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今天說說“三高”中的高血糖，即糖尿病。我們?nèi)绾蝸砜创穷?，糖類是人體的重要物質(zhì)，既是人體重要的能量來源，也是一些重要生理物質(zhì)和結(jié)構(gòu)的組成成分（如基因、免疫多糖等）。我們平時關心的血糖指標，以及和血糖異常息息相關的糖尿病，主要指的是糖類中的葡萄糖。今天，主要和大家交流一下糖尿病的一些臨床體會。

一、糖尿病有什么危害？

葡萄糖是機體最重要的能量來源，葡萄糖從腸道的吸收，以及和糖原之間的轉(zhuǎn)化，使機體處于血糖代謝和供能的平衡狀態(tài)，這些過程，受到機體中精密的內(nèi)分泌系統(tǒng)和酶系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，如果內(nèi)分泌系統(tǒng)和酶系統(tǒng)出現(xiàn)問題，或者攝入的葡萄糖超出了系統(tǒng)調(diào)節(jié)的負荷，就會出現(xiàn)血糖代謝的紊亂。最常見的就是糖尿病。

合理的血糖是人體必不可少的，但如果血糖過量，超出機體正常需要又無法及時代謝的話，就會在血管內(nèi)膜和神經(jīng)處產(chǎn)生沉積，對血管、神經(jīng)造成損傷，血管的病變進而又加劇了各主要臟器和神經(jīng)系統(tǒng)的病變，引起心、肝、腎、腦血管、末梢循環(huán)、周圍神經(jīng)等處的損傷，造成冠心病、動脈硬化、肝腎功能不全、周圍神經(jīng)病變、老爛腳，等等疾病發(fā)生。

血糖代謝和脂肪代謝還息息相關。適量的糖分攝入（每頓1-2兩碳水化合物）既可以保證供能，保護蛋白質(zhì)的高質(zhì)量吸收利用，可以作為脂肪代謝的助燃劑，加速脂肪燃燒分解；但完全不攝入脂肪，過量的糖分攝入就會造成脂肪合成增多，代謝減少，引起血脂升高；而過多的脂肪合成和儲存，又會造成胰島素抵抗，影響血糖的代謝，造成高血糖；而血糖過高，還會造成機體脂肪代謝異常，產(chǎn)生酮癥酸中毒等一系列代謝性并發(fā)癥。因此，合理的飲食結(jié)構(gòu)，正常的血糖和血脂代謝的維持，對機體的健康是非常重要的。

這里還有一點往往會被大家所忽視，就是血糖高會造成病變大家都能理解，所以就會注重用降糖藥，但血糖的調(diào)節(jié)是個非常精細的過程，機體的內(nèi)分泌系統(tǒng)和酶系統(tǒng)的反應需要在血糖波動后一定時間內(nèi)才會產(chǎn)生，如果不是科學合理、仔細謹慎地使用藥物，往往會出現(xiàn)血糖的劇烈波動，產(chǎn)生低血糖。低血糖，以及血糖的劇烈波動，給機體帶來的損害，比單純性的高血糖更嚴重，會加劇血管和神經(jīng)的損傷，出現(xiàn)供能不足給各臟器（尤其是顱腦和心臟）造成嚴重損傷，還會嚴重損傷機體已受到影響的內(nèi)分泌和酶調(diào)節(jié)系統(tǒng)，加重了血糖調(diào)節(jié)的障礙。

二、如何有效防治糖尿病？

血糖代謝有個重要內(nèi)分泌物質(zhì)——胰島素，就胰島素狀態(tài)，糖尿病分I型和II型兩類。簡單理解，I型是胰島細胞損傷造成胰島素缺乏（偏消瘦），II型是胰島素利用障礙（偏肥胖，高血脂會加重胰島素抵抗）。顯而易見，治療I型糖尿病，以促使胰島素分泌為主；治療II型糖尿病，以提高胰島素利用為主。西方人以I型居多，東方人以II型居多。但不管是哪種類型，實際表現(xiàn)都是血糖升高。

