胸科之窗
這不僅僅是一個公眾號....呼吸入
胸科之窗
這不僅僅是一個公眾號....呼吸入
編譯：吳曉華（北京友誼醫(yī)院）、蔡成森（山東中醫(yī)藥大學第二醫(yī)院）、路希維（大連市結核病醫(yī)院）
介紹
五年前，美國中西部一個介入醫(yī)師向其中一位作者提出了一個要求：“我每周閱讀體部CT病例，通常包括一到兩例肺部高分辨率CT你能給我上半小時的課，讓我能對肺彌漫疾病學習更深刻嗎？”在接下來的幾年中，作者分析了他自己對肺彌漫性病變的HRCT閱片方法，并與放射科的醫(yī)師及住院醫(yī)師進行了深入的討論，因此，這篇文章為放射科住院醫(yī)師及實習醫(yī)師閱讀肺彌漫性病變提供了一種實用的方法。作者認為對于病變異常分布的解析，尤其是與次級肺小葉的關系，為肺彌漫性疾病的高分辨率CT的鑒別診斷提供了重要而直接的線索。
在本文中，我們提供了一種肺彌漫性疾病的診斷方法，主要包括：①分析病變異常“分布”，②分析病變“類型”與分布的關系，③影像學表現(xiàn)和臨床資料結合，④長期隨訪。下面是一個總結后的流程圖（圖1）。
圖1 HRCT彌漫性肺疾病診斷流程圖
01
肺彌漫性疾病，是否存在？
解析高分辨率CT圖像之前，必須確定是否存在肺彌漫性疾病（圖1），常常需要與肺彌漫性疾病相鑒別的是墜積性密度增高/肺不張（墜積效應）。加俯臥位掃描像對于區(qū)分肺彌漫性疾病和墜積效應具有一定的鑒別作用（圖2）。
圖2. A仰臥位肺部高分辨率CT顯示肺重力依賴部分有輕微混濁（箭頭），需要鑒別彌漫性肺疾病與重力依賴混濁。B俯臥位高分辨率CT顯示同樣的部位渾濁依然存在，證明為彌漫性肺疾病，而不是重力依賴的混濁。（此處有誤，但原文如此。譯者注）
02
分析病變的“分布情況”
異常分布情況的分析是彌漫性肺疾病在HRCT讀片第一和最重要的一步（圖1）。病變分布的分類如下：①上，中，下肺的分布；②外周或中心分布；③分布相對于次級肺小葉比較而言（即淋巴道分布，小葉中心分布，隨機分布）。分布于相對的次級肺小葉結構（即淋巴道，小葉中心，隨機）。
2-1.上，中，下肺的分布
通過將肺從頭側到腳側方向劃分為三個肺野，這有助于限定一些肺彌漫性疾病的鑒別診斷，如好發(fā)于上肺的彌漫性肺疾病（結節(jié)病，過敏性肺炎，矽肺等），而其它彌漫性肺疾病傾向于下肺好發(fā)（如，特發(fā)性肺纖維化（IPF），非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）等）。
2-2.外圍或中心分布
同樣有助于鑒別診斷。肺外周包括肺外圍由兩、三列次級肺小葉結構形成離胸膜下肺表面3-4厘米厚的范圍內(nèi)。剩余部分的肺為肺中心區(qū)。有些疾病有特征性的外圍分布（如隱源性機化性肺炎，IPF等），而其它疾病如心源性肺水腫或肺泡蛋白沉積癥可表現(xiàn)為中心分布。有些疾病例如IPF和NSIP往往會傾向于累及肺胸膜下的區(qū)域，并沿著胸膜和葉間裂延伸，有時描述為“胸膜下分布”改變。
2-3.次級肺小葉結構
是肺結構的基本單元而且是理解彌漫性肺疾病分布的關鍵。次級肺小葉是由終末細支氣管所屬的一些腺泡組成的多邊形結構。腺泡在次級小葉中的數(shù)量是不同的，范圍為3-20多個，這取決于肺小葉的大?。▓D3A）。每個次級肺小葉大小范圍約1-3cm。小葉間隔是次級肺小葉結構的邊界，支氣管和動脈，或稱支氣管血管束進入次級肺小葉構成次級肺小葉（圖3B）的核心。分析是次級肺小葉結構那一組成部分受累是確定肺彌漫性疾病分布和縮小鑒別診斷的關鍵步驟。
圖3B 1毫米厚肺標本的x線片示小葉間隔(箭頭狀)，它界定了次級肺小葉的邊界，而支氣管維管束(箭頭狀)則進入次級肺小葉的中心。
淋巴道分布
沿支氣管血管束和小葉間隔都存在肺的淋巴系統(tǒng)。因此，淋巴系統(tǒng)疾病同時涉及支氣管血管束和小葉間隔（圖3B，圖4）。需要注意的是斜裂和水平裂是胸膜的延伸，他們屬于同一個結構。表現(xiàn)為淋巴道分布病變的主要鑒別診斷是肺水腫，結節(jié)病，癌性淋巴管炎或淋巴瘤（表1）。
