病歷管理制度全套(一)：病案管理制度全套
病 案 管 理
目 錄
一、管理組織
二、醫(yī)院各部門對病案和病案管理的職責 三、病案保管制度
四、病案歸檔、借閱和復印管理制度 五、病案管理獎懲制度 六、病案質控標準 七、病案管理工作流程圖 八、相關法律法規(guī)和規(guī)定 1、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》 2、《病歷書寫基本規(guī)范》 3、出院病歷內容排序 九、相關表格 1、移交病歷登記表
2、病案借閱登記表（附：示蹤卡） 3、病案復印登記表
晨陽醫(yī)院病案管理領導小組
為了加強病案質量管理，保證醫(yī)療安全及醫(yī)療質量，成立晨陽醫(yī)院病案管理領導小組。
（一）成員如下： 主 任：孫運軍 副主任：王平
委 員：馬成森 李玉峰 羅焱
（二）職責
（1）對病案管理存在的問題，提出解決方案的建議。
（2）定期抽取病案室對各病案管理情況的報告。 （3）監(jiān)督病案管理制度及醫(yī)院解決的實施情況。 （4）審核申請新病案內容、項目、格式的報告。 （5）組織與病歷書寫有關的教育培訓。 （6）定期向醫(yī)院領導匯報病案管理的工作。 （三)會議制度
時間：每季度召開一次病案管理會議
參加人員：全體領導小組成員及有關人員參加 主持：組長 召集：組長
內容：研究討論病案質量、病案管理等方面存在的問題、提出解決辦法或改進操作的措施。
附：1、各科室（部門）病案管理相關責任
2、病歷保管制度 3、病歷查閱及復制制度
年7月2日
2015
各科室（部門）病案管理相關責任
病案管理工作不是一個科室或一個部門的工作，必須全院各部門各科室共同努力，履行職責，齊抓共管。病案管理應實行管理責任制，；由科室、病案室（護士長）兼管具體實施。 （1）掛號、住院、收費處和病案室責任
①準確使用病案號。②認真填寫和仔細檢查病案首頁及病案各項內容是否準確。③嚴格住院病人病案的傳遞。④按病案整理要求收集和整理資料。⑤按病案歸檔存貯、供應借閱制度和管理方法進行系統(tǒng)的管理。⑥對收集整理好的病案進行疾病編碼、分類。⑦開展隨訪工作。
（2）門診、急診、留觀和住院科室責任
1）住院醫(yī)師的責任：①仔細詢問病史，注意收集與診療有關的各種記錄。②認真書寫（記錄）病案。③愛護保管好病案。 2）護士的責任：①按操作常規(guī)填寫護理記錄。②保管好科室內病案和其它影像等資料。③負責轉交出院病案。
3）科主任（主治醫(yī)師以上）責任：①按統(tǒng)一標準，檢查病案質量和病案管理工作。②督促指導下級醫(yī)師寫好病案。③組織出院（或死亡）病案的討論，講評病案質量并審簽病案。④實行病案質量目標管理。⑤與病案室聯(lián)系配合工作，提出改進病案質量的建議。
病歷管理制度全套(二)：病案管理制度全套【病歷管理制度全套】
病 案 管 理
目 錄
一、管理組織
二、醫(yī)院各部門對病案和病案管理的職責 三、病案保管制度
四、病案歸檔、借閱和復印管理制度 五、病案管理獎懲制度 六、病案質控標準 七、病案管理工作流程圖 八、相關法律法規(guī)和規(guī)定 1、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》 2、《病歷書寫基本規(guī)范》 3、出院病歷內容排序 九、相關表格 1、移交病歷登記表
2、病案借閱登記表（附：示蹤卡） 3、病案復印登記表
深紅醫(yī)務字200905 號
關于成立病案管理委員會的通知
各科室：
為了加強病案質量管理，保證醫(yī)療安全及醫(yī)療質量，成立深圳紅十醫(yī)院病案管理委員會。
（一）成員如下： 主 任： 副主任： 委 員：
（二）職責
（1）對病案管理存在的問題，提出解決方案的建議。
（2）定期抽取病案室對各病案管理情況的報告。 （3）監(jiān)督病案管理制度及醫(yī)院解決的實施情況。 （4）審核申請新病案內容、項目、格式的報告。 （5）組織與病歷書寫有關的教育培訓。
（6）定期向醫(yī)院領導匯報病案委員會的工作。 （三)會議制度
時間：每季度第一個月的星期四下午5：00召開 參加人員：全體委員及有關人員參加 主持：主任委員 召集：醫(yī)務科
內容：研究討論病案質量、病案管理等方面存在的問題、提出解決辦法或改進操作的措施。
附：1、各科室（部門）病案管理相關責任
2、病歷保管制度 3、病歷查閱及復制制度
二〇〇九年一月一日【病歷管理制度全套】
各科室（部門）病案管理相關責任
病案管理工作不是一個科室或一個部門的工作，必須全院各部門各科室共同努力，履行職責，齊抓共管。病案管理應實行分級責任管理，即分院級、病案管理委員會和科室三級；由科室、病案室（醫(yī)務科兼）具體實施。 （1）掛號、住院、收費處和病案室責任
①準確使用病案號。②認真填寫和仔細檢查病案首頁及病案各項內容是否準確。③嚴格住院病人病案的傳遞。④按病案整理要求收集和整理資料。⑤按病案歸檔存貯、供應借閱制度和管理方法進行系統(tǒng)的管理。⑥對收集整理好的病案進行疾病編碼、分類。⑦開展隨訪工作。
（2）門診、急診、留觀和住院科室責任
1）住院醫(yī)師的責任：①仔細詢問病史，注意收集與診療有關的各種記錄。②認真書寫（記錄）病案。③愛護保管好病案。 2）護士的責任：①按操作常規(guī)填寫護理記錄。②保管好科室內病案和其它影像等資料。③負責轉交出院病案。
病歷管理制度全套(三)：2015病歷管理制度
第1篇：醫(yī)院病歷管理制度
一、門（急）診病歷必須有連續(xù)的頁碼，由病員自行保管。急診留觀期間，急診留觀病歷由急診科負責保管。二、病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應將收到的住院病員的檢查報告等結果于24小時內歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負責保管，年限不少于30年。
