提起痛風，相信很多人對此并不陌生。痛風是臨床常見的慢性代謝性疾病，關節(jié)疼痛是其主要癥狀之一。然而，臨床上有一種疾病也以關節(jié)疼痛為主要癥狀，且急性發(fā)作與痛風類似，常常難以區(qū)分而誤診。
01 病例
患者女，61歲，因“游走性多關節(jié)腫痛15年”入院。
患者15年前無誘因出現(xiàn)游走性多關節(jié)腫痛，累及雙側(cè)踝關節(jié)、膝關節(jié)、腕關節(jié)、肘關節(jié)，常單發(fā)或累及2~3個關節(jié)，持續(xù)2~3天后疼痛可自行消失，隨后又出現(xiàn)其他關節(jié)疼痛，服雙氯芬酸鈉后可緩解。偶伴晨僵，持續(xù)5~10分鐘，活動后可緩解。
3年前于外院診斷為類風濕性關節(jié)炎（RA），予甲氨喋呤、吡羅昔康和中藥偏方等治療，癥狀仍無明顯變化，后因胃部不適而停藥。
既往有雙膝骨關節(jié)炎（OA）、甲狀腺功能減退癥病史。
入院查體：體溫37.3°C，脈搏90次/分，呼吸18次/分，血壓120/70mmHg。左側(cè)腕關節(jié)內(nèi)側(cè)、雙側(cè)踝關節(jié)、雙側(cè)膝關節(jié)腫脹，輕壓痛，活動可，雙側(cè)關節(jié)浮髕試驗陰性。其余關節(jié)無腫脹、壓痛及活動受限。肌力及肌張力正常。
實驗室檢查：血白細胞6.12×109/L，分類正常，血紅蛋白112g/L，血小板241×109/L，血沉30.5mm/h，C-反應蛋白30.5mg/L，球蛋白34.1g/L，類風濕因子、抗鏈球菌O抗體、抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體均陰性。
手、足、腕、踝及骨盆X線片示關節(jié)退變、關節(jié)軟骨及軟組織可見點狀、片狀高密度影。
關節(jié)B超示左側(cè)膝關節(jié)探查髕上囊可見積液，最大液深約6.9mm，關節(jié)內(nèi)可見明顯滑膜增生，增生的滑膜內(nèi)及關節(jié)囊可見多發(fā)點狀強回聲，股骨的踝間軟骨內(nèi)部可見點線樣強回聲沉積物。
膝關節(jié)關節(jié)液檢查：外觀渾濁，白細胞1713/mm3，腺苷酸脫氫酶3.3U/L，培養(yǎng)陰性。
膝關節(jié)液病理檢查：超薄細胞學蘇木精-伊紅染色涂片可見多量中性粒細胞及組織細胞，少量淋巴、漿細胞。超薄細胞學未固定染色涂片：部分細胞內(nèi)可見四邊形或菱形無色結(jié)晶體，簡易偏光鏡顯示可見結(jié)晶體折光。
最終診斷為“焦磷酸鈣沉積?。–PPD）”，予雙氯芬鈉外用、塞萊希布口服對癥止痛治療。雙膝OA建議行關節(jié)鏡清理治療。
02 病例討論
CPPD是一種與焦磷酸鈣晶體沉積有關的晶體性關節(jié)病，其發(fā)生主要與核苷三磷酸焦磷酸水解酶過度激活、ANKH基因（編碼焦磷酸轉(zhuǎn)運通道的輔助蛋白）突變等有關。
典型的臨床表現(xiàn)為急性發(fā)作性關節(jié)紅腫熱痛，病程往往呈自限性，類似痛風發(fā)作，也被稱為“假痛風”。
因關節(jié)痛有時單發(fā)，有時累及多個關節(jié)，與RA也易混淆。
本例患者曾誤診為RA，服用甲氨喋呤、解熱鎮(zhèn)痛藥及偏方等多種藥物治療，因藥物不良發(fā)應而停用，提示本病極易誤診和誤治。