圖4. 結腸癌淋巴管轉移患者的冠狀位CT圖像顯示小葉間隔(箭頭)和支氣管血管束(箭頭)增厚。
小葉中心型分布
小氣道相關的病變主要表現(xiàn)為支氣管血管束受累，顯示為小葉中心分布（圖5）。小葉中心分布的特點是小葉間隔不受累,除非疾病進展完全覆蓋填充整個次級肺小葉結構。
圖5 結核病患者的高分辨率CT圖像顯示沿支氣管維管束邊界不清的結節(jié)性混濁，小葉間隔得以保留。
隨機分布
當分布狀態(tài)與次級肺小葉沒有關系時，它被稱為隨機分布改變，這經(jīng)常出現(xiàn)在粟粒性結核，血行轉移病灶，和播散性真菌感染時。
獨立于病變形態(tài)學改變或形狀分布改變外，進行預分析是非常重要的。一旦明確了病變的分布，就可以開始HRCT上對肺彌漫性疾病進行鑒別診斷。
03
是UIP還是NSIP？
在確定存在彌漫肺疾病和分析其分布后，另一個要問的問題就是“這是UIP或者是NSIP？”（圖1）UIP和NSIP是特發(fā)性間質(zhì)性肺病中最常見的形式。在HRCT上，UIP和NSIP表現(xiàn)為周邊和基底分布伴有肺容積的減小。蜂窩在UIP中常見在NSIP中不常見。NSIP的臨床結果和預后實際上比UIP好。
3-1. 普通型間質(zhì)性肺炎 (UIP)
UIP 是以低倍鏡下見到不同區(qū)域的正常肺、間質(zhì)性炎癥、纖維化和蜂窩改變的異質(zhì)性表現(xiàn)為特征的組織病理上的異常，伴有周邊部胸膜下肺實質(zhì)受累最嚴重。散在成串的纖維母細胞和不成熟的肺間質(zhì)內(nèi)的結締組織（所謂的“纖維母細胞灶”）是UIP的另一個重要特征。
UIP的HRCT特征是（1）周邊和基底部分布；（2）蜂窩；（3）肺體積減小除非合并肺氣腫（圖6）。牽拉性支氣管擴張，小葉間隔增厚和GGO也可以見到。因為UIP預后差，特別注意UIP的主要特征非常重要。蜂窩病理上定義為含氣的小囊，通常囊腔內(nèi)襯細支氣管上皮，并且由致密纖維組織組成的增厚的壁。提示終末期纖維化肺病。在HRCT上蜂窩定義為成簇的含氣囊腔（平均0.3-1.0cm），1-3mm厚的清楚的壁為特征，伴有周邊和胸膜下分布為著(圖 6)。
圖6A 高分辨率CT圖像顯示彌漫性肺疾病，周圍和基底部分布，呈蜂窩狀，提示IPF/膠原血管疾病/石棉肺。
圖6B和C顯微照片(原放大倍數(shù)，B：×10，C：×40；活檢標本的蘇木精-伊紅染色顯示間質(zhì)纖維化伴蜂窩狀，成纖維細胞灶提示終末期纖維化。
應該注意的是UIP是一個組織學診斷，代表對損傷的反應模式。UIP可以是特發(fā)性的，那些病例被稱作特發(fā)性肺纖維化（IPF）?；蛘呖梢岳^發(fā)于環(huán)境暴露（比如石棉）或藥物（比如博萊霉素），或者可以與膠原血管病有關。組織學上UIP常見的鑒別診斷包括IPF，膠原血管病和石棉。雖然這些病都有同樣的HRCT特征，進一步的鑒別依據(jù)相關的影像表現(xiàn)有時候是可以做到的，比如，硬皮病的擴張的食道或石棉肺的鈣化的胸膜斑或者臨床信息，如膠原血管病或以前的石棉暴露史。（圖7）。
圖7 肺高分辨率CT圖像顯示彌漫性肺疾病，周圍和基底部分布，呈蜂窩狀。胸膜增厚和鈣化的胸膜斑塊(箭頭)，提示石棉肺。
IPF是形態(tài)學上UIP模式的相關的臨床綜合癥。診斷之前仔細的臨床評估來排除潛在的病因比如石棉暴露或膠原血管病是必要的。臨床上，IPF表現(xiàn)為進行性氣短和干咳，通常長于6個月。出現(xiàn)癥狀時年齡超過50歲，男性略多于女性。IPF通常對激素治療無反應。
IPF的臨床病程是逐漸惡化的，有時候在快速進展的過程中會有間歇。IPF預后差，中位生存時間小于5年。IPF并發(fā)癥包括急性進展，肺癌和繼發(fā)感染。