三、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應標注連續(xù)的頁碼。
四、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
五、病歷在科室、護保中心、住院處（醫(yī)保辦）和病案室的流通過程中，應嚴格簽收制度。
六、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應由科室指定專人負責攜帶和保管。
七、病歷借閱
1、除涉及病員實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)教部相關人員外，其它任何機構和個人不得擅自借閱病員的住院病歷。
2、本院正式醫(yī)務人員（含有處方權的研究生）一次借閱不得超過20份；合同醫(yī)生、進修生須經上級醫(yī)生同意后方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應盡快歸還，借閱最長時限不超過5天。
3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉借。
4、借閱者應愛護病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經濟和行政處罰。
5、本院醫(yī)師調離，轉業(yè)或其他原因離開本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。
八、病歷復?。ㄔ卺t(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供）
1、對下列人員和機構復印或復制病歷資料的申請應當受理：
（1）病員本人或其代理人。
（2）死亡病員近親屬或其代理人。
（3）保險機構。
2、受理申請時，申請人按照要求應提供有關證明材料：
（1）申請人為病員本人的，應當提供其有效身份證明。
（2）申請人為病員代理人的，應當提供病員及其代理人的有效身份證明及代理關系的法定證明材料。
（3）申請人為死亡病員近親屬的，應當提供病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。
（4）申請人為死亡病員近親屬代理人的，應當提供病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關系的法定證明材料、代理關系的法定證明材料。
（5）申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應當提供近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
3、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，由公安、司法機關向醫(yī)教部出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后方可給予協(xié)助辦理。
4、可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
九、發(fā)生醫(yī)療問題爭議時，由醫(yī)教部醫(yī)療科專職助理員在病員或其有關人員在場的情況下封存病歷。封存的病歷由病案室負責保管。封存的病歷可以是復印件。
第2篇：醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定
第一條為了加強醫(yī)療機構病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī)，制定本規(guī)定。
第二條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。
第三條醫(yī)療機構應當建立病歷管理制度，設置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負責本機構病歷和病案的保存與管理工作。
第四條在醫(yī)療機構建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由醫(yī)療機構負責保管；沒有在醫(yī)療機構建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負責保管。
住院病歷由醫(yī)療機構負責保管。
第五條醫(yī)療機構應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
第六條除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。
因科研、教學需要查閱病歷的，需經患者就診的醫(yī)療機構有關部門同意后查閱。閱后應當立即歸還。不得泄露患者隱私。
第七條醫(yī)療機構應當建立門（急）診病歷和住院病歷編號制度。
門（急）診病歷和住院病歷應當標注頁碼。
第八條在醫(yī)療機構建有門（急）診病歷檔案患者的門（急）診病歷，應當由醫(yī)療機構指定專人送達患者就診科室；患者同時在多科室就診的，應當由醫(yī)療機構指定專人送達后續(xù)就診科室。
在患者每次診療活動結束后24小時內，其門（急）診病歷應當收回。
第九條醫(yī)療機構應當將門（急）診患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等在檢查結果出具后24小時內歸入門（急）診病歷檔案。
第十條在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管。
病區(qū)應當在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結果后24小時內歸入住院病歷。
