中醫(yī)書友會第2985期
每天一期，陪伴中醫(yī)人成長
I導(dǎo)讀：血瘀是基礎(chǔ)，氣滯是關(guān)鍵，水停是?；?。（編輯/姜春顏）
血壓升高機(jī)理明，活血利水行氣寧（節(jié)選）
作者/趙亮
高血壓病機(jī)
余通過大量經(jīng)方臨床實踐，并結(jié)合診余思考，認(rèn)為人體無非氣、血、水的運行，血壓升高之機(jī)理亦逃不出“氣滯、血瘀、水停”三大病理機(jī)制。
（1）血瘀是基礎(chǔ)：患者血壓升高的病理基礎(chǔ)在于血流阻力增加，血行遲緩至瘀，瘀成則血行更受阻，亦會加重氣滯，造成水停，故血瘀是基礎(chǔ)。
（2）氣滯是關(guān)鍵：中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，氣為血之帥，血為氣之母，氣、血之病常相互影響，血瘀則氣滯，氣滯則血更瘀。臨床上，氣滯日久又可化火升陽，出現(xiàn)肝火上炎、肝陽上亢之高血壓證候。
（3）水停是常患：人體內(nèi)，水的運行賴氣的推動，氣滯則易致水停，血瘀亦可導(dǎo)致水停，水停之后又反過來加重氣滯、血瘀，故高血壓患者常有水停為患。
高血壓治療根據(jù)以上分析，余在臨床提出以桂枝茯苓丸、當(dāng)歸芍藥散合大柴胡湯或小柴胡湯作為基礎(chǔ)方治療高血壓，屢獲良效。
合方的配伍特點如下。
（1）血瘀當(dāng)化：血得溫則行，得寒則凝，故化瘀當(dāng)以溫化為主，方選桂枝茯苓丸。《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》曰：
“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動者，前三月經(jīng)水利時，胎也。下血者，后斷三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之?！?/section>
由此可知，桂枝茯苓丸乃為化瘀生新、調(diào)和氣血之劑。方中桃仁、牡丹皮活血化瘀；配伍等量白芍破瘀養(yǎng)血，使瘀血去，新血生；加入桂枝，既可溫通血脈以助桃仁之力，又可得白芍以調(diào)和氣血，同時還有降氣沖之功效；以茯苓之淡滲利濕調(diào)血瘀之水停。
（2）水停當(dāng)利：高血壓之水停皆有血瘀之基礎(chǔ)，故利水的同時莫忘活血，方選當(dāng)歸芍藥散，陽虛者常加附子（取真武湯之意）。
《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》曰：“婦人懷妊，腹中?痛，當(dāng)歸芍藥散主之?！?/span>《金匱要略·婦人雜病脈證并治》曰：“婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之。”
由此可知，當(dāng)歸芍藥散乃養(yǎng)血活血之方。方中以當(dāng)歸養(yǎng)血活血；白芍緩急止痛；茯苓、白術(shù)、澤瀉利水；川芎辛竄舒達(dá)，以暢達(dá)血氣。
（3）氣滯當(dāng)疏：高血壓發(fā)病機(jī)理中氣滯是關(guān)鍵，且氣滯往往又容易導(dǎo)致少陽相火偏旺和陽明里實內(nèi)結(jié)，故選方宜大柴胡湯。方中柴胡疏肝理氣，黃芩清少陽之火，大黃、枳實、芍藥除陽明里實，半夏、生姜化飲。
驗案賞析
驗案1：張某，男，43歲，2017年12月26日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)高血壓1年。
