自訂閱號開張以來，收到不少醫(yī)友的建議和意見，其中對“凝血檢測”的結果解讀呼聲最高。接下來的一個小系列就將在一些常見、典型的凝血結果與臨床“不符”的病例分享給大家，希望能拋磚引玉。凝血機制和實驗室檢測繁復精密，有錯漏之處，歡迎指正！
先說說凝血里面的“時間”們，最常“出問題”的PT和APTT。
一講到凝血的“不符”，實驗室醫(yī)生最先想到的就是“采血”。與之前講的其它項目一樣，如果在補液側抽血、留置管或三通管采血、又或標本被去污劑污染，都有可能導致PT和APTT的假性升高。而凝血檢測又有不同于其它項目的特點：對于抗凝比例的要求非常嚴格，也就是說，對標本量的要求要比其它項目更為嚴格。
臨床上凝血項目采血管一般為藍色頭管、以109 mol/L的檸檬酸鈉（枸櫞酸鈉）緩沖液作為抗凝劑，與血樣體積比為1：9設定的采血管，一般要求抽血量為2ml。不足2ml，會使得抗凝劑比例加大，PT以及APTT呈現(xiàn)假性延長的情況，反之同理。另外為了避免組織液對凝血途徑的干擾，盡量要第二管采血。
但是總有“意外”。
很多時候標本采集并沒有問題，實驗室也反復復查排除檢測失誤，但PT、APTT還是“莫名其妙”的高。這廂患者等著做手術，那廂內外源凝血時間居高不下；患者無出血癥狀，追問病史也沒有相應的家族史和既往史，看著驗單上言之鑿鑿的數(shù)據，手術只能一推再推。而這類情況多見于心外科一些先心病的患者——你想到了什么？
沒錯，“假性升高”。
我們曾遇到的先心病患者，PT在18秒以上，APTT在45秒以上，其余三項正常；患者雖無出血癥狀及病史，但醫(yī)生不敢貿然手術?；厝タ囱Ｒ?guī)，HCT高達70%，恍然大悟。問題還是出在標本的抗凝比例上。
凝血所用的抗凝劑為枸櫞酸鈉，其原理是絡合了血漿中的鈣離子，抑制凝血反應進程。在進行PT和APTT的檢測時，需要往標本血漿中加入適當鈣離子，中和枸櫞酸鹽的抗凝作用，同時提供一定量的游離鈣離子以重啟凝血級聯(lián)反應。因此凝血檢測中參與凝血的鈣離子的量是由采血管中抗凝劑的量、檢測試劑中的鈣離子的量及標本血漿中的鈣離子量三者共同決定。前兩者都是固定的，只有血漿鈣離子量可變。所以，患者同等體積血液標本中血漿的含量就成為了影響PT及APTT檢測的重要一環(huán)。對于絕大多數(shù)人來講血漿中鈣離子在實驗可控范圍之內，而對于HCT顯著增高或降低的患者，由于血漿體積的顯著升高或減少，使得直接參與凝血反應的鈣離子實際含量發(fā)生變化，進而影響到PT及APTT的測定。TT的檢測基于共同反應途徑，對鈣離子的依賴性較低，因此受影響不大。
怎么破？
很簡單——多退少補。對這類特殊患者，凝血的采血量就不能還一成不變的2ml了。 HCT過高的，采血量要增加，以增加血漿量保證參與反應的鈣離子；過低者則要減少采血量。
因此，在血細胞比積<>或>55%時，應對采血量或者抗凝劑濃度進行適當校正：
矯正公式抗凝劑（ml）＝（100－Hct）×血液（ml）×0.00185，其中抗凝劑用量一般為0.2ml。
對于HCT高達70%的先心病患者，他的凝血標本應該采集3.6ml才能保證結果的準確。在進行了采血量調整后，先心病患者的凝血五項均在參考范圍。
實際工作中，遇見HCT顯著降低的貧血患者，如重癥再障、尿毒癥等，也應根據實際情況調整采血量，跟護士、實驗室積極溝通，往往會有意想不到的收獲。
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