住院病歷在患者出院后由設置的專門部門或者專（兼）職人員負責集中、統(tǒng)一保存與管理。
第十一條住院病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應當由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管。
第十二條醫(yī)療機構應當受理下列人員和機構復印或者復制病歷資料的申請：
（一）患者本人或其代理人；
（二）死亡患者近親屬或其代理人；
（三）保險機構。
第十三條醫(yī)療機構應當由負責醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員負責受理復印或者復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人按照下列要求提供有關證明材料：
（一）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；
（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料；
（三）申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；
（四）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料；
（五）申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
第十四條公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，醫(yī)療機構應當在公安、司法機關出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協(xié)助。
第十五條醫(yī)療機構可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
第十六條醫(yī)療機構受理復印或者復制病歷資料申請后，應當在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供。
第十七條醫(yī)療機構受理復印或者復制病歷資料申請后，由負責醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員通知負責保管門（急）診病歷檔案的部門（人員）或者病區(qū)，將需要復印或者復制的病歷資料在規(guī)定時間內送至指定地點，并在申請人在場的情況下復印或者復制。
復印或者復制的病歷資料經申請人核對無誤后，醫(yī)療機構應當加蓋證明印記。
第十八條醫(yī)療機構復印或者復制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費。
第十九條發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療機構負責醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員應當在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。
封存的病歷由醫(yī)療機構負責醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員保管。
封存的病歷可以是復印件。
第3篇：住院病歷管理制度
一、住院病歷應由護士長進行管理，護士長不在時由值班護士負責，醫(yī)護人員均按管理要求執(zhí)行。
二、患者住院期間的病歷，在病房要加鎖保管、嚴格交接，凡借閱病歷者一律簽字。
三、病歷中各種表格均按順序整齊排列，不得撕毀、拆散、涂改或丟失（），用后必須歸還原處。
四、病歷一般不允許出病房。需要手術、特殊檢查的患者病歷應由相關科室人員負責攜帶?；颊叱鲈夯蛩劳龊?，病歷按出院要求順序排列整齊，送病案室保管。
第4篇：病歷管理制度
（一）建立健全醫(yī)院病歷質量管理組織，完善醫(yī)院"四級"病歷質量控制體系并定期開展工作。四級病歷質量監(jiān)控體系：
1、一級質控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護士長組成。負責本科室或本病區(qū)病歷質量檢查。
2、二級質控部門由醫(yī)院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫(yī)務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。
3、三級質控部門由醫(yī)院病案室專職質量管理醫(yī)師組成，負責對歸檔病歷的檢查。
4、四級質控組織由院長或業(yè)務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對病歷內涵質量的審查。
（二）貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》的各項要求，注重對新分配、新調入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關病歷書寫知識及技能培訓。
（三）加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監(jiān)控。
1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后（產后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫(yī)師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。
