（藤平健先生名著《漢方腹診講座》全譯文分別收載于《傷寒派腹診論著選譯（一）》《傷寒派腹診論著選譯（二）》中）
臍下悸
對(duì)于這個(gè)癥狀，《傷寒論》太陽(yáng)病中篇有“發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之”，另在《金匱要略》奔豚氣病脈證治第八中有“發(fā)汗后，臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之”，分別給予提示。
該癥狀在約臍下一、二橫指處，用中指等手指指頭向下按壓時(shí)，可以觸及到腹主動(dòng)脈“砰”“砰”的搏動(dòng)，這便是“臍下悸”。
但在《傷寒論》以及《金匱要略》中，有臍下悸一詞，卻沒有臍上悸的說法，而實(shí)際臨床中，于臍上方一、二橫指處觸及搏動(dòng)的情況很多見。據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，臍上悸占七、八成，臍上悸有二、三成吧。當(dāng)然，有時(shí)在臍上下均可觸及搏動(dòng)，即使在這種場(chǎng)合，如果區(qū)分搏動(dòng)強(qiáng)度的差別，一般臍上搏動(dòng)為強(qiáng)。
始終對(duì)該現(xiàn)象不得理解，或與民族體格不同有關(guān)，但似非全部的理由。臨床上將兩者看做極其近似的病癥加以處理，我認(rèn)為基本上沒有問題。
我們感覺到，臍下悸與奔豚證相關(guān)的場(chǎng)合較多，臍上悸與驚狂、煩驚相關(guān)的場(chǎng)合較多。但以臍下悸為指征而使用柴龍湯、桂龍湯等，也屢屢有對(duì)證者，似乎不可做一概性的劃分判別。
從字義上看，悸動(dòng)之動(dòng)，為他覺癥狀，為按壓時(shí)感覺到砰砰然搏動(dòng)應(yīng)手的癥候，悸為自覺癥狀，一般認(rèn)為是病人本人感覺到通通搏動(dòng)的癥狀。因而，苓桂甘棗之臍下悸，本來為病人于臍下感覺到的通通的搏動(dòng)，最后其奔涌上沖至胸部，猶如奔豚證發(fā)作之前兆。
關(guān)于臍下悸，恩師奧田先生在《傷寒論講義》中講道：“臍下之悸，形成下腹部悸動(dòng)，此乃發(fā)汗后，內(nèi)里虛，下焦之水氣動(dòng)搖，使其氣上沖，由此所發(fā)之證。”大塚敬節(jié)在《金匱要略講話》中論及：“在這種虛證的患者，臍下部悸動(dòng)增強(qiáng)，引發(fā)奔豚，乃苓桂甘棗湯主治之證?！?/em>
上二說均認(rèn)為，臍下悸為臍下部位出現(xiàn)的悸動(dòng)，實(shí)際此處所說臍下感覺的悸動(dòng)，還包括診察者按壓局部時(shí)指端觸及到搏動(dòng)的意思。筆者曾診療一位類似歇斯底里癥患者，女性，約四十歲，發(fā)作時(shí)首先在臍附近感覺到強(qiáng)烈悸動(dòng)，其悸動(dòng)最終向上方突起上沖，無論行走還是站立，這種感覺均伴隨著，感覺到要發(fā)狂，手足如被捆綁，全身如擰著一樣難受。我去往診，查體可觸及臍上臍下強(qiáng)烈的搏動(dòng)，便投予苓桂甘棗湯，服用數(shù)月以治愈。以此觀之可知，苓桂甘棗湯條文所謂之臍下悸，不僅僅是自覺癥候，也包含著他覺觸知的搏動(dòng)。
那么，悸動(dòng)或位于臍下，或位于臍上，或僅為自覺癥候，或僅為他覺癥候，或有時(shí)為自覺他覺同時(shí)存在的場(chǎng)合，如果從藥物組成來看，似乎可以分為二種情況。其一，如苓桂甘棗湯的場(chǎng)合，茯苓為主藥，水毒之變態(tài)為要因，而呈現(xiàn)出劇烈的氣的異常狀態(tài)。其二，另一種場(chǎng)合，即含有龍骨或牡蠣或二者均配伍其中的一群方劑。
這二類方劑的共同點(diǎn)在于，具有臍下或臍上的悸動(dòng)。但總體的感覺為，前者出現(xiàn)臍下悸動(dòng)較多，或者說悸動(dòng)程度以臍下較強(qiáng)。