Hunninghake 等人的一個前瞻性研究中，UIP有把握準確診斷的陽性預測值為96%。有把握的診斷依據(jù)臨床和HRCT發(fā)現(xiàn)排除了活檢的必要。然而，組織學診斷的UIP的25%-50%的病例CT上不能有信心的診斷為UIP，因為缺少典型的CT特征，特別是蜂窩。
3-2. 非特異性間質(zhì)性肺炎（Nonspecific interstitial pneumonia ，NSIP)
NSIP，1994年首先被Katzenstein描述，是組織學上的以炎癥和纖維化主要累及肺泡壁為特征的一種疾病。這一模式的時間和空間上的同質(zhì)性是NSIP的主要特征，區(qū)別于UIP。NSIP的臨床癥狀跟UIP相似，但通常較輕。NSIP更常見累及女性，癥狀出現(xiàn)的平均年齡通常較UIP年輕10歲。重要的是，NSIP比UIP有更好的預后。NSIP依據(jù)肺炎癥和纖維化的數(shù)量可以分為細胞性和纖維性亞型。以纖維化為主的病人（纖維性NSIP）較炎癥型（細胞型NSIP）預后更差。
NSIP的HRCT特征包括基底部為主的GGO，牽拉性支擴及下葉體積減小，不伴或僅有輕微的蜂窩（圖8）。然而， NSIP和UIP在影像表現(xiàn)上有相當大的重疊。細胞性和纖維性NSIP的CT特征也有相當大的重疊。GGO為主的病人看上去對激素治療更有反應，NSIP的肺實質(zhì)的異常比如牽拉性支擴和GGO可能在隨訪中可以恢復的。
圖8 A和B NSIP患者的高分辨率CT圖像顯示彌漫性肺部疾病，周圍分布，顯示磨砂玻璃混濁，牽引性支氣管擴張/支氣管擴張，無明顯蜂窩狀。
NSIP的組織學模式可見于特發(fā)性或膠原血管病相關性疾病，過敏性肺炎和藥物性肺病。雖然相關的影像發(fā)現(xiàn)比如膠原血管病的食道擴張可以是潛在疾病的一個線索(圖 9)。單純依靠影像鑒別特發(fā)性NSIP和繼發(fā)于其他原因的的NSIP經(jīng)常很難，結合臨床信息是必要的。
圖9 硬皮病。A和B高分辨率CT圖像顯示彌漫性肺疾病，周圍和基底部分布，小葉間隔增厚，磨砂玻璃混濁，牽拉性支氣管擴張，無明顯蜂窩狀，呈NSIP型。注意食管擴張，有空-液平(箭頭，A)，提示膠原血管疾病，本例為硬皮病。
通過辨認特征性HRCT的特征的聯(lián)合，最重要和常見的UIP和NSIP的分類可以進入或排除，這就簡化了隨后的彌漫疾病的鑒別診斷討論。
04
對“形態(tài)”與“分布”關系的理解
現(xiàn)在，是時候考慮“形態(tài)”了。注意，在對病灶形態(tài)的分析中，要記住病灶形態(tài)的分布特點，因為常常會出現(xiàn)同形異?。▓D1）。在本文中，我們介紹了幾種有用的與分布相關的病灶形態(tài)以利于縮小鑒別診斷范圍。
此外，我們理解病灶形態(tài)的過程中，相關的其他影像學表現(xiàn)（如淋巴結疾病、胸腔積液等）和臨床信息需要合并參考（例如咳血、發(fā)熱、嚴重的抽煙史、特定物質(zhì)的暴露情況等）。某些影像學特點（例如肺結構變形提示長期的纖維化改變或者被證實了的某些慢性異常改變），或者臨床病史（例如急慢性癥狀的開始、過程中或者進展期）中所發(fā)現(xiàn)的慢性改變也可以幫助進一步縮小鑒別診斷范圍。
4-1 淋巴系統(tǒng)疾病
淋巴系統(tǒng)涉及小葉間隔、葉間裂、胸膜以及支氣管血管束，并常常表現(xiàn)為上述結構的增厚。小葉間隔、支氣管血管束的增厚可以根據(jù)疾病的不同表現(xiàn)為平滑的、不規(guī)則的、串珠樣的改變。常見的主要鑒別診斷包括肺水腫、結節(jié)病、沿淋巴系統(tǒng)播散淋巴瘤或者癌癥（表1）。
表1：較為有用與分布相關的“形態(tài)”以及主要的鑒別診斷
肺水腫在淋巴系統(tǒng)改變的疾病中較為常見。它常常表現(xiàn)為平滑的小葉間隔增厚。（圖10）
圖10 肺水腫（活動后呼吸困難病人CT顯示肺小葉間隔平滑性增厚[箭頭所示]，合并左側胸腔積液，提示肺水腫）