2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。
3、新入院患者，48小時內應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。
4、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。
5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應將相關內容記入病程記錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應請本院相關科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。
（四）、出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。
（五）、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫(yī)護人員護送或在病案室由專人復印。
病歷管理制度全套(四)：2015病歷書寫制度
第1篇：病歷書寫制度
（一）病歷記錄應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應簽全名。
（二）病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。
（三）門診病歷的書寫要求：
1、要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。
2、間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員。一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明"初診"字樣。
3、每次診察，均應填寫日期，急診病歷應加填時間。
4、請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。
5、被邀請的會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。
6、門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。
7、門診醫(yī)師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。
（四）住院病歷的書寫要求：
1、新入院病員必須填寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見......等，由醫(yī)師書寫簽字。
2、書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后２４小時內完成，急診應即刻檢查填寫。
3、病歷由實習醫(yī)師負責填寫，經住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄（入院志）。如無實習醫(yī)師時則由住院醫(yī)師填寫病歷。主治醫(yī)師應審查修正并簽字。
4、再次入院者應寫再次入院病歷。
5、病員入院后，必須于２４小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內。
6、病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經治醫(yī)師負責記載，主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。
7、科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。
8、手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。
9、凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結填入病程記錄內。階段小結由經治醫(yī)師負責填入病程記錄內。
10、凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。
11、各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。
12、出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫(yī)院應建立隨診制度）由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細記錄。
13、中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結合診斷和治療內容。
第2篇：病歷書寫制度
（一）病歷記錄一律用鋼筆（藍或黑墨水）或圓珠筆書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼、醫(yī)生應簽全名。
（二）各種癥狀、體征均須應用醫(yī)學術語，不得使用俗語。
（三）病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應用中文、英文或拉丁文，診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。
（四）簡化字應按國務院公布的"簡化字總表"的規(guī)定書寫。
（五）度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。
