengtsson等在21例APT中發(fā)現(xiàn)20例MLH1、MSH2和MSH6染色正常，但Lynch綜合征患者除外。因此，MMR蛋白的體細(xì)胞突變?cè)贏PT中似乎并不常見，盡管還沒(méi)有研究有系統(tǒng)地檢測(cè)MMR蛋白在復(fù)發(fā)腫瘤中的作用以及在TMZ治療下逃逸控制的情況。在膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中，在使用TMZ治療后復(fù)發(fā)的腫瘤中發(fā)現(xiàn)了MSH6體細(xì)胞突變，表明該基因易受TMZ誘導(dǎo)突變的影響。有趣的是，使用PD-1免疫檢查點(diǎn)抑制劑(ICI) 派姆單抗（pembrolizumab）治療后，MMR缺陷腫瘤的誘導(dǎo)可能比在結(jié)腸癌中會(huì)遇到的MMR-充足的腫瘤獲得更好的臨床結(jié)果。Lin等最近描述了一種特殊的對(duì)雙重免疫治療的反應(yīng)，這種反應(yīng)發(fā)生在TMZ治療后有進(jìn)展的有高度突變的分泌ACTH的垂體癌中。MMR缺陷性腫瘤的特征是高突變負(fù)荷，導(dǎo)致大量突變蛋白可能刺激免疫系統(tǒng)。

3.3基底切除修復(fù)(BER)

N⁷ -鳥嘌呤和N³ -腺嘌呤的甲基化，占TMZ引起的所有甲基化的80%以上，很快被BER修復(fù)，從而抵消了TMZ誘導(dǎo)的DNA損傷。DNA甲基嘌呤-N -糖基化酶(MPG)，又稱為烷基嘌呤-DNA-N -糖基化酶(ANPG)，是BER的關(guān)鍵酶(圖1)。在對(duì)TMZ耐藥的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤細(xì)胞系中，發(fā)現(xiàn)ANPG基因的靜默可減弱TMZ誘導(dǎo)的DNA損傷的修復(fù)，增強(qiáng)細(xì)胞凋亡。在膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者中，強(qiáng)核性ANPG染色可導(dǎo)致較差的總體生存率。此外，患有MGMT未甲基化腫瘤(對(duì)應(yīng)于高M(jìn)GMT蛋白)的患者，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的Stupp方案，使用TMZ治療，發(fā)現(xiàn)APNG陰性的腫瘤的總體生存率有增加的趨勢(shì)。這一發(fā)現(xiàn)表明，ANPG表達(dá)低本身可能會(huì)對(duì)TMZ產(chǎn)生更好的反應(yīng)。作者認(rèn)為，IHC對(duì)APNG表達(dá)的評(píng)估可能有助于選擇可能對(duì)TMZ治療有反應(yīng)的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。據(jù)我們所知，還沒(méi)有研究檢測(cè)過(guò)APNG在APT患者中的表達(dá)。

AP內(nèi)切酶(APE1)是BER的另一個(gè)關(guān)鍵酶(圖1)。在體外，APE1失活增加對(duì)烷基化藥物的敏感性。硝基喹啉（Nitroxoline）是一種治療尿路感染的抗生素，最近發(fā)現(xiàn)它可以降低APE1的表達(dá)，并誘導(dǎo)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤細(xì)胞系的凋亡。在患有TMZ耐藥的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的小鼠中，硝基喹啉可以抑制腫瘤生長(zhǎng)，延長(zhǎng)生存期。作者推測(cè)硝基喹啉可能是未來(lái)對(duì)TMZ耐藥的腦腫瘤患者臨床試驗(yàn)的候選藥物。最后，另一種BER酶，DNA聚合酶，使用(聚乙二醇poly(二磷酸腺苷ADP-核糖ribose)聚合酶(PARP)抑制劑會(huì)導(dǎo)致膠質(zhì)母細(xì)胞瘤對(duì)烷基化化療敏感。在APT中，修正的BER系統(tǒng)在原發(fā)的和/或獲得性的TMZ耐藥中的潛在作用仍有待解決。

4 TMZ治療的患者選擇

替莫唑胺（TMZ）在雖然接受過(guò)手術(shù)、放療和最佳劑量的常規(guī)藥物治療(多巴胺激動(dòng)劑、生長(zhǎng)抑素類似物)，但仍繼續(xù)增長(zhǎng)的進(jìn)襲性垂體腫瘤（APT）的治療中有得到認(rèn)可的作用。對(duì)這類患者，TMZ可減少約40%的腫瘤負(fù)荷，并延長(zhǎng)生存。

