腰椎間盤突出癥是骨科臨床的常見多發(fā)病，它以腰痛、腿痛或腰腿痛并存為癥狀。各種方式的非手術(shù)或手術(shù)治療腰椎間盤突出癥，大多數(shù)都取得較滿意的療效。然而，引起腰腿痛的原因很多，診斷時應當全面考慮。因此，臨床醫(yī)生在實際工作中熟悉、掌握腰椎間盤突出癥的診斷非常必要。
一、腰椎間盤突出癥的診斷武漢協(xié)和醫(yī)院骨科楊操
（一）椎間盤突出的分類
1、根據(jù)臨床癥 分為典型椎間盤后突與非典型椎間盤后突，典型椎間盤后突多見于病期較短者，非典型則多見于病期較長或病情較輕者。
2、根據(jù)下肢癥狀和體征 分為單側(cè)、雙側(cè)和中央型, 中央后突不但有雙側(cè)性下肢痛，同時可以伴有骶尾部皮膚感覺或大小便功能障礙。一般單側(cè)為多見。
3、根據(jù)纖維環(huán)是否破裂 分為椎間盤膨出和脫出型。纖維環(huán)完整者為膨出型，又可分為局限性纖維環(huán)膨出和彌漫性纖維環(huán)膨出兩種。前者常刺激神經(jīng)根產(chǎn)生癥狀，而后者多為節(jié)段性椎管狹窄，影響神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)。纖維環(huán)破裂者為脫出型，按其程度又分為脫出、突出和死骨型。脫出是指髓核脫出，其外僅有很少的最外層纖維環(huán)限制。突出則指髓核通過纖維環(huán)破裂口突向后縱韌帶下面。髓核通過破裂的纖維環(huán)和后縱韌帶游離到椎管內(nèi)則為死骨型。
4、根據(jù)髓核突出的方向和部位 分為前突、內(nèi)突和后突。前突因解剖的原因極少見或者沒有。髓核突至椎體內(nèi)者并表現(xiàn)呈Schmorl則為內(nèi)突。最常見者為后突，由于壓迫神經(jīng)根在臨床上常有腰及下肢放射性的神經(jīng)根刺激癥狀，有時可見椎間隙狹窄、骨質(zhì)增生或椎間盤鈣化。
（二）癥狀和體征
1、癥狀
（1）下腰部疼痛 主要表現(xiàn)為下腰部疼痛,原因由突出的髓核壓迫纖維環(huán)內(nèi)痛覺纖維所致,當咳嗽或噴嚏增加腹內(nèi)壓并同時增加腦脊液的壓力,加重對神經(jīng)根的刺激,使腰疼加劇。
（2）坐骨神經(jīng)放射性痛 髓核突擊后使其經(jīng)過后縱韌帶直接壓迫神經(jīng)根引起。疼痛往往自臀部開始,發(fā)展至小腿后側(cè),后外側(cè)或足底。巨大的椎間盤突可導致馬尾神經(jīng)出現(xiàn)不完全性雙下肢癱瘓和會陰部發(fā)麻或大小便功能障礙。
（3）下肢局限性麻木感 較多的病人常感小腿或足背外有麻木感覺。
2、腰椎間盤突出癥體征
（1）代償性的脊柱側(cè)彎 據(jù)統(tǒng)計有約８４.２%有脊柱側(cè)彎,是-種保護性的反應,目的是減少對神經(jīng)根的刺激以緩解疼痛。若后突的髓核位于神經(jīng)根的外側(cè)或前外側(cè),則側(cè)彎多向健側(cè)。突出的髓核位于神經(jīng)根的內(nèi)下方,則多彎向患側(cè),因神經(jīng)根可離開突出的髓核免受刺激后疼痛減輕。
（2）直腿抬高試驗陽性 直腿抬高試驗陽性是本病常見的重要體征。據(jù)統(tǒng)計，有直腿高舉試驗陽性者高達98％。這是因為髓核突出壓迫神根或髓核與神經(jīng)根有粘連。因腰5與骶1神經(jīng)根較平，在直腿高舉試驗時，神經(jīng)根可活動2～6mm，而在腰4神經(jīng)根出來到神經(jīng)根孔較直，神經(jīng)的活動范圍較小。所以在直腿高舉時，均有不同程度的受壓, 但并不意味陰性者能排除椎間盤突出。抬健腿有時也可引起患側(cè)小腿疼痛，此椎間盤突出屬腋下型，是因牽拉健側(cè)坐骨神經(jīng)時，椎管內(nèi)馬尾神經(jīng)下降，患側(cè)椎間盤壓住神經(jīng)根所致，故患肢有放射痛，這在臨床上有一定的診斷意義。