（六）日期和時間寫作舉例1989、7、30、4[sx（]20[]am[sx）]或5pm。
（七）病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。
（八）中醫(yī)病歷應按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色。
二、門診病歷書寫要求：
（一）要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)
·病歷管理制度的注意事項(2016-11-04)
、籍貫、工作單位或住址。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。
（二）初診必須系統(tǒng)檢查體格，時隔三個月以上復診，應作全面體檢，病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。
（三）重要檢查化驗結果應記入病歷。
（四）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應寫上"同上"或"同前"。兩次不能確診應提請上級醫(yī)師會診或全科會診，詳細記載會診內容及今后診斷計劃，以便復診時參考。
（五）病歷副頁及各種化驗單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫"成"字。
（六）根據(jù)病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內容，醫(yī)師簽全名，未經診治病人，醫(yī)師不得開診斷書。
（七）門診患者需住院檢查治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。
（八）門診醫(yī)師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。
三、急診病歷書寫要求：
原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：
（一）應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分。
（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命
指征。
（三）危重疑難的病歷應體現(xiàn)首診負責制，應記錄有關專業(yè)醫(yī)師的會診或轉接等內容。
（四）對需要即刻搶救的病人，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。
四、住院病歷（完整病歷）書寫要求：
（一）住院病歷由實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方權的進修醫(yī)師書寫。
（二）對新入院患者必須寫一份住院病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。
（三）住院病歷應盡可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時內完成。急癥、危重病人可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。須行緊急手術者，術前應寫詳細的病程記錄，術后再補寫住院病歷。接收大批病人或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情規(guī)定。
（四）實習醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應在住院醫(yī)師指導下進行。
（五）住院病歷必須由5年以上上級醫(yī)師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應重新抄寫。
五、入院記錄書寫要求：
（一）入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內容要重點突出，簡明扼要。
第3篇：住院病歷書寫制度
1、病歷書寫按衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳頒發(fā)的有關《病歷書寫規(guī)范》要求進行書寫。
2、病歷記錄一律用鋼筆書寫，力求層次分明，內容完善，語句簡練、通順，表達準確，字跡端正，書面整潔，不得涂改、剪貼。醫(yī)師應簽全名。
3、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名可例外，診斷結論，手術名稱應按《全國疾病和手術分類標準》名稱填寫。
4、要以實事求是的科學態(tài)度書寫病歷，使病歷記錄內容符合實際，能充分反映病情變化的過程及診治情況，為今后總結臨床工作經驗，提高診治水平，搞好科研和教學提供依據(jù)。
5、進修生、實習生書寫的病歷，需經帶教醫(yī)師或主治醫(yī)師以上人員查審修改并簽名。
6、住院病歷的內容要求：
（1）凡新入院病人必須書寫一份入院病歷或一份入院記錄，其內容按四川省衛(wèi)生廳編寫的《病歷書寫規(guī)范》各項要求書寫。
（2）新入院病人病歷，要求在24小時內完成，危重病人應立即書寫病歷，首次病程記錄在8小時內完成。
（3）新入院病人，應連續(xù)書寫3天病程記錄，手術病人術后應連續(xù)書寫3天病程記錄；一般病人，每2-3天記錄一次；慢性病人或病情穩(wěn)定者每周記錄一至兩次；危重病人及病情有變化時，應隨時記錄。病程記錄內容包括病情變化。檢查所見、病情分析、上級醫(yī)師查房意見、治療經過及效果、會診結論、轉出或轉入等，各種討論應詳細記錄。
（4）凡屬中西結合的病歷，應用中醫(yī)術語，并應加中醫(yī)辯證施治的討論。
