寒熱是中醫(yī)“八綱辨證”中非常重要的兩綱，也是中醫(yī)臨床最關(guān)注的癥狀之一。寒熱往往與陰陽并論，當(dāng)論及寒熱時(shí)，熱者為陽，寒者為陰，這是中醫(yī)陰陽學(xué)說中的一個(gè)基本觀點(diǎn)。但中醫(yī)所謂的寒熱究竟是什么？與溫度有何關(guān)系？是主觀感覺還是客觀指標(biāo)？中醫(yī)所謂藥性的寒熱是什么意思？藥性的寒熱與癥狀的寒熱有何關(guān)系？寒熱是否可以測量？如何測量？這些問題，至關(guān)重要，而迄今為止，還缺乏系統(tǒng)論述。本文中，筆者將對這些問題一一進(jìn)行探討。
外內(nèi)寒熱與溫度
中醫(yī)所謂“外熱內(nèi)寒”“外寒內(nèi)熱”是溫度嗎？在討論這個(gè)問題之前，先看《傷寒論》原文第 11 條：“病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。”
對于這條經(jīng)文，成無己注曰: “皮膚言淺，骨髓言深；皮膚言外，骨髓言內(nèi)。身熱欲近衣，表熱里寒也。身寒不欲近衣，表寒里熱也。”吳謙注曰: “身體為表，藏府為里，此以內(nèi)外分表里也。皮膚為表，骨髓為里；六府為表，五藏為里，此以身體之淺深，藏府之陰陽分表里也。病人，已病之人也。身大熱，謂通身內(nèi)外皆熱，三陽證也。反欲得近衣者，乃是假熱雖在皮膚之淺，而真寒實(shí)在骨髓之深，陰極似陽證也。身大寒，謂通身內(nèi)外皆寒，三陰證也，反不欲近衣者，乃是假寒雖在皮膚之淺，而真熱實(shí)在骨髓之深，陽極似陰證也。”此外諸家之注大抵與二家相合。
從經(jīng)文及諸家注解來看，“熱在皮膚”“寒在皮膚”，無疑說的是捫而可知的體表溫度。而是否怕冷，是否“欲近衣”，則說的是病人的主觀感覺。在這里，寒熱既包括客觀的體溫，也包括病人主觀的感受。
從臨床上可以看到，主觀感覺的冷熱與客觀體溫的寒熱，并沒有必然的相關(guān)性，二者可能一致，也可能不一致。那么遇到主觀感覺和客觀溫度不一致的情況，該如何處理呢？從此段經(jīng)文及諸家注解看，經(jīng)典中醫(yī)似乎更看重病者的主觀感受：主觀感受為寒，雖身大熱，亦可斷其內(nèi)寒；主觀感受為熱，雖身大寒，亦可斷其內(nèi)熱。
正因?yàn)閷τ诓∪酥饔^感受的重視，對于“外熱里寒”證，中醫(yī)有時(shí)候也稱其為“真寒假熱”證，也就是說，表面看起來是熱，其本質(zhì)是寒。同樣，對于“外寒里熱”證，中醫(yī)有時(shí)候也稱其為“真熱假寒”證。
上下寒熱與溫度
中醫(yī)“上熱下寒”“上寒下熱”是溫度嗎？《傷寒論》太陽病篇的梔子干姜湯證、黃連湯證和厥陰病篇的烏梅丸證、干姜黃芩黃連人參湯證等都屬于“上熱下寒”證。其差別見表1。
從表1可見，所謂的“胸膈熱”“胸中熱”“胃中熱”“心包熱”以及“脾胃寒”“中焦寒”之類，都不可能是指客觀測量的溫度，而更可能是病人主觀感覺的寒熱，以及中醫(yī)大夫根據(jù)某些寒熱癥狀的推理結(jié)果。
原因是：古代沒有客觀測量溫度的儀器，只能用手或者皮膚去簡單判斷寒熱；就算有儀器（或者簡單用醫(yī)者的體感溫度），也只能測量到不同區(qū)域的體表溫度。而體表溫度的高低無法確定相關(guān)臟腑溫度的高低。