（3）坐骨神經(jīng)壓痛 沿坐骨神經(jīng)的經(jīng)路，自臀部至大腿后方到腓骨頭前下方，至內(nèi)外踝后方。這些部位可有壓痛，因為椎間盤的髓核壓迫在神經(jīng)根上，坐骨神經(jīng)變得比較敏感，有時壓于坐骨神經(jīng)的有關(guān)分支，也可引起疼痛。
（4）屈頸試驗 患者仰臥，兩下肢伸直，術(shù)者一手托住病人枕部，將前屈至完全屈曲位，再極度屈曲。若腰腿痛加劇，則為屈頸試驗。這是因為屈頸時牽拉脊髓或粘連的神經(jīng)根所致。
（5）伸拇試驗 多數(shù)病人有伸拇肌力減弱。以腰4～5間髓核突出明顯。此試驗對于定位有一定幫助。
（6）下肢痛覺檢查 多數(shù)病人在臀部、大腿外側(cè)、足背外例或足底外側(cè)面，疼痛明顯減低或麻木。
（7）膝、跟腱反射 腰椎間盤突出壓迫在神經(jīng)根上可使感覺遲鈍、無力，肌肉萎縮，腱反射減弱或消失，這對定位也有一定意義。腰３～４椎間盤突出多為膝反射減弱或消失。腰５～骶１椎間盤突出膝、跟腱反射減弱或消失。腰４～５椎間盤突出膝、跟腱反射多正常。
（8）股神經(jīng)牽拉試驗 患者取腹臥位,屈膝向上提拉大腿,因牽拉股神經(jīng)出現(xiàn)疼痛則為陽性。
（9）大小便障礙和廣泛的感覺及運動障礙 多由中央性椎間盤突出所至,主要表現(xiàn)為會陰部感覺減退或消失,尿頻尿急或癱瘓。
（10）局部壓痛 腰椎間盤突出癥的壓痛點多在病變間隙的棘突旁,壓痛的同時并向同側(cè)臀部和下肢沿坐骨神經(jīng)走行方向放射,由于壓力的關(guān)系使敏感性很高的神經(jīng)根產(chǎn)生感應性疼痛。在腰４～５間隙椎間盤突出明顯大于腰５～骶１間隙。
二、鑒別診斷
掌握腰椎間盤突出癥的鑒別診斷非常必要。臨床常見需要與腰椎間盤突出癥鑒別的病例可分為如下幾種:
（一）椎間盤性疼痛
椎間盤性疼痛是疼痛門診常見的一類疾病。事實上，椎間盤并不一定要疝出才會引起疼痛，有時病人的椎間盤看上去甚至沒有絲毫異常。需要提醒一下的是，椎間盤組織是多神經(jīng)支配的。如果病人的直腿抬高試驗陽性，則須行脊髓造影，以使明確病變部位。
椎間盤疾病常引起沿神經(jīng)分布區(qū)域的放射狀疼痛，呈閃電梯由于神經(jīng)根長期受壓，可致其所支配的肌肉肌力減退，甚至萎縮，部分病人甚至出現(xiàn)對側(cè)直腿抬高試驗陽性。實驗室檢查的陽性征象包括：①X線平片系椎間隙變窄；②CT及MRI示椎間盤脫出，神經(jīng)根受壓；③脊髓造影示神經(jīng)根受壓。
對椎間盤疾病引起的疼痛最初多采取保守處理措施，如平臥硬板床，肌松鍛煉。對那些需要及時返回工作崗位因而沒有足夠休息時間的患者，我們建議給予局部靜封。有時，理療對緩解部分病人的疼痛也非常有效。
（二）關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的病變
疼痛門診非常常見的一類病因就是椎間關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)不穩(wěn)及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)部位的神經(jīng)受到激惹。這一情況存在于脊椎各個節(jié)段。如果關(guān)節(jié)腔內(nèi)發(fā)生炎性積液可壓迫神經(jīng)根，其癥狀有時難以與椎間盤突出癥相鑒別。
有時對于一些無癥狀的患者，X平片往往可以發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的退行性變，而對于一些癥狀明顯的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)病患者，X平片卻難于發(fā)現(xiàn)任何征象。這時，做CT和MRI檢查可幫助發(fā)現(xiàn)病變部位及明確病變性質(zhì)，最可靠的鑒別手段是在X線監(jiān)視下局部穿刺局封。