合并彌漫性GGO、胸腔積液和心臟擴大常常提示充血性心衰。關于充血性心衰及肺水腫的其他存在或者缺如的臨床信息同樣重要。由于肺水腫是一個急性發(fā)病的過程，所以通過與前期檢查相對比及與臨床癥狀（如癥狀的開始）進行關聯(lián)，以發(fā)現(xiàn)其慢性改變或者癥狀變化的先后順序是重要的。
結節(jié)病：通常累及肺淋巴系統(tǒng)的上葉、中葉部分。需知，結節(jié)病作為以肉芽腫性改變?yōu)橹鞯募膊?，所以其表現(xiàn)常常包括支氣管血管束、小葉間隔、葉間裂的串珠樣或者不規(guī)則增厚。（圖11）。相關影像學表現(xiàn)包括由于上肺的慢性炎癥或廣泛纖維化導致的對稱性縱隔及雙側肺門淋巴結腫大，同時伴有肺容積減少。相關的臨床特點包括葡萄膜炎，血管緊張素轉換酶升高，同時其他器官系統(tǒng)的結節(jié)病也有助于支持診斷。
沿淋巴管播散的淋巴瘤或癌癥作為累及淋巴系統(tǒng)的疾病，其典型表現(xiàn)常常沿下肺分布（圖12）它的累及部位常常是不對稱的。相關影像學表現(xiàn)包括縱隔、腋下、鎖骨上區(qū)和上腹部的淋巴結病變，可以表現(xiàn)為非對稱性病變或壞死，以及沿淋巴管播散的原發(fā)性腫瘤或其他轉移瘤。與結節(jié)病相比，肺結構變形和廣泛纖維化通常不會表現(xiàn)出來。同時，相關的臨床信息的提示也很重要。
圖11 結節(jié)病 （HRCT顯示支氣管血管束、小葉間隔、葉間裂的結節(jié)性增厚，為結節(jié)病改變的特點。）
圖12 沿淋巴管播散的腫瘤（A.B HRCT提示下肺小葉間隔及支氣管血管束增厚，像一張淋巴走形分布圖，提示沿淋巴管播散的腫瘤）
4-2 肺結節(jié)相關疾病
1.隨機結節(jié) 這種有用的結節(jié)形態(tài)特點是隨機分布，并且與次級肺結節(jié)相關。結節(jié)形態(tài)根據(jù)結節(jié)大小進一步細分：（1）“fine”結節(jié)，約小于3mm或者更小。（2）中大級別的結節(jié)，大于3mm。隨機分布的“fine”結節(jié)的鑒別診斷為粟粒性結核、轉移瘤和播散性真菌感染（圖13）。隨機分布的中大結節(jié)的主要鑒別診斷是轉移、轉移以及轉移。然而結核與真菌的結節(jié)同樣可以出現(xiàn)比fine結節(jié)稍大，特別是對免疫抑制的宿主患者 (圖14) (表 1)。
圖13 Fine結節(jié)（HRCT提示雙肺隨機散在分布的小結節(jié)，提示甲狀腺癌多發(fā)粟粒樣轉移瘤）
圖14 中大型結節(jié)：轉移瘤（HRCT顯示雙肺多發(fā)結節(jié)，大小不等，多數(shù)為中大型，提示肺癌肺內(nèi)轉移）
2.小葉中心結節(jié) 小葉中心結節(jié)常常伴行于支氣管血管束 (圖3B)，提示疾病的發(fā)展是與氣道相關的，很可能與感染或者炎癥相關。結節(jié)可以是呈離散分布的或者不確定的。（圖15）在HRCT上，確定是否存在小葉間隔增厚非常重要，目的是為了鑒別小葉中心結節(jié)性淋巴系統(tǒng)疾病。這些小葉中心結節(jié)常常是良性病變。除外某些沿著氣道播散的新生物，如支氣管肺泡癌或淋巴瘤，包括多種可以影響小葉中心細支氣管的疾?。ū?） 。通常表現(xiàn)為小葉中心結節(jié)的大多數(shù)疾病可以通過支氣管活檢以明確。
圖15 支原體肺炎（29歲，女性，發(fā)熱，HRCT顯示異常的小葉中心型結節(jié)，提示病因為感染）
小葉中心結節(jié)同時還可表現(xiàn)為空氣支氣管征或者樹芽征。這些反映了小葉中心細支氣管擴張合并粘液、液體或膿液的阻塞。這些陰影常常提示與氣道相關的感染或者炎性進程包括支氣管內(nèi)膜結核、非典型病原體感染、感染性支氣管炎以及彌漫性泛細支氣管炎（圖16）
圖16 鳥型分支桿菌細胞內(nèi)感染，69歲男性，咳嗽、咳痰并出血（咯血）。HRCT提示因小葉中心細支氣管受損導致多發(fā)支氣管陰影，常表現(xiàn)為“樹芽征”，與彌漫性支氣管擴張有關。
