病例圖譜提供者：王蓉、王琰和王慧
南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇省人民醫(yī)院血液科實驗室
整理：張姝
靖江市人民醫(yī)院檢驗科
點評和審校：張建富
南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇省人民血液科實驗室
吾生也有涯，而知也無涯
泰州市興化市書畫院謝佳銀院長書
前言
急性白血病臨床表現(xiàn)可以不典型，外周血常規(guī)可以有明顯異常，也可以正常。但當(dāng)外周血常規(guī)檢查示有異常時，一定要行外周血細胞形態(tài)分析，且細胞形態(tài)分析工作者必須要經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，對待此項工作要有一種敬畏之心。不可總是說，外周血細胞形態(tài)分析有何困難？那我問你，你敢拍著胸脯說發(fā)出的報告絕對可靠嗎？你不敢，那就是心虛！那就是你還不能駕馭（外周血細胞分析）。
病史摘要
繆XX，男，53歲，因“左下肢乏力兩天余”入院?；颊?天前不慎騎自行車跌倒致左下肢外傷，傷后自感疼痛、乏力，無出血，于句容某醫(yī)院就診，查體，口角右側(cè)歪斜，左下肢肌力4級，肌張力降低。血常規(guī)白細胞總數(shù)10.73X109/L，中性粒細胞20.7%，血紅蛋白67g/L，血小板66X109/L。查頭顱CT兩側(cè)側(cè)腦室少許缺血灶，當(dāng)?shù)乜紤]急性腦梗塞，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療?；颊?，于2018-12-23轉(zhuǎn)入我科，急診查外周血，白細胞9.06
X109/L，淋巴細胞4.12X109/L，單核細胞0.93X109/L。中性粒細胞1.28X109/L。血紅蛋白75g/L，血小板77X109/L。既往，高血壓5年，無傳染病史，吸煙30年，每天40支，最近7個月每天10支。體格檢查，T36.5℃，神清，口角微歪斜，全身皮膚無黃染、瘀斑，淺表淋巴結(jié)無腫大。胸骨無壓疼，肝脾未及。
外周血常規(guī)檢查：
外周血常規(guī)示：白細胞總數(shù)正常，但患者有中度貧血和血小板減少，根據(jù)紅細胞參數(shù)得知該患者屬正細胞正色素貧血。因此應(yīng)行外周血涂片細胞形態(tài)分析，我院急診非常好。外周血形態(tài)分析見到原幼細胞，并請血液科會診。非常好！這樣就不會漏診。因此，外周血細胞形態(tài)分析是多么的重要。
生化檢查
生化檢查無明顯異常。
凝血常規(guī)
出凝血未見異常。
腫瘤指標(biāo)檢測
腫瘤指標(biāo)檢查未見異常。
外周血細胞形態(tài)學(xué)
外周血涂片 瑞吉氏染色 10*100
外周血涂片 瑞吉氏染色 10*100
骨髓涂片 瑞吉氏染色 10*100
骨髓涂片 瑞吉氏染色 10*100
骨髓涂片 瑞吉氏染色 10*100
骨髓涂片 PAS染色 10*100
骨髓細胞形態(tài)學(xué)
免疫分型報告
本患者免疫分型非常典型，診斷急性髓系白血病非常正確，無需點評！
細胞遺傳學(xué)檢查
細胞遺傳學(xué)學(xué)組仇海榮主任點評：
本例AML患者，從核型來看具有三種以上不相關(guān)異常，屬于復(fù)雜核型異常范疇，且該患者兼有7q-和17p-兩種異常，提示該患者為預(yù)后較差。建議此型患者早行造血干細胞移植術(shù)以提高長期生存。此外，該患者核型分析時發(fā)現(xiàn)一個84條染色體異常，因非克隆性異常未寫入核型結(jié)果中。AML中高超二倍體和三/四倍體核型近年來預(yù)后價值也得到廣泛關(guān)注，未來此型異?？赡艹蔀锳ML的獨立預(yù)后因素。
分子生物學(xué)檢查
分子生物學(xué)學(xué)組喬純主任點評：