（5）會診及疑難病例討論，應作詳細記錄，需他科會診，由會診醫(yī)師填寫會診記錄并簽字。
（6）手術病人的術前討論、手術通知單，應在術前完成，麻醉記錄、術后首次病程記錄在術后及時完成（）；手術記錄應在術后24小時內完成，危重病人應于術后及時完成。
7、住院醫(yī)師要加強病歷書寫的訓練，并逐漸提高病歷書寫的能力和水平；主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師要經常抽查本科下級醫(yī)師病歷書寫情況，并把病歷質量檢查作為科主任（副主任）及主治醫(yī)師查房的內容之一。
8、病人出院時主管醫(yī)師應將病歷逐項填寫，并按規(guī)定整理總結，各種記錄不得遺失，經主治醫(yī)師、（副主任）醫(yī)師檢查簽名后住院處辦理出院手續(xù)。
9、病歷于病人出院五天內由病案室歸檔。
第4篇：病歷書寫制度
（一）病歷記錄應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡煉、準確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼、醫(yī)師應簽全名。
（二）病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病句，以及藥名等可以例外，診斷、手術應按疾病和手術分類名稱填寫。
（三）門診病歷的書寫要求：
1、要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。
2、間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員，一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明"初診”字樣。
3、每次診察，均應填寫日期，急診病歷應力加填時間。
4、請求他科會診，應將請求會診目的及本科初診意見在病歷上填寫清楚。
5、被邀請的會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。
6、門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)醫(yī)師寫住院證原因和初步印象診斷。
7、門診醫(yī)師對轉診病員負責填寫轉診病歷摘要。
（四）住院病歷的書寫要求：
并在病歷上寫明住院的
1、新人院病員必須填寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家庭史、個人生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫簽字。
2、書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求人院后24小時內完成，急診應即刻檢查填寫。
3、病歷由實習醫(yī)師負責填寫，經住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄（入院志）。如無實習醫(yī)師時則由住院醫(yī)師填寫病歷。主治醫(yī)師應審
查修正并簽字。
4、再次入院者應寫再次入院病歷。
5、病員入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內。
6、病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄-般應每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經治醫(yī)師負責記載，主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。
7、科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師寫記錄并簽字。
8、手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。
9、凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結填入病程記錄內，階段小結由經治醫(yī)師負責填人病程記錄內。
10、凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。
11、各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。
12、出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間和病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫(yī)院應建立隨診制度）由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應有洋細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細記錄。
13、中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結合診斷和治療內容。
第5篇：留觀病歷書寫制度
1、留觀病人由急診科接診經治醫(yī)師書寫留觀病歷。
2、一般項目：姓名、性別、年齡、床號、職業(yè)、住址、工作單位、婚姻情況。以上各項均需詳細填寫。年齡以周歲計，一歲以內月計，一月以內以日計。職業(yè)應注明工種。
3、留觀病歷：包括留觀記錄和留觀病程錄兩部分。留觀記錄包括入院觀察日期時間（時間到分），留觀記錄格式為主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚姻、月經生育史、家族史、體檢、初步診斷，記錄要重點突出、簡明扼要、醫(yī)師要簽全名，并注明記錄時間。留觀病程錄接留觀記錄后書寫，內容和基本要求同住院病歷病程錄，但應盡量簡明扼要。