后者大體上以臍上悸動(dòng)多見，或者說悸動(dòng)程度以臍上較強(qiáng)。
雖然勉強(qiáng)寫了以上的話，但恐怕未必能把問題講清楚。試整理如下，臍上悸主要是龍骨牡蠣劑的指征癥狀，為吉益東洞在《方極》所描述的“胸腹有動(dòng)”一類癥候的主要表現(xiàn)。臍下悸為苓桂甘棗湯等主要指征之一。前者之自覺癥狀以驚狂、煩悸等為主，后者以奔豚為主。但兩者不應(yīng)有截然的區(qū)別，而是存在著多種互相轉(zhuǎn)化的情況吧。
驚狂、煩悸，或者奔豚，均為精神神經(jīng)癥狀，如果強(qiáng)行區(qū)分的話，似乎可以分別為靜態(tài)的和動(dòng)態(tài)的癥狀，即，驚狂、煩悸等癥狀不太具有移動(dòng)性，與此相對(duì)，奔豚發(fā)作則具有顯著的移動(dòng)性。
在臨床實(shí)際中，臍上悸的發(fā)生多于臍下悸，這種現(xiàn)象也許與民族體質(zhì)的不同有關(guān)，筆者之前有類似推論，其實(shí)倒不如說，奔豚證病態(tài)較為少見，與此相對(duì)，表現(xiàn)為驚狂、煩悸等癥狀的病態(tài)卻非常多見，這是個(gè)應(yīng)當(dāng)面對(duì)的事實(shí)。
那么，除柴胡加龍骨牡蠣湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、柴胡桂枝干姜湯等常用者外，還有其他一些含有龍骨、牡蠣的方劑，對(duì)于這類方劑，《方極》均云：“胸腹有動(dòng)”。所謂“胸腹有動(dòng)”癥候，其表現(xiàn)程度強(qiáng)烈時(shí)，不論胸部還是臍上下，均可感覺到顯著悸動(dòng)，應(yīng)當(dāng)處于一種他覺亦可觸知到搏動(dòng)的狀態(tài)。在其表現(xiàn)程度較弱時(shí)，主要在臍上，或者有時(shí)在臍下，可觸及腹主動(dòng)脈的搏動(dòng)。
川島四郎曾認(rèn)為某連續(xù)殺人事件發(fā)生與“長(zhǎng)期潛伏于山中，飲食營(yíng)養(yǎng)失衡，重度鈣攝取不足而導(dǎo)致精神焦躁”有關(guān)，這個(gè)推論似乎并無不妥。
龍骨牡蠣劑具有抑制精神不安、焦躁感等效果，其含有的多量鈣質(zhì)在其中也許起到一定的作用。但是，同是貝殼類，文蛤卻沒有這個(gè)方向的作用，提示應(yīng)當(dāng)避免絕對(duì)劃一的結(jié)論。
《腹診奇覽翼》中，和久田叔虎提示如圖M苓桂甘棗湯證，論述道：
“如圖，于臍下有撲、撲或砰、砰之悸動(dòng)，漸漸地終于出現(xiàn)惶惶不安感，沖插至心下，形成所謂奔豚之氣。
此證，挾水氣而上沖，故而臍下有悸，發(fā)為奔豚之氣。
論曰：'發(fā)汗后，臍下悸，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之’。
此乃發(fā)汗亡津液，氣沖逆而發(fā)奔豚。臍下悸發(fā)作，出現(xiàn)在奔豚氣之前。故曰'欲作’”。
和久田叔虎在文中如此描述，“于臍下有撲、撲或砰、砰之悸動(dòng)，漸漸地終于出現(xiàn)惶惶不安感，沖插至心下，┄┄”“臍下悸發(fā)作，出現(xiàn)在奔豚氣之前┄┄”等，可以考慮臍下悸為奔豚發(fā)作的前驅(qū)癥狀。另外在前面已引用過，大塚敬節(jié)也說明道：“┄┄臍下悸動(dòng)增強(qiáng)，為引發(fā)奔豚的標(biāo)志，┄┄”。當(dāng)然，這些論述均是因?yàn)闂l文中有“欲作奔豚”記載的緣故。
從以上記述來看，臍上悸與臍下悸，均為精神神經(jīng)方面異常之際而出現(xiàn)的腹候，但二者多少有些不同，這一點(diǎn)應(yīng)當(dāng)經(jīng)常置于腦中。
（待續(xù)）
聯(lián)系客服