患者形態(tài)學(xué)診斷為急性白血病，其43種融合基因檢測陰性，排除了部分重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常的AML，如t（8；21）/AML-ETO、inv（16）或t（16；16）/CBFβ-MYH11以及RARα及17號染色體易位及相關(guān)變異型以及涉及MLL重排的相關(guān)異常。二代靶向測序結(jié)果顯示，該患者具有ASXL1、TP53、U2AF1以及TET2基因突變。其中，ASXL1（G642fs）基因存在插入突變，ASXL1基因編碼一種染色質(zhì)結(jié)合蛋白，屬于多梳蛋白家族。ASXL1蛋白通過和染色質(zhì)結(jié)合，增強部分基因的表達，而抑制另外一些基因的表達。該基因突變見于5.3%-17.2%的AML、10-29%的MDS、25%的PMF，1-3%的ET/PV患者，與疾病快速進展及預(yù)后不良相關(guān)。TP53（R273H）基因存在突變，TP53是重要的抑癌基因，也是人類癌癥中最常見的突變基因。其突變與多種癌癥的形成及發(fā)展有關(guān)，并與預(yù)后不良獨立相關(guān)聯(lián)。TP53基因突變常見于復(fù)雜核型（50%）和 del（5q）（15%-20%），可見于2%-8%的AML和2-21%MDS患者，是一個獨立的與預(yù)后不良相關(guān)聯(lián)的因素，可能提示對來那度胺耐藥或復(fù)發(fā)。U2AF1（Q157P）基因存在突變，U2AF1編碼一種SR家族的RNA剪接因子蛋白。U2AF1突變導(dǎo)致RNA的紊亂剪接，突變可見于5-16%MDS、10-15% PMF患者，突變與預(yù)后不良相關(guān)聯(lián)。TET2（P29R）突變在人群中的分布頻率為6.06%，在東亞人群中的分布頻率為20.71%，考慮為SNP，可能與疾病無關(guān)。從分子標(biāo)記綜合來看，該患者具有高危的預(yù)后風(fēng)險，其中TP53突變值得臨床重點關(guān)注。
細胞人及他的學(xué)生群討論
張建富老師評析
關(guān)于本月的疑難病例討論，我點評如下：
一、臨床病史回顧。
患者繆XX，男。53歲，因“左下肢乏力2天”入院。2天前騎自行車跌倒左下肢受傷，傷后感疼痛，乏力。體格檢查無肝脾淋巴結(jié)腫大。因此，該患者無急性白血病的臨床表現(xiàn)。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查外周血常規(guī)示，白細胞總數(shù)偏高，有中度貧血，血小板減少。不知當(dāng)?shù)蒯t(yī)院有沒有行外周血細胞形態(tài)分析，如果做了，為何沒看出外周血中有原幼細胞？什么人看的？做了也看了，有異常沒看出異常，這是最要命的。這充分說明不是什么人都可以從事外周血細胞形態(tài)分析的，外周血細胞形態(tài)學(xué)分析必須經(jīng)過專門培訓(xùn)。其實外周血細胞形態(tài)分析比骨髓細胞形態(tài)學(xué)診斷更困難。如果沒有做，那就沒辦法說了。這樣的外周血常規(guī)為何不行外周血細胞形態(tài)分析呢？大家看，患者到我院急診后，急診臨床檢驗者就進行了外周血細胞形態(tài)分析，并發(fā)現(xiàn)了異常，同時注明了請血液科會診，這是非常了不起的，你想呀，急診檢驗與門診血液檢驗有明顯差異。
我以前說過，急性白血病，要有急性白血病的臨床表現(xiàn)，比如發(fā)熱、貧血和出血，臟器浸潤等。但我也說過沒有明顯的急性白血病臨床表現(xiàn)，也不能排除急性白血病診斷。同時我說過，急性白血病患者外周血常規(guī)白細胞總數(shù)增高、減低，貧血和血小板減少等。但我也說過，外周血常規(guī)正常，也不能排除急性白血病診斷。只有你想不到，沒有它（疾?。┎桓野l(fā)生的。
二、細胞形態(tài)分析
1.外周血細胞形態(tài)：
該患者外周血白細胞總數(shù)正常，分類，原始細胞占82%。外周血中原始細胞胞體大小中等，較一致，胞質(zhì)量少，淡藍色。無顆粒。胞核大，核染色質(zhì)細，核仁大而明顯。僅僅看外周血原始細胞，第一感覺是原始粒細胞，該患者為AML-M1或M2。
2.骨髓細胞形態(tài)：