沿淋巴系統(tǒng)分部的結節(jié) 若結節(jié)沿淋巴系統(tǒng)分布，那么淋巴系統(tǒng)疾病特別是結節(jié)病需要考慮。（圖11）腫瘤或者淋巴瘤沿淋巴管的播散可能提示結節(jié)沿淋巴系統(tǒng)的分布。（詳見5.1部分）
4-3 GGO
GGO是一個非特異性的名詞，系指在“HRCT上表現(xiàn)的與潛在血管不相關的朦朧的模糊影”。GGO的鑒別診斷較多，通常任何侵及肺泡或者肺間質(zhì)的疾病都可出現(xiàn)GGO。因此，在遇到某些GGO的病例時，臨床信息的結合非常重要。臨床上常遇到的鑒別診斷疾病包括過敏性肺炎、彌漫性肺部感染如PJP、CMV、肺水腫、ARDS、彌漫性肺出血。
對病灶的分布特點進行分析有時可以幫助對GGO的鑒別診斷。中央型的GGO如果是急性的常見于肺水腫，如果是慢性的常常見于肺泡蛋白沉積癥。外周型的GGO可見于NSIP、COP、DIP，中央型的GGO則常表現(xiàn)于過敏性肺炎和RB-ILD。
過敏性肺炎：是一種過敏性肺疾病，是由于吸入多種有機粉塵抗原所致。病理特征為間質(zhì)內(nèi)的單核細胞浸潤，細胞性細支氣管炎和非壞死上皮樣細胞肉芽腫。過敏性肺炎分為三種類型：急性、亞急性和慢性。關于急性期（即在相關抗原暴露后發(fā)病的4-8小時內(nèi)）高分辨率CT表現(xiàn)的報道有限。亞急性期常顯示有少量的呈彌散分布的小葉中心密度的GGO。（圖17）同時，在呼氣相HRCT上幾乎總是能觀察到空氣潴留（圖17）。在慢性期的HRCT表現(xiàn)提示疤痕的形成，如線狀陰影重疊、肺實質(zhì)性變形，提示該病的慢性。有關所暴露的特定抗原和呼吸系統(tǒng)既往史的臨床信息在解析HRCT時是有用的。
圖17 過敏性肺炎（A：吸氣末HRCT提示彌漫性GGO；B：呼氣末HRCT，可以看到馬賽克征（箭頭））
彌漫性感染包括PCP和巨細胞病毒性肺炎是表現(xiàn)為GGO的重要鑒別診斷，特別是真對免疫功能不全且有感染癥狀的患者（圖18）。需知，PCP（PJP）是AIDS患者機會性感染的常見的疾病。同時也常見于CD4+計數(shù)小于200個/mm3的患者。
圖18 PCP （一例發(fā)熱并HIV陽性患者的HRCT顯示雙肺彌漫的GGO）
肺水腫是最常見的表現(xiàn)為的GGO的彌漫性肺部疾病之一。HRCT常顯示為中心性分布的GGO，同時常合并平滑的間質(zhì)增厚。（圖19）造成肺水腫的原因多樣，包括心源性和非心源性的因素。
圖19 肺水腫（充血性心衰患者HRCT示雙肺GGO，有些向心性分布，胸膜下區(qū)域相對正常）
ARDS常以彌漫性肺損傷、導致滲出性水腫和彌漫性肺泡損傷。HRCT特點包括彌漫性或散在性GGO或者融合，主要是表現(xiàn)在比較獨立的肺部。這些患者常常因為嚴重的呼吸困難而接受氣管插管治療。臨床上，ARDS是以數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)突然出現(xiàn)的呼吸困難、低氧血癥為特點。GGO出現(xiàn)進展或者變化的時間軸應當和癥狀出現(xiàn)變化獲進展的時間軸仔細對應。
彌漫性肺泡出血表現(xiàn)為散在的或彌漫性的GGO，有時常表現(xiàn)為融合或者小葉中心型（圖20）導致肺泡出血的原因有很多，包括CSS、Wegener肉芽腫、CSS，膠原血管疾病比如狼瘡、特發(fā)性非含鐵血黃素沉著癥、內(nèi)源性或外援新凝血功能障礙以及藥物反應。HRCT特異性的診斷肺出血是困難的，臨床相關信息對鑒別診斷至關重要。
圖20彌漫性肺出血（58歲男性，肺出血，HRCT表現(xiàn)為雙肺彌漫性GGO并伴有雙側胸腔積液，提示肺出血）
肺泡蛋白沉積癥是以肺泡內(nèi)充滿過碘酸雪夫氏（PAS）染色陽性磷脂蛋白類物質(zhì)為特征的疾病。30至50歲成人多見。癥狀是常常表現(xiàn)輕微且起病隱匿，包括干咳、發(fā)燒和輕度呼吸困難。HRCT表現(xiàn)為雙側肺GGO，常呈斑片狀或與分布特點與小葉間隔平滑性增厚相一致（所謂的瘋狂的鋪路石征）。