尚不清楚在何種程度上早期使用TNZ將有利于長(zhǎng)期生存。在有限數(shù)目的患者中，該藥已被優(yōu)先用于放療。有人可以爭(zhēng)辯認(rèn)為，在快速生長(zhǎng)的腫瘤威脅視力，或?qū)е伦枞阅X積水時(shí)，與放射治療(RT)相比，使用TMZ可以更快地實(shí)現(xiàn)腫瘤消退。在一個(gè)病例報(bào)告中，TMZ作為手術(shù)的替代選擇,成功地治療了一個(gè)對(duì)卡麥角林耐藥的泌乳素巨腺瘤。該患者曾拒絕手術(shù)，因?yàn)?/span>手術(shù)被認(rèn)為有很高的手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。Whitelaw最近提出，有合并癥的虛弱的患者可以選擇TMZ治療，而不是進(jìn)行手術(shù)或放射治療（RT）。在這些患者中，3個(gè)月的TMZ試驗(yàn)是合理的。對(duì)腫瘤MGMT狀態(tài)的了解也可能影響在非補(bǔ)救性臨床背景下啟動(dòng)TMZ的決定。

另一個(gè)潛在的早期使用TMZ的指征是腫瘤好轉(zhuǎn)后重新惡化（relapse）和腫瘤殘留快速生長(zhǎng)，組織學(xué)標(biāo)志物表明對(duì)常規(guī)治療的反應(yīng)較差(Ki-67 > 10%，廣泛的p53陽(yáng)性，和/或有絲分裂計(jì)數(shù)高)。在這種情況下，有指證TMZ治療聯(lián)合(如果未達(dá)到最大放射治療劑量)放射治療（RT）。TMZ和RT在體外具有協(xié)同效應(yīng)，這一觀察結(jié)果為Stupp方案作為治療膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的標(biāo)準(zhǔn)方案奠定了基礎(chǔ)。該方案已應(yīng)用于19例反應(yīng)良好的APT患者，在ESE調(diào)查報(bào)告的14例患者中，71%相比34%的患者獲得部分或完全的復(fù)原（regression）。

患有進(jìn)襲性差異腫瘤（APT）的兒童是一個(gè)特殊的挑戰(zhàn)，因?yàn)槌砷L(zhǎng)中的個(gè)體的大腦對(duì)如認(rèn)知能力下降、卒中和繼發(fā)腦瘤等輻射的負(fù)面影響更為敏感。TMZ被成功地用于一例13歲患有進(jìn)襲性泌乳素瘤的男孩，以延遲使用放療。需要更多的資料來(lái)確定是否應(yīng)該在兒科患者接受放射治療（RT）前使用TMZ。

單發(fā)/少量轉(zhuǎn)移瘤可作為局部治療的人選，以延長(zhǎng)疾病控制期。Landman等報(bào)道一例患有促腎上腺皮質(zhì)激素垂體癌的女性患者，在手術(shù)和局部放療治療顱腦脊髓轉(zhuǎn)移瘤21年后情況良好。作者回顧另外7例在手術(shù)和/或放療后以及1例在化療栓塞轉(zhuǎn)移瘤后生存1-4年的促腎上腺皮質(zhì)激素垂體癌患者。在另一個(gè)病例中，在切除股骨頸的轉(zhuǎn)移瘤后，ACTH水平從>4000降至150 ng/L?；颊咴?.5年后文章發(fā)表時(shí)病情穩(wěn)定。特別是若在之前的治療后垂體腫瘤仍得到控制，在開始TMZ之前，可以考慮局部治療轉(zhuǎn)移瘤。大多數(shù)患者最終會(huì)對(duì)TMZ產(chǎn)生耐藥性，因此細(xì)胞毒治療可以推遲到有病情進(jìn)展時(shí)再進(jìn)行。

5.復(fù)發(fā)腫瘤的替莫唑胺復(fù)用治療

替莫唑胺復(fù)用（rechallenge）常被用于治療MGMT啟動(dòng)子甲基化的復(fù)發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，而其在進(jìn)襲性垂體腫瘤（APT）中的價(jià)值似乎是有限的。表1詳細(xì)介紹了9例在TMZ治療后出現(xiàn)進(jìn)展或好轉(zhuǎn)后重新惡化(relapse)后給予第二次的TMZ治療的患者?？偟膩?lái)說(shuō)，在對(duì)第二次的TMZ治療有反應(yīng)的患者中，與第一次治療時(shí)相比，腫瘤的縮小并不明顯，而且在第一次治療后較晚復(fù)發(fā)的似乎比較早出現(xiàn)復(fù)發(fā)的有更好的反應(yīng)。此外，腫瘤MGMT含量低似乎與接受第二療程的TMZ治療后更有可能產(chǎn)生有益的效果有關(guān)。