這是因?yàn)?，在中醫(yī)的病機(jī)里，體表的寒熱，與內(nèi)部臟腑的寒熱無必然相關(guān)性，所以才有外熱內(nèi)寒、外寒內(nèi)熱、經(jīng)熱腑寒等不同情況。上節(jié)的討論也說明了所謂內(nèi)寒、內(nèi)熱，都是指病人的主觀感受，而非客觀溫度。但有時(shí)候，上熱下寒，確實(shí)可以理解為溫度。如外感風(fēng)寒發(fā)熱，頭部捫之燙手，膝蓋以下則冰涼的情況亦有。在此，上熱下寒，確實(shí)說的是體表溫度。
寒熱陰陽中的悖論
前文所引《傷寒論》原文第 11 條，一直被當(dāng)做中醫(yī)判定寒熱真假的依據(jù)，似乎理所當(dāng)然，其實(shí)在《傷寒論》中，就有直接的反例。如麻黃湯證，常見癥狀為脈浮緊，發(fā)熱（體表溫度升高，常常是高熱），無汗，身疼痛，怕冷明顯，欲得厚衣被覆而不暖。按照上述經(jīng)文，明顯屬于“身大熱，反欲得衣”的癥狀，當(dāng)然也就應(yīng)該斷為“熱在皮膚，寒在骨髓”的“表熱里寒”證。
但熟悉《傷寒論》的人都知道，麻黃湯證的病機(jī)乃寒邪外束，人體正氣抗邪于外，故發(fā)熱惡寒而脈浮緊、無汗。此時(shí)寒邪并未入里，如果寒已入里，則脈當(dāng)見沉遲，而或兼里寒下利等證。換言之，麻黃湯證寒在外，熱也在外。既然存在麻黃湯證這樣的“身大熱，反欲得衣”的“外寒表熱”證，《傷寒論》第11條的絕對正確性就可以動(dòng)搖了。
《素問·調(diào)經(jīng)論》的一段文字：“陽虛則外寒，陰虛則內(nèi)熱，陽盛則外熱，陰盛則內(nèi)寒?！蓖鉃殛枺栔鳠?，所以陽盛者外熱，陽虛者外寒；內(nèi)為陰，陰主寒，故陰盛者內(nèi)寒，陰虛者內(nèi)熱。這是后世醫(yī)家對此段經(jīng)文比較常見的理解。
如果把此段《素問》經(jīng)文和《傷寒論》第11條合參一下會發(fā)現(xiàn)，根據(jù)《傷寒論》第1條，外寒內(nèi)熱證是寒在皮膚，熱在骨髓，治法以內(nèi)熱為主；而根據(jù)此段經(jīng)文，外寒為陽虛，內(nèi)熱是陰虛，那此證是“陰陽兩虛”。
同樣，根據(jù)《傷寒論》第11條，外熱內(nèi)寒證是熱在皮膚，寒在骨髓，治法當(dāng)以內(nèi)寒為主而根據(jù)此段經(jīng)文，外熱為陽盛，內(nèi)寒是陰盛，那此證是“陰陽兩盛”。總之，《傷寒論》第 11條與《素問·調(diào)經(jīng)論》此段文字，亦有著難以調(diào)和的矛盾。
論藥性之寒熱
中藥之溫、涼、寒、熱、平，謂之“氣”；酸、苦、甘辛、咸、淡，謂之“味”；發(fā)表、攻里、化痰、消積、軟堅(jiān)散結(jié)、疏肝、理氣、利小便等，講的是藥物的“用”。前面論述過，氣候之寒熱，講的是客觀的溫度高低；癥狀的寒熱，則既有病人客觀體溫之高低，又有病人主觀感覺之冷熱。那么藥性之寒熱是什么意思呢？我們先看幾個(gè)例子。
據(jù)王孟英《隨息居飲食譜》記載，鴨肉，其性“甘涼，滋五臟之陰，清虛勞之熱，補(bǔ)血行水，養(yǎng)胃生津”。辣椒，其性“辛苦熱”。干姜，其性“辛熱散風(fēng)寒，溫中，去痰濕”。換言之，中醫(yī)認(rèn)為，以上三物，鴨肉性涼，干姜、辣椒性熱。
而現(xiàn)代營養(yǎng)學(xué)測定，每100 g 鴨肉（北京烤鴨），含熱量約436千卡；每100 g尖辣椒（青），含熱量約23卡；每100 g干姜含熱量約273千卡（按，此處食物熱量出自《中國食物成分表》2010 版）。如果按食物所含熱量的多少來看，可以認(rèn)為鴨肉最熱，干姜次之，尖辣椒含熱量最低。比較以上兩個(gè)結(jié)果，顯然，中醫(yī)所謂的藥性寒熱并非藥物所含熱量的多少。