病史：患者1年前體檢發(fā)現(xiàn)血壓升高，當(dāng)時血壓156/99mmHg，后經(jīng)當(dāng)?shù)鼐C合醫(yī)院確診為高血壓，并給予降壓藥治療?；颊叻幤陂g血壓均正常，偶爾停藥發(fā)現(xiàn)血壓明顯升高，甚至超過就診前最高血壓，患者因為需要終生服藥而苦惱。經(jīng)朋友介紹，為求中藥徹底治愈高血壓前來就診。
刻下癥：患者精神疲倦，口唇顏色發(fā)暗，白天欲寐，夜晚難以入睡，經(jīng)常頭暈，手腳冰冷，特別怕冷，口干不欲飲，無口苦，納可，夜尿多，大便偏干，日1次。舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔白膩，脈寸浮弦，關(guān)尺脈沉。就診時血壓：154/101mmHg。（患者身高174cm，體重54kg，偏瘦）
辨證：少陰、太陰合病夾瘀。
治則：溫陽活血利水。
方藥：真武湯、桂枝茯苓丸、當(dāng)歸芍藥散合方加味。
制附15g，茯苓15g，蒼術(shù)15g，白芍15g，當(dāng)歸15g，川芎20g，澤瀉15g，桂枝10g，桃仁15g，牡丹皮30g，懷牛膝30g。
7劑，每日1劑，水煎服，1日之內(nèi)當(dāng)茶慢慢飲。囑患者每天清晨平臥位測3次血壓，每次間隔5分鐘以上，取平均值記錄。注意餐后多走動，少吃肉食，多吃蔬菜，晚上早點休息。
二診：患者血壓平均值降至140/92mmHg，精神明顯好轉(zhuǎn)，服藥期間白天不困，夜晚已經(jīng)正常入睡，頭暈、手腳冰冷、怕冷、口干、夜尿多均明顯改善，大便正常。守方繼服7劑。
三診：患者血壓平均值降至128/84mmHg，諸癥消失，僅唇色較暗，患者特別感謝。改膏方調(diào)理3個月。
半年后隨訪，患者血壓未反彈，患者訴由于血壓穩(wěn)定，睡眠好，目前體重已經(jīng)比半年前增加約6kg。
按：患者精神疲倦，白天欲寐，經(jīng)常頭暈，手腳冰冷，特別怕冷，口干不欲飲，夜尿多，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔白膩，關(guān)尺脈沉，辨證屬少陰、太陰合病之真武湯方證；患者口唇顏色發(fā)暗，說明體內(nèi)有瘀，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔白膩，關(guān)尺脈沉，說明體內(nèi)有水飲，故予桂枝茯苓丸合當(dāng)歸芍藥散。方中加桂枝治氣水上沖，加懷牛膝引血下行。囑患者白天服完此方，因附子可興奮陽氣，故白天精神亢奮，夜晚自然進(jìn)入抑制狀態(tài)，此乃中醫(yī)之妙。
驗案2：杜某，男，45歲，2017年9月12日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)高血壓3年余。
病史：患者體形肥胖（92kg），因為工作原因經(jīng)常應(yīng)酬喝酒，經(jīng)常熬夜，3年前因為突然頭暈至醫(yī)院就診發(fā)現(xiàn)血壓升高，當(dāng)時血壓168/106mmHg,遂開始服用降壓藥治療，剛開始服用一種降壓藥，耐藥后服用3種降壓藥，血壓仍控制不佳?；颊叻浅？鄲溃Ｋ奶幈疾ㄇ筢t(yī)，服用大量中藥，仍無明顯效果。經(jīng)朋友介紹前來就診。
刻下癥：患者精神疲倦，面色、唇色發(fā)暗，腹型肥胖，煩躁易怒，口干口苦口臭，納可，眠差，大便偏干，2～3日1次。舌質(zhì)淡，邊有齒痕，苔白膩，脈寸關(guān)弦，尺脈沉。就診時血壓：170/108mmHg。
辨證：少陽、陽明合病夾瘀。