表1接受第二次TMZ治療至少3個(gè)月的患者的進(jìn)襲性垂體腫瘤（APT）的反應(yīng)。

在報(bào)道的TMZ復(fù)用治療效果的其他研究中，其結(jié)果只是簡(jiǎn)單地概述；包括MGMT狀態(tài)，治療持續(xù)時(shí)間，以及TMZ停藥后到出現(xiàn)進(jìn)展的時(shí)間等腫瘤特征都沒(méi)有被詳細(xì)描述。在意大利多中心研究中，4例患者接受了第二次的TMZ治療，主要是與其他藥物聯(lián)合使用(TMZ +卡培他濱+2次手術(shù))；TMZ +卡培他濱+ 帕瑞肽（pasireotide）；TMZ +帕瑞肽（ pasireotide）；TMZ隨后接著用依托泊甙[etoposide])。在疾病進(jìn)展后，前3例患者分別生存了51個(gè)月、21個(gè)月和21個(gè)月。在法國(guó)國(guó)家研究中，5理患者在第一次TMZ治療0-7年(中位數(shù)2年)后有腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)第二次TMZ治療失敗。Bilbao等報(bào)道一例泌乳素細(xì)胞垂體癌，在TMZ第一次治療后出現(xiàn)了明顯的腫瘤消退，而在TMZ停藥10個(gè)月后，病情進(jìn)展時(shí)對(duì)第二次TMZ治療沒(méi)有任何反應(yīng)。最后，一位患有分泌泌乳素的垂體癌患者在數(shù)年內(nèi)多次接受TMZ治療，與顱內(nèi)腫瘤的穩(wěn)定有關(guān)，而全身性轉(zhuǎn)移則有進(jìn)展。在另外兩例患者中，TMZ復(fù)用后未獲得放射影像學(xué)上的復(fù)原。

綜上所述，根據(jù)現(xiàn)有的資料，似乎可以考慮進(jìn)行第二次3個(gè)月的試驗(yàn)，雖然其效果較差，特別是在稍后復(fù)發(fā)和MGMT狀態(tài)較低的腫瘤中。

6.替莫唑胺治療后的生存

現(xiàn)有的關(guān)于替莫唑胺（TMZ）治療后進(jìn)襲性垂體腫瘤（APT）生存率的數(shù)據(jù)是多變的，很難進(jìn)行比較(表2)。盡管使用TMZ治療，APT的生存率較差，且有很大比例的對(duì)TMZ有反應(yīng)的患者有腫瘤復(fù)發(fā)。TMZ有反應(yīng)者的生存率高于無(wú)反應(yīng)者的，且隨著治療周期的延長(zhǎng)，改善無(wú)進(jìn)展生存率的趨勢(shì)并不顯著。MGMT表達(dá)低可預(yù)測(cè)對(duì)治療有較好的反應(yīng)和較長(zhǎng)的生存期。

表2. TMZ治療后進(jìn)襲性垂體腫瘤（APT）的生存期。

7.聯(lián)合治療

有關(guān)替莫唑胺（TMZ）聯(lián)合其他治療藥物的報(bào)道較少。TMZ聯(lián)合卡培他濱已成功用于4例進(jìn)襲性促腎上腺皮質(zhì)激素腫瘤，2例持續(xù)完全緩解，2例部分消退。然而，也有報(bào)道使用TMZ和卡培他濱聯(lián)合治療有放射影像學(xué)上疾病穩(wěn)定和疾病進(jìn)展(表3)。在ESE隊(duì)列中，TMZ也與沙利度胺(疾病穩(wěn)定)和BCNU(疾病進(jìn)展)聯(lián)合使用。

表3已發(fā)表的替莫唑胺聯(lián)合其他治療藥物治療侵襲性垂體腫瘤和垂體癌的病例。

基于臨床前研究和其他類型的癌癥中的成功應(yīng)用，TMZ聯(lián)合新的靶向治療已被用于孤立的病例有不同的結(jié)果。VEGF（血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子）靶向治療包括針對(duì)VEGF或VEGF受體(VEGFR)的抗體，并通過(guò)抑制血管生成、誘導(dǎo)上皮細(xì)胞凋亡、直接靶向表達(dá)VEGF的腫瘤細(xì)胞和調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)來(lái)發(fā)揮作用。報(bào)道的6例VEGF靶向治療聯(lián)合TMZ治療的APT病例，其中5例對(duì)貝伐珠單抗或阿帕替尼（apatanib）治療有效(表3)。在4例有反應(yīng)的病例中，首次使用的TMZ與貝伐珠單抗同時(shí)給藥。1例使用貝伐珠單抗和TMZ聯(lián)合治療的在TMZ首個(gè)療程中顯示有疾病進(jìn)展。