顯然，控制糖分的攝入是防治糖尿病的第一個環(huán)節(jié)，其次是修復和強化調(diào)節(jié)血糖代謝的內(nèi)分泌系統(tǒng)和酶系統(tǒng)。

日常生活中可以從這么幾點入手干預：

1. 少食多餐：一日3-4餐。

2. 每頓主食1-2兩：主食系指碳水化合物，包括米飯、面食、土豆、粗糧等，面食的血糖吸收率最高。

3. 細嚼慢咽：延緩腸道對糖分的吸收，充分調(diào)節(jié)機體血糖代謝系統(tǒng)，避免血糖的迅速升高。

4. 葷素搭配：因為適量的脂肪攝入可以提高能量的利用度，減少饑餓感，從而減少人體對糖分的需求

5. 適量運動：通過能量消耗，加速血糖代謝，同時降脂減肥也可消除機體對血糖代謝的阻礙，但同時要注意不要過量奧，一天以5-10公里行走量較為合適

可以通過這些日常生活的保健，組成防治糖尿病的第一道屏障。

如果通過日常生活干預還不能取得很好的控制血糖效果，可以先通過部分營養(yǎng)素的補充來增強血糖代謝的效果，比如硫辛酸可以加強血糖代謝，左旋肉堿+雙排膠囊可以起到較好的降血脂作用，從而提高血糖的代謝能力，兒童生長激素的刺激和補充可以加強兒童肥胖癥的治療，也能進而控制血糖，現(xiàn)今國際上正成為醫(yī)學熱點、被稱為“現(xiàn)代中醫(yī)”的功能醫(yī)學就是以這些方式，通過對機體的整體干預，以天然物質(zhì)進行有效治療。

再進一步的干預就是藥物了，糖尿病的治療藥物種類很多，近十大類，病人往往會一頭霧水，不知道到底選什么好，經(jīng)常就對醫(yī)生說，給我用最好的藥，而最好的藥的標準，就是進口藥、立竿見影藥、單個見效藥。這些觀點都是錯誤的，會影響正確的治療。誤區(qū)在于這幾點：

1. 沒有最好的藥之說，每個人患糖尿病的原因不同，所以用的藥也不同，即使同一類藥，只要有效即可（當然，進口藥的成分純度和結(jié)構(gòu)會更好一些）；

2. 血糖升高涉及到攝取、代謝、胰島素調(diào)節(jié)等多個環(huán)節(jié)，所以合理的用藥應該是針對不同環(huán)節(jié)單一或組合，因人而異，不是單個用藥就是好的；

3. 血糖代謝是個精細調(diào)節(jié)過程，不可能立竿見影，甚至立竿見影反而會造成嚴重低血糖，加大血糖波動，給機體帶來損害，糖尿病的用藥，必須嚴格按照血糖的實際數(shù)值進行調(diào)整（包括劑量和時間），尤其是在開始用藥或在調(diào)整用藥階段，一般是測7次，三餐前和餐后2小時，以及睡前。

下面講一下糖尿病藥物的大致分類，如按照藥學來分，大家肯定會聽得頭昏腦脹，而且大段的拷貝國際標準，也沒有什么意義。根據(jù)我的體會，可大致分為四大類：

1. 抑制腸道對葡萄糖的吸收——糖苷酶抑制劑（拜糖平、卡波平）

前面講過，少食多餐、細嚼慢咽、多食粗糧，可以減少腸道對葡萄糖的吸收，或者加速葡萄糖的代謝；還可以通過改善腸道菌群，抑制脂肪的吸收，起到降脂作用，而減少對血糖代謝的影響。還可以通過糖苷酶抑制劑（拜糖平、卡波平等）在餐中的使用，直接抑制腸道對葡萄糖的吸收。這是防治血糖升高的第一個環(huán)節(jié)，在實際用藥治療時，可以先使用這類藥，如果效果還不行，再加用其它藥物。尤其是對餐后血糖升高較快的病人，用這類藥更為重要。