治則：清少陽，瀉陽明，活血化瘀。
方藥：大柴胡湯、桂枝茯苓丸、當(dāng)歸芍藥散合方加減。
柴胡30g，茯苓15g，桂枝15g，牡丹皮30g，桃仁15g，黃芩30g，法半夏20g，枳實20g，生大黃5g，白芍15g，生石膏30g，當(dāng)歸15g，川芎15g，澤瀉15g，白術(shù)20g。
7劑，每日1劑，水煎服，1日之內(nèi)當(dāng)茶慢慢飲。囑患者每天清晨平臥位測3次血壓，每次間隔5分鐘以上，取平均值記錄。盡量減少飲酒，注意餐后多走動，少吃肉食，多吃蔬菜，晚上早點休息。
二診：患者訴服此方第3天血壓平均值160/102mmHg，7劑服完，血壓平均值154/98mmHg，煩躁易怒、口干口苦、口臭均減輕，大便恢復(fù)正常。調(diào)方如下。
柴胡30g，茯苓15g，桂枝15g，牡丹皮30g，桃仁15g，黃芩30g，法半夏20g，枳實15g，酒大黃5g，白芍15g，生石膏30g，當(dāng)歸15g 川芎15g，澤瀉15g，白術(shù)20g。
7劑，每日1劑，水煎服，1日之內(nèi)當(dāng)茶慢慢飲。囑患者繼續(xù)每天清晨平臥位測3次血壓，每次間隔5分鐘以上，取平均值記錄。
三診：患者訴服上方第4天血壓平均值148/94mmHg，7劑服完，血壓平均值140/89mmHg，煩躁易怒顯著減輕，無口干口苦口臭，大便正常，面色、唇色仍較暗。守方繼服7劑。
四診：患者血壓平均值132/82mmHg，諸癥消失，僅面色、唇色較暗。改膏方調(diào)理3個月。
1年后隨訪，患者血壓未反彈，患者訴近1年減肥超過20kg。
按：患者精神疲倦，煩躁易怒，口干口苦口臭，大便偏干，2～3日1次，寸關(guān)脈弦，辨證屬少陽、太陽合病之大柴胡湯方證加石膏藥證；面色、唇色發(fā)暗屬有瘀，腹型肥胖，舌質(zhì)淡，邊有齒痕，苔白膩，說明體內(nèi)痰濕較盛，寸關(guān)脈弦，尺脈沉，弦主飲，沉主水，辨證屬血瘀有水，予桂枝茯苓丸合當(dāng)歸芍藥散。諸方相合，血壓得控。
[個人心得]
1、肥胖未必都陽虛，瘦人亦非皆有火。記得初學(xué)中醫(yī)時，教科書上講胖人多陽虛寒濕，瘦人多陰虛火旺。待及自己臨證之時，發(fā)現(xiàn)臨床上肥胖患者常因進(jìn)食大魚大肉、飲酒較多而呈現(xiàn)陽熱證候者不在少數(shù)，且并無怕冷等陽虛之候；相反，瘦人也常因食欲不佳，進(jìn)食不吸收，腹瀉多見，而無明顯陰虛火旺之候，卻是陽虛寒濕更為多見。所以，我在臨床教學(xué)中反復(fù)強(qiáng)調(diào)，檢驗一切理論是否正確的唯一標(biāo)準(zhǔn)就是臨床實踐，臨證不可照本宣科，照搬經(jīng)典，而要實事求是、辨證論治。
2、氣水上沖血壓高，引血下行功效好。臨床上，血壓升高多為氣水上沖所致，而降氣水上沖效果最好的藥物是桂枝，引血下行則用懷牛膝。但要注意的是，懷牛膝常用于陽虛寒濕、虛陽上浮者，若遇上焦實熱者不宜使用，故第2個醫(yī)案未使用懷牛膝。
3、高血壓飲食宜忌。俗話說：“三分治，七分養(yǎng)”。高血壓更是這樣，日常的飲食調(diào)養(yǎng)尤其重要。所以，高血壓患者三餐要合理，少量多餐，清淡低鹽低油，避免過飽。
高血壓患者需要減少食用的食物有：
高熱量食物，如巧克力、蔗糖、糖水等。
肉類，容易導(dǎo)致血脂高。
食鹽，高血壓患者應(yīng)限制鹽的攝入。
濃茶，常引起大腦興奮、不安、失眠、心悸等。
辛辣食物，如辣椒、大蒜等。
酒，飲酒可使心率增快，血管收縮，血壓升高。大量、長期飲酒更易誘發(fā)動脈硬化，加重高血壓。因此，高血壓患者應(yīng)戒酒。