05
前沿問題
以上內(nèi)容基本可以覆蓋臨床工作中所遇到的絕大多數(shù)彌漫性病疾病病例。然而，仍有一些疾病分類不清。在這一步分我們將著重討論這些前沿問題（疾?。┌ㄎ鼰熛嚓P彌漫性肺疾病、肺容量增加的彌漫性肺疾病、以及雙肺多發(fā)肺實質(zhì)的陰影。（表2）
吸煙相關彌漫性肺疾病包括：RB-ILD、DIP、LCH。
RB-ILD 是是一種以癥狀性間質(zhì)性肺病為特征的臨床病理學疾病，與呼吸道細支氣管炎性病理損害相關。HRCT的特征包括小葉中心型GGO毛玻璃混濁，中央和外周氣道管壁增厚，同時伴小葉中心型肺氣腫和空氣潴留。該病主要累及肺上葉。在組織學上，表現(xiàn)為以細支氣管為中心向心性聚集的色素性肺泡巨噬細胞伴輕度的細支氣管纖維化和慢性炎癥。
DIP是一種與吸煙相關的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎，表現(xiàn)為肺泡腔內(nèi)均勻分布現(xiàn)大量的色素性巨噬細胞。HRCT表現(xiàn)包括外周性斑片狀或均勻性彌漫性分布的GGO，偶有小葉間隔增厚（圖21）。主要沿下肺分布[27]。臨床上，RB-ILD和DIP都會出現(xiàn)在30–40歲的吸煙人群，男女比例為2：1。肺功能測試顯示為限制性通氣功能障礙和彌散功能降低。RB-ILD和DIP在臨床，放射學和病理學上都有顯著的重疊。因此，也有人認為二者反映了吸煙所導致的不同程度的小氣道及肺實質(zhì)病變。DIP是RB-ILD的結局。
圖21 DIP（49歲，女性，大量吸煙史，HRCT示局部及有些呈外周分布的GGO并伴輕度的間隔增厚;顯微照片（原始放大倍數(shù)，×40，蘇木精-伊紅染色）顯示肺泡腔巨噬細胞的聚集。
PLCH是一種少見的彌漫性肺疾病，組織學特征為：含有朗格漢斯細胞的支氣管阻塞型肉芽腫對遠端氣道的破壞。病因是未知的；然而，肺部LCH通常影響年輕的成年人并與吸煙相關。高分辨率CT特點包括：囊腫和小葉中心分布結節(jié)，上、中肺分布優(yōu)勢節(jié)和肋隔角閑置（圖22）。囊腫壁通常是薄的（頭發(fā)絲樣），但有時厚度也可達到幾毫米。囊腫形狀通常有特異性,圓形但有時是融合，或呈現(xiàn)奇異的形態(tài)，通常小于1厘米；也可以大到2-3cm。結節(jié)大小不一（1-5mm、5-10mm或更大），邊緣模糊。結節(jié)的空洞樣改變通常與增厚的支氣管壁相關相關。肺容積可正?；蛟黾?。臨床上，肺LCH在性別上是均等的，均與吸煙史有關。戒煙后從完全緩解到發(fā)展囊性肺病各不相同。
圖22 PLCH（28歲女性，吸煙史，HRCT示結節(jié)狀壁囊腫合并一些結節(jié)性空洞，主要集中在上葉分布）
5-2 伴肺容積增加肺部彌漫性疾病
與肺容積增加有關的多種彌漫性肺部疾病，包括LAM 、PLCH 和肺氣腫合并纖維化。
淋巴管平滑肌瘤病（LAM）LAM是一種罕見的特發(fā)性肺實質(zhì)疾病。在增大的氣腔壁上的'不成熟的'平滑肌細胞束彌漫性間質(zhì)增生為其典型特點。 高分辨率 CT 表現(xiàn)包括彌漫性和隨機分布的薄壁囊腫，累及肋膈角(圖23) 。氣囊壁顯示清楚，壁薄且均勻，通常是圓形。可見GGO或輕度間隔增厚, 肺的體積增加。相關影像學表現(xiàn)包括復發(fā)性氣胸和胸腔積液。LAM幾乎只影響育齡女性。癥狀包括：呼吸困難，有時伴有氣胸，肺功能進行性喪失。臨床過程通常進展緩慢，最終導致呼吸衰竭和死亡。治療方案包括抗雌激素治療和肺移植。與LCH相比，LAM與吸煙沒有明確的關系。通過臨床、病理和影像學特征分析，肺LCH和LAM之間的是可以區(qū)分的。LCH囊腫與結節(jié)并存有助于區(qū)分LAM，而LAM表現(xiàn)出成彌漫隨機分布的薄壁囊腫，肋隔角通常也受累，此是與LCH區(qū)分的另一個線索。