（三）骶髂關(guān)節(jié)病變
背部慢性疼痛的另一個常見病因就是骶髂關(guān)節(jié)病變。該關(guān)節(jié)除了是重要的承重關(guān)節(jié)以外，其神經(jīng)支配亦非常豐富，包括L4、L5、S1、S2，但這也給診斷帶來了一定的難度，因為不知道到底是哪個平面的神經(jīng)根發(fā)生了病變而引起疼痛。
骶髂關(guān)節(jié)勞損 骶髂關(guān)節(jié)由骶骨側(cè)面與雙側(cè)髂骨構(gòu)成，雖然是滑膜關(guān)節(jié)，但關(guān)節(jié)面高低交錯，及強大的韌帶固定，只有少量前后與旋轉(zhuǎn)活動。骶髂關(guān)節(jié)扭傷是下腰痛最常見的原因之一。女性妊娠后期內(nèi)分泌影響可使韌帶松弛而易扭傷。臨床表現(xiàn)為持續(xù)局部疼痛，不敢負重，活動時加重，翻身困難。檢查呈4字試驗（Gaenslen征）陽性。治療可行關(guān)節(jié)內(nèi)封閉或臀圍固定。
骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核 骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核可為單純滑膜結(jié)核或骨關(guān)節(jié)結(jié)核。起病緩慢，持續(xù)疼痛，局部腫脹壓痛，休息減輕，活動、咳嗽加重，晚期可出現(xiàn)寒性膿腫。X線檢查及CT可幫助確診。
（四）骨盆出口綜合征
骨盆出口綜合征是指坐骨神經(jīng)經(jīng)過盆腔出口時受到刺激或壓迫所產(chǎn)的癥狀群，到80年代才被命名，其全稱為坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄綜合征（Ischiatic nerve pelvisoutlet stenostomatous syndrome）。以往常與”梨狀肌綜合征”相混淆，經(jīng)研究表明，梨狀肌病變只是構(gòu)成本病的原因之一，而且僅占很少一部分，據(jù)統(tǒng)計約只有10％左右。坐骨神經(jīng)的盆腔出口是由骨盆后壁的多層肌肉、韌帶及結(jié)締組織所構(gòu)成的一個骨纖維性管道；上起盆腔口，下至閉孔內(nèi)肌下緣。坐骨神經(jīng)自盆腔后壁穿過其間進人臀部。梨狀肌自骶骨前緣起始，橫行穿過坐骨大孔止于股骨大轉(zhuǎn)子上窩，將盆腔出口分為上下兩段；臀上神經(jīng)及動脈從上段穿出；下段即為梨狀肌下孔，由梨狀肌下緣與子子上肌上緣構(gòu)成的寬度只有 2.7＋ 0.6cm的三角形裂隙，坐骨神經(jīng)。股外側(cè)皮神經(jīng)及臀下動脈由此穿出。此處軟組織的損傷或病變以及梨狀肌的變異，均可使坐骨神經(jīng)受到刺激或卡壓，產(chǎn)生一系列臨床癥狀。盆腔出口綜合征的主要臨床表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)干刺激癥狀，起始于臀部的沿坐骨神經(jīng)行走的放射性疼痛，并伴有其支配區(qū)的運動、感覺或反射障礙。起病可緩可急，多有外傷、勞累、著涼或受潮史。病程長時可呈間隙性起伏發(fā)作。多為單側(cè)發(fā)病，初為臀鈍痛、酸脹或沉重感，有時也可表現(xiàn)劇烈銳痛。疼痛向大腿后方，小腿后外側(cè)放射，但很少達跟部及足底部，而且多無明確的根性界限。走路可使疼痛加劇，或出現(xiàn)間隙性跛行。檢查時，在臀部坐骨神經(jīng)出口部體表投影區(qū)，即坐骨結(jié)節(jié)與大粗隆連線的中、內(nèi)1／3上方約2.54cm處，有明顯壓痛，且向大腿后下方放射。有時可在局部捫及痛性結(jié)節(jié)或痙攣的梨狀肌。在伸髖位被動內(nèi)旋下肢（Feibeng征）或內(nèi)收、屈曲及內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)（Thiele試驗）均可使癥狀加重；坐位屈曲并攏雙膝，對抗醫(yī)師雙手擠壓分開膝部可出現(xiàn)力弱或疼痛加重；俯臥位伸髖屈膝，髖強力內(nèi)旋可誘發(fā)癥狀。直腿抬高試驗、屈頸試驗多不典型。腰部無陽性體征。局部封閉可鑒別腰椎間盤突出癥。