藥性之寒熱到底是什么含義，方泰惠等《中藥藥理學(xué)》認(rèn)為，“中藥的四性（四氣）是指中藥的寒熱、溫、涼4種不同的功能，它反映藥物作用于機(jī)體后產(chǎn)生的反應(yīng)趨向……關(guān)于中藥四性的現(xiàn)代研究，主要從對中樞神經(jīng)系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、基礎(chǔ)代謝功能等的影響進(jìn)行研究?！?/p>
古人當(dāng)然不可能知道中樞神經(jīng)系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、基礎(chǔ)代謝功能之類的概念，也無法測定藥物所含的熱量他們最直接的方式就是通過觀察藥物的外觀、生長環(huán)境，以及服用藥物后身體的反應(yīng)來推測藥性。
觀察藥物的外觀、生長環(huán)境等雖然有一定的作用，而最終確定藥性，還得靠服用藥物后觀察身體的反應(yīng)來得到。“神農(nóng)嘗百草”的傳說，也恰恰反應(yīng)了這一點(diǎn)?？傊湃送ㄟ^觀察藥物作用于人體（包括正常人體與病人身體）的反應(yīng)，來認(rèn)識藥性的寒熱，這應(yīng)該是沒有疑問的。換言之，中藥的寒、熱、溫、涼，描述的是主觀感受，而主觀感受是受主體不同而影響的。
正因?yàn)槿绱?，不同的醫(yī)家，才會對同一種藥物，做出不同的判斷。如細(xì)辛，有認(rèn)為其性溫者，亦有認(rèn)為其性寒者?！侗静菥V目》載：“氣味辛溫?zé)o毒。普曰: 神農(nóng)、黃帝、雷公、桐君：辛，小溫；岐伯：無毒；李氏：小寒?！?/p>
又如冰片（龍腦香），有認(rèn)為寒者，亦有認(rèn)為辛溫大熱者。《本草綱目》載：“氣味辛苦，微寒無毒。繤曰：辛苦溫，無毒。元素曰：熱，陽中之陽?！庇衷唬骸罢鸷嘣唬糊埬X屬火，世知其寒而通利，然未達(dá)其熱而輕浮飛躍。”寒之與熱，相去千里，尚能混淆。至于溫之與熱，涼之與寒，就更易混淆，眾說紛紜了。
再考慮到久服熱藥，反而可能化寒；久服寒藥，反而可能化熱，那么藥性的寒熱問題就更加的復(fù)雜了。所以有學(xué)者把這種現(xiàn)象稱之為“藥性悖論”，這實(shí)際上是傳統(tǒng)中醫(yī)藥性研究方法本身的主觀性所導(dǎo)致的。
對此，有學(xué)者感嘆：“大多數(shù)中藥作用于人體的表現(xiàn)迄今仍是一種模糊的概念，甚至是一種現(xiàn)象的感受，特別是想從復(fù)方的臨床表現(xiàn)去體會其中單味藥物作用的時(shí)候。沒有準(zhǔn)確、精細(xì)甚至量化的規(guī)律，中藥藥理研究何以能在臨床發(fā)揮應(yīng)當(dāng)發(fā)揮的指導(dǎo)作用？”
藥性的寒熱與癥狀寒熱
如前所論，中醫(yī)所論癥狀寒熱，有病人的主觀感受，也有客觀的體溫高低，而中醫(yī)臨床辨證一般會更看重病人的主觀感受。
而另一方面，中醫(yī)所言的藥性寒熱，反映的是藥物作用于人體后產(chǎn)生的寒熱感覺。中醫(yī)治病的大法“寒者熱之，熱者寒之”，也就是當(dāng)病人自覺怕冷的時(shí)候，給予能讓其感覺溫暖的藥物；而病人自覺怕熱的時(shí)候，給予能讓其感覺寒涼的藥物，
從而達(dá)到“以平為期”的目的。從這個(gè)角度上講，雖然中醫(yī)偏向于治療的是主觀感覺，似乎不太客觀，但邏輯是順暢的，并不存在矛盾。