圖23 年輕女性患者LAM。A，B.高分辨率CT圖像顯示與整個肺內(nèi)的GGO和多個薄壁囊性改變，包括肋膈角。
合并纖維化的肺氣腫是相對常見和經(jīng)常遇到的。肺氣腫主要分布在上和中肺區(qū)域，而纖維化主要分布在下肺區(qū)和基底段。在這些情況下,肺氣腫的阻塞性改變與纖維化的限制性變化的組合可能會顯示正常肺功能，這可能造成誤導。聯(lián)合應用高分辨率CT評價至關重要。
5-3雙側多發(fā)性肺實質(zhì)陰影。
雙側多發(fā)性肺實質(zhì)陰影被認為是多個區(qū)域的肺密度增高影，密度通常比結節(jié)小。雙側多發(fā)肺實變包含多種疾病的鑒別診斷，并可能代表感染、腫瘤、血管炎或其他炎癥性病變。在對雙側多發(fā)性實質(zhì)混濁的解釋中，分析其分布是很重要的。這些實變分布位于周邊常提示COP、CEP和血栓栓塞性疾病。對應的臨床信息在疾病鑒別中發(fā)揮重要的作用。在臨床實踐中，必須首先考慮感染和腫瘤。如果無臨床相關性的支持，那么接下來應該考慮像肺間質(zhì)疾病和血管炎這樣的類別。血栓栓塞病是一個需要謹記的陷阱。
感染 雙側多灶性實質(zhì)混濁可在各種感染過程中看到，包括細菌或真菌感染。其中，臨床公認的重要病因包括侵襲性曲霉菌病、隱球菌病、球孢子菌和諾卡菌病。這些病源微生物與響免疫缺陷患者相關。侵襲性曲霉菌病的特點是正常肺組織受累于曲霉菌。在早期，高分辨率CT表現(xiàn)包括邊緣模糊的結節(jié)或實變，以及病變周圍的暈征 (圖24)，在后期空洞結節(jié)和空氣新月征出現(xiàn)提示壞死。侵襲性曲霉菌病在免疫抑制的中性粒細胞病患者中尤為常見。
圖24.侵襲性曲霉菌病 高分辨率CT圖像為54歲男性骨髓增生異常綜合征，中性粒細胞減少和發(fā)燒，顯示多個不明確的結節(jié)狀陰影周圍有GGO，以及空氣支氣管征表現(xiàn)肺實變。
腫瘤 一些腫瘤過程可以引起雙側多灶性肺實質(zhì)。相關腫瘤包括細支氣管肺泡細胞癌、淋巴瘤和淋巴增生性疾病。細支氣管肺泡細胞癌和淋巴瘤均可表現(xiàn)為雙側多灶性肺實質(zhì)，在高分辨率CT(圖25)中，在二者之間的區(qū)分可能比較困難。高分辨率CT表現(xiàn)與肺炎難以區(qū)別，甄別臨床表現(xiàn)，通過觀察病程及時間演變是必要的。
圖25.一例細支氣管肺泡細胞癌的高分辨率ct圖像顯示雙肺多發(fā)肺實變。其他腫瘤或感染性過程很難僅根據(jù)影像學表現(xiàn)來區(qū)分。
隱源性機化性肺炎（COP）、慢性嗜酸性肺炎(CEP)和血管炎 大多數(shù)具有發(fā)熱和呼吸短促的雙側多發(fā)性肺實變患者往往被認為是由感染性過程引起并被治療。治療失敗導致感染性疾病的可能性下降。在這些情況下，應考慮非典型感染，特別是真菌感染，同時需考慮到其他類型的疾病，包括COP、CEP和血管炎。
COP的特點是細支氣管腔和肺泡管內(nèi)存在肉芽組織。COP以前稱為閉塞性細支氣管炎合并機化性肺炎(BOOP)，是一種具有組織學特征的特發(fā)性肺炎。在高分辨率CT上，COP表現(xiàn)為片狀雙葉實性實變，周圍和下肺分布，有時伴有GGO(圖26)。COP的組織學特征包括肉芽組織填充細支氣管腔和肺泡管?？梢娐匝装Y和肺泡壁間質(zhì)纖維化。組織學表現(xiàn)為時間上的均一行。臨床癥狀包括咳嗽、呼吸困難、不適、發(fā)燒和體重減輕。偶爾COP會自行緩解，但通常需要類固醇治療。
圖 26 . COP 一例復發(fā)性肺炎患者的高分辨率 CT顯示特征性的雙肺外周分布的肺浸潤影。