骨髓有核細胞增生極度活躍，原始細胞占83%，但該患者原始細胞大小不等，相差懸殊。部分胞體巨大。胞質(zhì)量中等，淡藍色，核大，核染色質(zhì)較細，核仁大多一個，清晰。根據(jù)細胞形態(tài)該患者是不是混合細胞白血??？是不是淋巴瘤細胞白血??？同學(xué)們在討論中也提到了。是不是急性髓系白血病M5。大部分同學(xué)也給出了這樣的答案。
3.細胞化學(xué)染色：
POX染色：原始細胞陽性率3.0%。僅僅3.0%這樣的比例是讓人糾結(jié)的，到底是3.0%，還是小于3.0%，換一下視野是不是還有3.0%。不一定。這樣的比例給我們的診斷帶來了非常大困難。如果大于3.0%和再高一點，診斷沒問題。但你也必須注意此陽性是大細胞？還是小細胞？混合細胞白血病往往較大的細胞陽性，較小的細胞陰性。
PAS染色：對本患者診斷幫助不大，只要部分原幼細胞陽性，且為細顆粒。這樣的結(jié)果無法鑒別白血病亞型。
NAS-DCE（粒系特異性脂酶）陽性率高達98%。根據(jù)細胞化學(xué)染色結(jié)果，該患者應(yīng)該是AML粒細胞型。
后來的免疫分型也證實了我們的診斷。原始粒細胞也可以有大有小，甚至巨大。沒有千篇一律的。
病例提供者
王蓉 ，女，主管技師。2006年7月畢業(yè)于江蘇大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)，2006年8月至今在江蘇省人民醫(yī)院血液科實驗室工作。2007年7月到江蘇省血液病研究所研修三個月，系統(tǒng)學(xué)習(xí)了染色體核型分析技術(shù)，熒光原位雜交技術(shù)。2011年8月到中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病研究所，天津血液病醫(yī)院研修骨髓病理診斷技術(shù)，熟練掌握了血液系統(tǒng)疾病骨髓病理診斷技術(shù)。2015年獲臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。掌握各類血液病的臨床及診斷技術(shù)，掌握WHO的診斷及最新進展。擅長多種惡性血液病的骨髓涂片及骨髓病理診斷及鑒別診斷，尤其對淋巴腫瘤的病理診斷及鑒別診斷有獨特見解。
王慧，女，檢驗技師，2014年蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)畢業(yè)。2014年8月至今就職于江蘇省人民醫(yī)院血液科實驗室，先后在免疫分型診斷學(xué)組、細胞遺傳診斷學(xué)組、分子生物學(xué)診斷學(xué)組和細胞形態(tài)學(xué)診斷學(xué)組輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)。熟練掌握急性和慢性白血病的MICM診斷及鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)，熟練掌握了常見血液系統(tǒng)疾病診斷的基本理論和操作規(guī)范。尤其對流式細胞儀在LPD的診斷和分型的應(yīng)用及臨床意義等方面有獨到見解。
王琰，畢業(yè)于湖南師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)，本科學(xué)歷，技師。2012年至今于江蘇省人民醫(yī)院血液科實驗室從事血液病診斷工作，學(xué)習(xí)并熟練掌握流式檢測與分子檢測，現(xiàn)致力于細胞形態(tài)學(xué)分析，擅長結(jié)合流式與分子對血液病進行綜合診斷。
整理
張姝，女，檢驗技師。本科學(xué)歷，畢業(yè)于江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)，現(xiàn)就職于江蘇省靖江市人民醫(yī)院檢驗科。2012年至2015年參加四川大學(xué)華西醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，重點學(xué)習(xí)骨髓細胞形態(tài)學(xué)診斷。具有豐富的血液學(xué)理論，能熟練掌握常見血液病的診斷與鑒別診斷。先后發(fā)表論文兩篇，主要研究方向：骨髓細胞形態(tài)。