此時(shí)，不推薦使用TMZ的聯(lián)合治療作為TMZ單藥治療試驗(yàn)前的先期治療，但是還需要進(jìn)一步的研究來(lái)證實(shí)這種功效和安全的組合方法。

8.未來(lái)的發(fā)展方向

考慮到這些腫瘤的罕見性，聯(lián)合治療和新的治療方案的臨床經(jīng)驗(yàn)是有限的，同時(shí)，雖然這些治療方案有潛在的作用，但需要進(jìn)一步的研究來(lái)確定治療反應(yīng)的預(yù)測(cè)因素。對(duì)其他類型的癌癥的治療管理經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)強(qiáng)調(diào)了腫瘤分子分析的作用，以確定靶區(qū)分子特征和指導(dǎo)治療決策。進(jìn)襲性垂體腫瘤（APT）的常規(guī)分子分析可能有助于開發(fā)新的治療策略和提高對(duì)這些腫瘤的治療水平。

確定免疫檢查點(diǎn)抑制劑(ICI)在治療流程中的作用將是進(jìn)襲性垂體腫瘤（APT）治療管理中令人興奮的前沿之一。支持在APT中使用ICI治療的證據(jù)來(lái)自于顯示功能性垂體腺瘤中PD-L1表達(dá)的垂體瘤中有PD-L1和CD8+腫瘤浸潤(rùn)性淋巴細(xì)胞的表達(dá)的臨床前研究 。PD-L1表達(dá)與激素水平和Ki-67相關(guān)。有2例報(bào)道應(yīng)用ICI治療APT。一例促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞垂體癌顯示對(duì)后部分對(duì)TMZ有反應(yīng)后的復(fù)發(fā)行雙重ICI治療有顯著的反應(yīng),然而的另一個(gè)病例是有缺乏MMR（錯(cuò)配修復(fù)）的部分對(duì)TMZ治療有反應(yīng)的促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞腺瘤復(fù)發(fā)后接受抗-PD-1免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ ICI）單藥治療沒(méi)有反應(yīng)。

最近，人們開始關(guān)注免疫治療和化療的時(shí)機(jī)，以及它們之間的相互關(guān)系，以及這可能會(huì)對(duì)兩種治療中的任一種的反應(yīng)產(chǎn)生怎樣的影響。TMZ的免疫調(diào)節(jié)作用可能具有重要的臨床意義，并代表著一種新的研究途徑。在膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和膠質(zhì)瘤中，研究了TMZ與免疫微環(huán)境的相互作用和對(duì)免疫治療的反應(yīng)。TMZ可引起全身免疫抑制、腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞耗竭和PD-L1表達(dá)下調(diào)，這些效應(yīng)在高劑量方案下似乎更為顯著，并可能損害對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制的反應(yīng)。在小鼠膠質(zhì)母細(xì)胞瘤模型中，由于TMZ的免疫抑制作用，單純的全身TMZ聯(lián)合抗PD -1治療效果不如(作為一種植入于顱內(nèi)腫瘤附近的聚合物的)局部的TMZ治療。對(duì)其他癌癥的研究表明，免疫治療后的全身化療的反應(yīng)有改善。另一方面，TMZ可能使垂體腫瘤對(duì)免疫治療敏感。TMZ與復(fù)發(fā)腫瘤的高突變表型有關(guān)，人們普遍認(rèn)為腫瘤的突變負(fù)荷預(yù)示著對(duì)如黑色素瘤和非小細(xì)胞肺癌等腫瘤的免疫治療的反應(yīng)。這可能有助于在以上所述的對(duì)全基因組測(cè)序顯示在TMZ治療后有經(jīng)典的TMZ超突變特征的促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞垂體癌患者的免疫治療中有良好反應(yīng)。

9結(jié)論

替莫唑胺（TMZ）是一種有效的進(jìn)襲性垂體腫瘤（APT）的治療方法，可顯著改善了患者的預(yù)后。然而，需要仔細(xì)考慮與其他通常需要控制腫瘤生長(zhǎng)的多模式治療相關(guān)的TMZ的使用和時(shí)機(jī)。在這一具有挑戰(zhàn)性的隊(duì)列患者中，重要的是任何治療決策都必須由多學(xué)科專家小組作出。在未來(lái)幾年中，腫瘤分子分析將越來(lái)越多地用于治療管理。此外，希望也能確認(rèn)其他積極的治療方法，以控制TMZ治療后不可避免的腫瘤進(jìn)展。聯(lián)合治療的作用和最佳的治療順序也將是未來(lái)研究的一個(gè)重要的重點(diǎn)所在。