CEP是一種特發(fā)性疾病，在組織學上，其特征是在間質(zhì)和肺泡腔滲出中富含嗜酸性粒細胞。在胸部X線片上，最典型的特征是外周、非節(jié)段分布，具有或不具有空氣-支氣管征的均質(zhì)肺實變，所謂的“肺水腫反轉”。高分辨率CT特征包括：與外周和上肺分布相關的片狀肺實變和GGO。也可以看到線性或帶狀的胸膜下陰影?；颊咄ǔ＞哂羞^敏性疾病的病史，如變應性皮炎、哮喘鼻炎、鼻炎等。癥狀包括咳嗽，痰多，高熱，夜間盜汗，持續(xù)超過3個月。在這些患者中，外周血嗜酸性粒細胞增多見于90%的患者。由于COP和CEP均具有外周多發(fā)實變，分布相似，這兩種疾病間的區(qū)分可能是困難的。臨床的信息，尤其是外周血嗜酸性粒細胞增多癥，對進一步鑒別診斷是重要的。
血管炎包括一大類表現(xiàn)各異的疾病組群，以炎癥及血管壞死為特征。肺受累的頻率在不同類型血管炎有很大差異。表現(xiàn)為雙肺多發(fā)的肺實變影的典型血管炎包括GPA和EGPA。然而，它們也可以發(fā)生DAH，和其他幾種形式的肺血管炎難以區(qū)分。
GPA的特征是壞死性肉芽腫性血管炎，累及呼吸道、節(jié)段性腎小球腎炎和小血管血管炎。大約90%的患者有肺受累。高分辨率CT檢查結果包括：隨機分布的，雙肺隨機分布的多發(fā)的，大小不一的結節(jié)或團塊影（圖。27)。空洞常見，呈厚壁和內(nèi)壁不規(guī)則。肺實變和GGO常與肺出血有關。癥狀包括：血尿、咳嗽、咳血、血尿。90%以上的患者有抗中性粒細胞胞漿抗體(c-ANCA)的血清學檢測陽性。
圖27. 一位69歲女性咳嗽和鼻竇炎患者的GPA高分辨率CT顯示多個大小和外觀各異的模糊陰影。
嗜酸性肉芽腫性血管炎（EGPA）的特點是壞死性血管炎、血管外肉芽腫形成和嗜酸性肺浸潤。它是一種多系統(tǒng)疾病，尤其多累及肺、皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、心臟、腎臟和關節(jié)等。高分辨率CT表現(xiàn)包括：周圍分布的實變、GGO，以及大小不等的多結節(jié)性病變。與GPA相比，結節(jié)空洞不常見。過敏性疾病包括:哮喘，鼻息肉和鼻竇炎經(jīng)常出現(xiàn)，因此，應仔細詢問相關病史，并開展針對性臨床檢查。
血栓栓塞性疾病 血栓栓塞性疾病是多發(fā)性肺實變鑒別診斷的一個陷阱。盡管罕見，血栓栓塞患者在胸部X線或CT上呈現(xiàn)多發(fā)肺實變時可被誤診為具有上述彌漫性肺疾病中的任何一種。因此,放射科醫(yī)師要牢記住血栓栓塞性疾病之可能性。
在肺栓塞伴梗死，表現(xiàn)為基于胸膜的楔形實變影，或呈周圍分布。這些實變CT增強一般不強化，往往代表肺梗死。在無梗死的肺栓塞中，也可見多發(fā)肺實變，多位于下肺分布，表現(xiàn)為肺不張。當出現(xiàn)以上影像學變化時，應密切聯(lián)系臨床，包括呼吸困難、胸痛、呼吸急促和心動過速、D-二聚體測定以及深靜脈血栓檢查是必要的。當懷疑為肺栓塞時，應進行肺CT血管造影，以直接顯示栓塞。
膿毒性肺栓塞：當血栓的碎片包括微生物，主要是細菌進入血流，就會發(fā)生膿毒性栓塞。在CT上，膿毒性栓塞也顯示多發(fā)肺實變，包括伴多發(fā)伴空洞壞死的肺結節(jié)和胸膜下楔形實變，主要位于下葉(圖28)。常見的易感因素包括三尖瓣心內(nèi)膜炎（有或無毒癮）、酗酒、皮膚感染和免疫缺陷(特別是淋巴瘤)。感染的靜脈導管或起搏器導線也可能是膿毒性栓塞的原因之一。
圖28 膿毒性肺栓塞 一名36歲女性，慢性腎衰竭，高分辨率CT顯示：膿腫呈胸膜下多發(fā)分布模糊陰影，并伴有胸膜滲出。
06
假象與陷阱
潛在的肺氣腫的存在可以改變常見疾病的表現(xiàn)使它們看起來像彌漫性肺病的不尋常表現(xiàn)。 特別是重要的是肺氣腫合并肺炎，因為這種情況要求病人立即接受抗生素治療。
結論
彌漫性肺疾病的高分辨率CT檢查提供了廣泛的鑒別診斷譜，同時也帶來診斷挑戰(zhàn)。本文所描述的實用方法集中異常分布和相關解釋上。該方法的目的是為放射科醫(yī)師提供一種實用的解決方案，隨著多層螺旋CT技術的進展，高分辨率CT的解釋變得越來越有必要。
參考文獻：略。
責任編輯：劉宏宇