患者關節(jié)疼痛呈急性發(fā)作，4~5天可自行緩解，關節(jié)液中白細胞顯著增高，細胞內(nèi)可見焦磷酸鈣結(jié)晶，符合CPPD表現(xiàn)。血尿酸水平正常，影像學及關節(jié)液病理均可除外痛風，根據(jù)受累關節(jié)、病程為自限性以及X線表現(xiàn)，也可除外RA。
03 放射學及B超檢查等可輔助檢查
CPPD患者關節(jié)平片常提示軟骨或韌帶、滑膜等鈣化，并伴有關節(jié)退行性變。軟骨下囊腫、骨贅形成、骨或軟骨碎片是CPPD合并關節(jié)退行性變的特征性表現(xiàn)，其他特征性表現(xiàn)包括掌指關節(jié)骨邊緣方形化及鉤狀骨贅形成、橈腕關節(jié)間隙變窄、舟月關節(jié)分離、髕股關節(jié)嚴重退變，CT提示骶髂關節(jié)真空現(xiàn)象等。
超聲檢查可顯示透明軟骨或纖維軟骨內(nèi)部線樣或點樣分布的強回聲沉淀物，沉積物位于軟骨內(nèi)部而不是軟骨表面是CPPD與痛風的重要鑒別點。
CPPD患者關節(jié)液檢查極為重要，偏振光鏡下鑒定到雙折光的晶體即可確診此病。焦磷酸鈣晶體與痛風患者關節(jié)液中尿酸鹽結(jié)晶的主要鑒別點在于：
形狀：焦磷酸鈣晶體形態(tài)多變，除了典型的菱形，還有桿狀、立方形等多種形態(tài)；尿酸鹽結(jié)晶為針狀。
大?。?/strong>焦磷酸鈣晶體直徑為0.5~10μm，遠小于尿酸鹽結(jié)晶，因而很難被觀察到，有些焦磷酸鈣晶體甚至很難被1000倍的相差顯微鏡觀察到。
折光性：焦磷酸鈣晶體為雙折光，而尿酸鹽結(jié)晶不折光。
但因CPPD與痛風經(jīng)常共存，關節(jié)液中觀察到兩種結(jié)晶的可能性也較常見。
急性CPPD患者關節(jié)液中結(jié)晶一般被多形核細胞所吞噬，分布在細胞內(nèi)。而在慢性無癥狀患者，關節(jié)液中焦磷酸鈣結(jié)晶可分布在細胞外，且白細胞數(shù)量較低。
04 治療分情況
CPPD的治療分為非藥物治療和藥物治療兩部分，應根據(jù)臨床類型、危險因素、合并疾病而調(diào)整。
2010年歐洲抗風濕病聯(lián)盟提出關于CPPD的診療建議，將其臨床類型歸納為4型：
無癥狀性CPPD：患者無明顯臨床癥狀，多因其他原因行影像學檢查時發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為單純的軟骨鈣化，或OA合并軟骨鈣化。
OA合并CPPD：關節(jié)內(nèi)除焦磷酸鈣沉積外，還具有OA的影像學或組織學表現(xiàn)。
急性焦磷酸鈣晶體關節(jié)炎：患者的關節(jié)炎呈急性發(fā)作并有自限性，關節(jié)內(nèi)焦磷酸鈣沉積的證據(jù)，建議用這一名稱替代原來的“假痛風”。
慢性焦磷酸鈣晶體關節(jié)炎：和CPPD相關的慢性炎癥性關節(jié)炎。
急性焦磷酸鈣晶體關節(jié)炎患者可予以冰敷、暫時制動、關節(jié)液抽吸及長效糖皮質(zhì)激素注射、口服非甾體抗炎藥，小劑量秋水仙堿可預防急性發(fā)作。若癥狀仍不能控制，可考慮短期口服或注射糖皮質(zhì)激素。
慢性焦磷酸鈣晶體關節(jié)炎患者推薦應用低劑量上述藥物。
對于CPPD合并OA的患者可按OA處理，因晶體有致炎作用，手術取出可緩解癥狀。
無癥狀CPPD不需特殊治療，已經(jīng)形成的焦磷酸鈣沉淀不能逆轉(zhuǎn)，但推薦對伴隨疾病予以積極治療。
