案例經(jīng)過
在周日值班審核血常規(guī)時發(fā)現(xiàn)一個診斷為“脊髓壓迫癥”的患者出現(xiàn)異常的血小板計數(shù)升高，該患者血小板近期一直在50×109/L左右波動，可這次的血常規(guī)卻一下子高達225×109/L。更換儀器復查，結(jié)果一致。這是怎么一回事呢？是輸注血小板了，藥物引起的升高還是其它原因呢？
案例分析
由于儀器報警提示血小板分布異常，且血小板數(shù)前后差異巨大觸犯了Delta復檢規(guī)則。因此進行推片復檢，但在鏡下對血小板數(shù)進行估計時卻發(fā)現(xiàn)血小板數(shù)目并不多且散在分布，大約40×109/L左右。由于該患者同時檢測了網(wǎng)織紅細胞，我便去查看了網(wǎng)織紅通道中的光學法血小板結(jié)果（PLT-O），結(jié)果為160×109/L。PLT-O通道其實就是網(wǎng)織紅細胞檢測通道，由于血小板內(nèi)部殘存一部分RNA，而網(wǎng)織紅細胞也是殘存RNA的非成熟紅細胞，因此兩者都可以跟同樣的熒光染料結(jié)合，然后根據(jù)側(cè)向熒光強度（SFL）和代表細胞大小的前向散射光（FSC）區(qū)分兩者。因為小成熟紅細胞及紅細胞碎片均不含有RNA所以不會對PLT-O結(jié)果產(chǎn)生干擾。正因為PLT-O相比阻抗法PLT（PLT-I）更具有特異性，往往遇到這種情況時，只要沒有聚集現(xiàn)象，出于一種慣性思維其實很容易將其作為最終結(jié)果。即使鏡下估計PLT明顯不多，也會認為這是由于涂片過薄或者視野分布不均所導致的估算誤差。
雖然當時我也是這么想時，但注意到PLT-O通道的散點圖有明顯的異常，見圖1、2。
圖1. 正常PLT-O通道散點圖
圖2. 本例PLT-O通道散點圖
為了確認結(jié)果，我?guī)е蓡栍脽晒夥≒LT（PLT-F）通道又復查了一次。令人意外的是，其計數(shù)值僅為58×109/L，明顯低于PLT-I和PLT-O的結(jié)果，而跟我們鏡下估計的PLT數(shù)接近。根據(jù)以往的經(jīng)驗，初步判斷這極有可能是一起血小板的假性升高。那么導致血小板假性升高的原因是什么呢？一般來說如果存在明顯干擾血小板檢測的因素，那么在以前的檢查應該也會有所體現(xiàn)才對。比如小紅細胞干擾，總不可能今天突然就冒出來吧，畢竟都是sysmex XN系列儀器做出來的結(jié)果。于查看既往幾次結(jié)果和儀器圖形時，發(fā)現(xiàn)該患者本次的血小板直方圖跟以前并不一樣，見圖3及圖4。但是前面幾次都只用阻抗法通道就得到了正確的結(jié)果，難道這是一次偶然因素引起的血小板假性升高？
圖3. 本次PLT直方圖
圖4. 前次PLT直方圖
這時候我還注意到了，其實PLT-F通道的散點圖也有明顯的異常，在紅細胞群的下方出現(xiàn)了許多異常散點見圖5、6.
圖5. 正常PLT-F通道散點圖
圖6. 本例PLT-F通道散點圖
該區(qū)域的散點通常表示碎片，于是我又返回去查看血片，果然在多個視野中看到了紅細胞碎片如下圖箭頭所示。
圖7. 本例標本外周血涂片紅細胞（箭頭標識為紅細胞碎片）
那血涂片中這些碎片又從何而來？這時候已經(jīng)過去了一段時間，重新查看靜置后的標本時發(fā)現(xiàn)有嚴重的溶血。于是馬上打電話溝通要求重新抽血，重抽血后上機直測其阻抗法結(jié)果為48×109/L，靜置后上層清亮。因此這些紅細胞碎片是由標本體外溶血的結(jié)果。
但是，還有一個疑問沒有解決，如果是單純紅細胞碎片引起的PLT假性升高，那為什么也會引起PLT-O結(jié)果不準呢？很遺憾這個問題沒有找到相關(guān)資料，張時民老師也寫過一例類似的案例《血小板計數(shù)阻抗法還是光學法準，有時真的不絕對！》（戳藍字轉(zhuǎn)鏈接），但最后也沒有說明具體原因。就我個人推測可能是該標本為采血不規(guī)范所導致的嚴重體外溶血，可能也會引起白細胞破壞并形成白細胞碎片。因為也只有白細胞碎片才同時兼?zhèn)潴w積小和攜帶RNA這樣的特點，從而使PLT–O也出現(xiàn)了假性增高。不過可惜的是，后面才意識到這點，因此沒能找到具體證據(jù)。PLT–O和F通道其實都是光學法，那PLT–F為何沒有影響呢？這是因為該通道采用的是新型核酸染料，特異性更強。那是不是說PLT–F就是完美的呢？那也不是，對于巨大血小板仍有可能漏掉，具體可以參考《一例巨大血小板病例引發(fā)的深思》。
總結(jié)
血常規(guī)標本不比生化血清標本，容易忽視一些不易察覺的標本本身存在的干擾情況。此外，雖然現(xiàn)在的血液分析儀越來越先進，但始終存在一定的局限性。因此更需要我們在審核報告時，一定不能只關(guān)注報告上的數(shù)字，做到“眼中有圖形，鏡下有細胞，心中有患者”。血小板假性增高往往比降低更有迷惑性，如果這次沒有注意儀器報警和血小板異常圖形，結(jié)果的歷史對照或者沒有注意到PLT-O散點圖的異常，那是不是這樣錯誤的報告就發(fā)出去？