這類藥的唯一副作用就是腸道產(chǎn)氣較多，有些人可能會有不適，但現(xiàn)在也有新的產(chǎn)氣較少的藥品面世（自費），可以替代。

2.提升細胞對葡萄糖的代謝能力——雙胍類（格華止）、胰島素增敏劑（吡咯列酮）

東方人主要是II型糖尿病，胰島功能基本正常，胰島素能夠正常釋放，只是細胞對胰島素的利用能力受影響或者有胰島素抵抗。所以在糖苷酶抑制劑單用效果差的情況下，可以首先考慮增加這類藥物，通過提升細胞對葡萄糖的代謝能力，以及提升對胰島素的敏感性，加強療效。

這類藥物的副作用是會同時加快脂質(zhì)代謝，用量增多后有產(chǎn)生酮癥酸中毒的風險。

3. 增加胰島素的分泌——促泌劑（磺脲類、非磺脲類—諾和龍）、腸促胰島激素代謝抑制劑（西格列?。⒛c促胰島激素受體激動劑（艾塞那肽）

這類藥物可以激活胰島細胞，使胰島素分泌增加，同時也能部分增強細胞對胰島素利用能力，對I型糖尿病效果較好，對通過前面方法治療后效果還不明顯的II型糖尿病人也能起到協(xié)同作用（也可以理解，盡管細胞對血糖代謝能力減弱，如果加大胰島素的釋放，讓更多的細胞發(fā)揮作用，也能起到調(diào)節(jié)血糖的效果）。

這類藥物的副作用是容易造成低血糖，所以病人最好常備一些餅干或巧克力，以備不需，防止低血糖反應。常用的磺脲類降血糖效果從大到小為：優(yōu)降糖>美吡達>糖適平>達美康，大家在使用時可以參考。達美康還可以同時抑制血管微血栓形成，治療血管病變。

4. 人工胰島素——短、中、長效

如果上述效果都不能取得療效，人工胰島素是最有效的治療方式。根據(jù)血糖的波動情況和每個人的生活和用藥習慣，可以分別選用短、中或長效。胰島素可以單獨使用，更多的是和藥物結(jié)合使用，這點一定要重視。很多人為圖方便，認為已經(jīng)用到胰島素了，而且很有效果，但用就可以了。但一則如果存在胰島素抵抗，不解決這個問題，就會減弱效果，增加用量和副作用；二則長期單用胰島素，會抑制自己的胰島素分泌功能，還會逐步增加劑量和副作用。

胰島素的副作用很明顯，就是如果不隨時監(jiān)測和控制劑量，就容易產(chǎn)生低血糖，導致臟器功能受損；并且，長期使用胰島素，會產(chǎn)生依賴性；注射不方便也是一個被大家詬病的問題。

綜上所述，對血糖的有效控制，需要從生活、飲食、運動、營養(yǎng)、藥物，諸方面協(xié)同進行，通過一定時間的監(jiān)測和調(diào)整，找到對個體最適合的方法，并且不是一成不變，而是隨著治療和病情的變化階段性調(diào)整，目標是，血糖控制穩(wěn)定，藥物使用最少，生活健康舒心。伴隨著導致糖尿病的病因的祛除和血糖代謝系統(tǒng)功能的修復，糖尿病的治愈乃至停藥，不會僅是一種奢望。

三、從血糖指標可了解些什么

常用血糖指標有：血糖、胰島素、糖化血紅蛋白，觀察時間又包括空腹（餐前）、餐后、餐后兩小時等，如何來看這些指標，從中又可以為有效干預提供些什么信息，大家不用覺得很深奧，這里給大家簡單梳理一下。

血糖代表血中葡萄糖的濃度，進食后自然就會升高，然后逐步下降，到餐前最低，早晨空腹時經(jīng)過一晚的代謝，應該是最低值。

胰島素是代謝血糖重要的激素，可以觀察機體代謝血糖的能力，胰島素隨著血糖的升高而逐步升高，但其分泌有一個相對滯后；同時I型糖尿病的病人胰島素分泌不足；長期使用胰島素的病人，為觀察其自身胰島素的分泌能力，需要檢測自身胰島素片段C肽（外源胰島素不具備），也可能會偏低（受外源胰島素抑制）。