（五）肌帶狀疼痛綜合癥
該癥有許多別稱，如肌炎，肌纖維炎，組織間肌纖維炎，肌痛。此癥可以是原發(fā)性的，也可以是損傷所致。其具體機制仍不明，只是推測病變部位可能已累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，而且會持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年之久。該病的臨床表現(xiàn)很復雜，且合并有肌痙攣?；颊哂袝r主訴疲勞，嗜睡。
一個特異性癥狀就是能夠在該病患者身上找到一處疼痛觸發(fā)點，刺激該部位可引起肌肉疼痛，也可引起病因部位處的疼痛反應。值得注意的是，那些無任何主訴的陷匿型患者也可以有類似的疼痛觸發(fā)點，因此，不能把這一癥狀看作是診斷該類疼痛的充分條件。
到目前為止，還沒有建立任何專門的實驗室來研究該項疾病。因此，全部的經(jīng)驗都是從臨床實踐中獲得的?？傊?，在找到外周疼痛部位之后，利用“疼痛觸發(fā)機制”最終確定病因所在部位。
（六）腫瘤及瘤樣病變
腫瘤及瘤樣病變被誤診為腰椎間盤突出癥者屢有報導，發(fā)病率僅次于盆腔出口綜合征。椎管內(nèi)腫瘤以神經(jīng)根性痛為首發(fā)癥狀者多達57.5％，而根性痛多由神經(jīng)鞘瘤所引起，胸腰以下的根性病可表現(xiàn)為腰痛或腰腿痛，當單一神經(jīng)根受累時可與腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)極似，因此臨床鑒別相當困難。詳細詢問病史，均呈典型的慢性漸進性起病，表現(xiàn)為長傳導束障礙，足部發(fā)麻、走長路時下肢無力或間歇性破行。然而腫瘤為持續(xù)的進行性生長，其癥狀呈進行性加重，不因休息而緩解。足部麻木亦由下而上發(fā)展至腿部，甚至對側(cè)下肢，最終可導致馬尾神經(jīng)功能障礙。臨床檢查，多無脊柱畸形，壓痛也不明顯，直腿抬高試驗不典型。運動、感覺、反射障礙往往不局限于單一神經(jīng)根支配區(qū)。
（七）臀肌勞損
臀大肌是身體上最大的淺層肌肉，其覆蓋筋膜菲薄，其起始部易受牽拉傷。臀大肌的支配神經(jīng)來自L5～S2，疼痛可牽涉到下肢而產(chǎn)生類似腰椎間盤突出癥的癥狀。急性臀肌損傷可引起肌肉痙攣，但其壓痛點在髂后上棘外側(cè)，局封可立即消除癥狀。
（8）臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征
臀上皮神經(jīng)來源于L1～3脊神經(jīng)后支的外側(cè)支，下行越過髂嵴進人臀部時，經(jīng)過腰背筋膜在髂嵴上緣附著處形成的骨纖維管，穿出到皮下，分布于臀部及股后外側(cè)皮膚。臀上皮神經(jīng)在經(jīng)過深筋膜孔處受到刺激或卡壓可產(chǎn)生一系列癥狀。臨床表現(xiàn)為腰痛及臀部疼痛，可擴散到大腿及胭窩，但極少涉及小腿；在髂后上棘外上方髂嵴緣下有明顯壓痛點，有時可捫及條索節(jié)結(jié)或小脂肪瘤；可伴有臀肌痙攣。局部封閉可立即消除疼痛。腰部無體征，直腿抬高及加強試驗陰性，可除外腰椎間盤突出癥。
（九）棘間韌帶勞損
是腰痛常見原因之一，一般表現(xiàn)為彎腰時下腰部酸疼無力，彎腰后伸直困難及局部疼痛等。明確診斷后可經(jīng)局封使癥狀消失。
（十）第三腰椎橫突綜合征