糖化血紅蛋白是觀察糖尿病的慢性指標，指標偏高表明血糖一直控制不好，反映2-3內(nèi)血糖濃度；另有個糖化血清蛋白，時間短一些，反映的是1-3周內(nèi)血糖濃度。

我們?nèi)绾蝸砜床颓?、餐后、餐?小時三個節(jié)點的血糖指標，正常的應該是餐前最低，餐后最高，餐后2小時略高于餐前，對血糖數(shù)值簡單來說，正常值基本在5、9、7三個數(shù)值左右，糖尿病病人可以控制在7、11、9范圍。對幾種異常情況的觀察和治療方式按順序做簡單介紹如下：

1. 如果無糖尿病，餐前在5-7之間，其它指標應是正常的，可考慮糖耐量異?；蛱悄虿∏捌?，需要進行飲食控制了；

2. 如果餐前超過7，糖尿病明確成立，需要通過非藥物方式先進行調(diào)解控制；

3. 如果餐前超過7，非藥物方式調(diào)節(jié)無效，可以先使用糖苷酶抑制劑治療，尤其是對餐后血糖升高較多的病人，這類治療尤為重要；

4. 如果糖苷酶抑制劑治療不能達到血糖穩(wěn)態(tài)，可以考慮加用提高細胞對血糖代謝藥物，如果餐后不是很高，可以單用，而不合并糖苷酶抑制劑；

5. 如果加用提高細胞對血糖代謝藥物效果不明顯，可以加用或換用促胰島素分泌藥物，糖苷酶抑制劑同樣根據(jù)餐后是否很高確定是否合用；

6. 如果用上述藥物還是無效，可以換用胰島素，同時可以合并使用提高細胞對血糖代謝藥物，糖苷酶抑制劑的使用原則相同；

7. 有病人會出現(xiàn)餐后2小時血糖比餐后更高的情況，這往往是因為腸道吸收較慢，胰島素分泌不足所造成，對這類病人，可以通過促胰島素分泌藥物為主，合并提高細胞對血糖代謝藥物起到效果；

8. 簡而言之，餐前高于5，需要進行治療；餐前高于7，需要藥物治療；餐后高于9，需要進行治療；餐后高于11，使用糖苷酶抑制劑；餐后2小時高于7，需要進行治療；餐后2小時高于9，需要藥物治療；藥物治療的順序是：提高細胞對血糖代謝能力、促胰島素分泌、胰島素；（如果是I型糖尿病，胰島素為主）；用藥以多線合并用藥為原則；確定用藥方案時，可監(jiān)測7個時間點的血糖，并調(diào)整相應時間點的藥物品種和用量；隨著癥狀穩(wěn)定，藥物品種可減少，藥量可減少。

以上只是介紹些臨床的經(jīng)驗和體會，糖尿病是內(nèi)分泌代謝中的一個重要疾病，專家權威眾多，本文與他們的介紹相比，相差甚遠，僅供大家參考，必定會有很多紕漏，還望多指正?？偨Y(jié)的過程，也是自己學習提高的過程，希望和大家共勉。

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附錄 :常用的糖尿病監(jiān)測指標

血糖：空腹：正常：3.9-6.1mmol/l

糖耐量異常：6.1-7mmol/l

糖尿?。?gt;7mmol/l

餐后2小時：正常：<7.8mmol/l

糖耐量異常：7.8-11.1mmol/l

糖尿?。?gt;11.1mmol/l

胰島素：空腹：正常：5-20uμ/ml

I型糖尿?。荷缘?/section>

II型糖尿?。荷愿?/section>

餐后高峰：正常：10倍，60分鐘

I型糖尿?。旱?，120分鐘

II型糖尿?。焊?，120分鐘

糖化血紅蛋白：正常：4.7-6.4%

糖耐量異常：6.4-9%

糖尿?。?gt;9%

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