第三腰椎橫突綜合征被誤診為腰椎間盤突出癥的并不少見。第三腰椎位于腰椎中部，其橫突最長，向后伸曲度大，多條腰背腹部的肌肉與筋膜附著其上，形成腰椎活動樞紐及應力中心。因此，容易受到肌肉筋膜的牽拉損傷。第三腰椎橫突尖端后方緊貼著第二腰神經(jīng)根的后支，當腰前屈及向?qū)?cè)彎時，便易受到牽拉與磨損而致其支配區(qū)產(chǎn)生疼痛、麻木等癥狀；并可牽涉到前支引發(fā)放射性疼痛，波及髖部及大腿前側(cè)，少數(shù)放射至會陰部。第三腰椎橫突前方有腰叢神經(jīng)的股外側(cè)皮神經(jīng)干通過，分布到大腿外測及膝部，該處病變也可產(chǎn)生股外側(cè)皮神經(jīng)痛的癥狀。第三腰椎橫突綜合征起病可緩可急，可有外傷史。臨床表現(xiàn)除上述癥狀外，檢查可發(fā)現(xiàn)第三腰椎橫突尖端壓痛明顯，局部肌肉痙攣或肌緊張。在瘦長型患者多可捫及第三腰椎橫突過長。
（十一）脊神經(jīng)后支綜合征
脊神經(jīng)后支由脊神經(jīng)發(fā)出長約0.5～1cm，在下位椎體橫突的下緣，上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的外側(cè)向后下走行，分為內(nèi)、外側(cè)支，其間夾角約呈60o。內(nèi)側(cè)支經(jīng)下位椎體的橫突根部及上關(guān)節(jié)突外側(cè)向下經(jīng)骨纖維管下行3個椎體，在中線附近穿深筋膜到皮下。沿途分支到下方相隔一、二節(jié)段的小關(guān)節(jié)突、筋膜和韌帶。外側(cè)支向外下走行，分出肌支支配椎旁肌，皮支下行3個椎體穿出腰背筋膜達皮下并繼續(xù)下行：L1外側(cè)支至髂嵴下方；L2、 L3外側(cè)支經(jīng)臀部到股后；L4、L5跨髂嵴經(jīng)臀部到骶后。內(nèi)側(cè)支的末梢一般分布在后正中線與小關(guān)節(jié)連線之間；外側(cè)支的末梢分布在小關(guān)節(jié)連線以外。內(nèi)，外側(cè)支之間有吻合支，同一結(jié)構(gòu)的神經(jīng)支配是多源性的。如 L4～5小關(guān)節(jié)由L2、L3和L4脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支支配。因此，某脊神經(jīng)后支主于受刺激時可引起下方遠隔部位的牽涉痛，將此神經(jīng)主干封閉，所有癥狀均消失。由于脊神經(jīng)后支起始部及分叉部較固定，脊柱運動時易受牽拉傷。脊椎骨折，椎間盤退變或術(shù)后等致椎體間相對位置改變，均可牽拉脊神經(jīng)后支而產(chǎn)生癥狀。臨床表現(xiàn)為急性或慢性腰痛，可伴大腿痛，但不過膝關(guān)節(jié)，無感覺、運動和反射異常；主訴痛區(qū)上方2～3節(jié)段同側(cè)橫突根部壓痛。
（十二）脊髓型頸椎病
脊髓型頸椎病亦有被誤診為腰椎間盤突出癥者。檢查病人時，主訴病史除癥狀比以前加重外，基本性質(zhì)和術(shù)前相同。檢查發(fā)現(xiàn)雙下肢呈痙攣性肌張力增強，很難進行直腿抬高試驗，四肢腱反射亢進，病理征陽性。經(jīng)臨床及MRI確診為脊髓型頸椎病。
（十三）脊髓血管畸形
脊髓血管畸形誤診為腰椎間盤突出癥的亦有報導，其中最常見的為硬脊膜動靜脈瘺,由于血管的異常可使脊髓局部缺血變性或受壓，因而影響脊髓各種機能，可導致運動、感覺、反射及括約肌控制的異常。臨床可表現(xiàn)為肌肉無力、萎縮、行走障礙。而腰椎間盤突出以放射痛為主要癥狀，肌力一般變化小，行走障礙因疼痛而非無力，明顯的肌肉萎縮極少，踝陣攣及足下垂內(nèi)翻更不會見到。硬脊膜動靜脈屢尚有下腹或腹股溝以下痛覺的明顯減退，并多數(shù)有位置覺的障礙。而腰椎間盤突出癥病人痛覺減退一般局限在足背及小腿，范圍小，程度輕。腰椎間盤突出癥除馬尾受壓者外，括約肌障礙少見。此類病人應重視神經(jīng)系統(tǒng)的物理檢查，作胸段MRI檢查。選擇性脊髓血管造影可明確診斷，確定病變部位及范圍，對治療具有指導意義。
（十四）椎管狹窄