4、病人出院，要書寫出院錄，要明確病人去向及出院醫(yī)囑，留觀病歷由急診科統(tǒng)一管理、保存。
病歷管理制度全套(五)：2015病案管理委員會工作計劃
病案管理委員會工作計劃一：
為了規(guī)范醫(yī)院的病案管理，使病案更好的為醫(yī)療臨床和患者服務，根據(jù)醫(yī)院管理年活動的要求和內蒙古自治區(qū)醫(yī)院管理評價指標體系，制定病案工作計劃：
1、病案管理委員會在主管院長的領導下開展工作，負責醫(yī)院所有病案，包括住院病歷、門診病歷、急診病歷、急診觀察病歷的收集、整理、規(guī)范和質量控制。
2、定期召開會議，研究病案中質量問題，病歷書寫的問題，會議不少于兩季度一次。
3、充實病案管理委員會工作人員，根據(jù)我院目前情況，組織兼職人員從事病案管理工作。
4、開展對全院臨床醫(yī)生病案書寫規(guī)范學的培訓，對病歷書寫、合理使用抗生素、三級醫(yī)師查房、手術審批及醫(yī)患溝通等內容加強管理，凡不合格者按照制度嚴肅處理。
5、定期進行運行病歷、門診病歷的檢查，科制定不合格病歷的處罰辦法。核查每月進行一次。
6、對病案書寫中存在的問題，定期在醫(yī)院臨床醫(yī)生中進行講評。每年計劃進行病歷評選一次，好的病歷進行表彰獎勵。
7、組織臨床醫(yī)生參加上級單位舉辦的各種醫(yī)療文書書寫學習班，以幫助提高醫(yī)療文書書寫的水平。
病案管理委員會工作計劃二：
加強病案管理，提高病歷書寫質量，是醫(yī)院管理的重點。醫(yī)院病案管理委員會將繼續(xù)加大病歷質量管理力度，不斷提高本院病歷質量，現(xiàn)制定計劃如下：
一、加強病案管理人才培養(yǎng)、制度建設，完善崗位職責，提高病案管理人員整體素質，使病案室管理規(guī)范化、透明化。
病案管理涉及基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學、管理學、醫(yī)學統(tǒng)計學、病案學、計算機、法律法規(guī)等學科，要求工作人員具有多元化的知識結構，這樣才能適應現(xiàn)代化病案管理的新需要。病案管理人員的素質和專業(yè)水平會直接影響至病案管理工作，因此做好病案管理工作，必須建立一支高水平、高素質的病案管理人員隊伍。加強相關專業(yè)知識培訓，鼓勵參加院內外的知識講座，加強業(yè)務交流，使病案管理人員隊伍的整體素質盡快得到提高。同時，在現(xiàn)有的基礎上，完善科室制度建設，明確崗位職責，使病案管理各項工作有效落實。2015年度，病案管理委員會將增加病案管理人員外派學習交流的次數(shù)，以提高我院病案的管理水平。
二、嚴格執(zhí)行病案回收、借閱、和歸檔制度，保障病歷安全管理。
病案是否及時回收、及時上架和首頁是否準確錄入，都是直接影響查詢、復印病案的工作，所以必須嚴格執(zhí)行回收、借閱和歸檔制度。每天堅持核對已回收病歷與病房日志，按月、季、年排查出院病歷未歸檔情況，清查、催還借出未歸還病案，到臨床科室查詢未歸病歷下落，向上級書面報告病案歸檔及管理情況，做到病案無泄密、無丟失、及時歸檔上架。對延期上交病歷或遺失病歷者，將嚴格按照本院《醫(yī)院管理細則》處罰。
三、加強電子病歷質量監(jiān)控，保障病歷質量，防范醫(yī)療風險。
1、隨著《醫(yī)療事故處理條例》、《侵權責任法》、衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》、《廣東省病歷書寫規(guī)范》的逐步實施，人們的法律意識的不斷加強，病歷的質量事關醫(yī)院的"生死存亡"。根據(jù)目前電子病歷實施過程中的薄弱環(huán)節(jié)，制定相應的監(jiān)管措施，同時，加強與電子病歷軟件開發(fā)公司的溝通聯(lián)系，不斷完善軟件系統(tǒng)，使電子病歷管理更規(guī)范。
2、充分利用電子病歷數(shù)字化的特點，逐步引進電子病歷質量監(jiān)控軟件，按照衛(wèi)生部和廣東省《病歷書寫基本規(guī)范》要求，對各項質量監(jiān)控指標實行動態(tài)過程監(jiān)控，自動記錄各種病歷書寫項目完成的內容和時間、質量是否符合要求，進行評分評級。更為重要的是，軟件系統(tǒng)根據(jù)動態(tài)監(jiān)控結果，自動提示醫(yī)務人員，讓醫(yī)務人員及時改進，提高病歷書寫質量和醫(yī)療質量；使醫(yī)院領導、醫(yī)療質量管理部門、科主任、醫(yī)務人員通過軟件系統(tǒng)及時檢查、追蹤病歷和醫(yī)療質量問題，進行實時動態(tài)管理，達到傳統(tǒng)人工管理無法達到的管理效果。
3、繼續(xù)每季度一次定期和不定期進行住院病歷、運行病歷和門診病歷書寫質量檢評，嚴格執(zhí)行獎懲制度，提高病歷書寫質量。確保病歷合格率100%，甲級病歷率不低于95%。盡量杜絕乙級病歷，確保不出現(xiàn)丙級病歷。
4、監(jiān)督檢查各臨床科室病歷自控、科控工作的落實情況，定期組織召開病歷質控會議，確保各科室每一位醫(yī)護人員認識到日常工作病歷質量存在的問題，逐步提高病歷質量，降低醫(yī)療風險。
病案管理委員會工作計劃三：
一、病案委員會在院長或業(yè)務副院長的領導下開展工作。
二、病案委員會負責監(jiān)督病案書寫和病案管理規(guī)定的執(zhí)行情況，指導各級醫(yī)師寫好、用好、管好病歷。
三、病案委員會每半年至少召開一次會議，討論有關病案書寫和病案管理中存在的問題，形成的決議報院領導批準后成為醫(yī)院工作的決定，會議要有記錄。
四、有關病案及管理的重大問題，質控科、信息科病案室可隨時提請委員會主任召開委員會議。
五、質控科、信息科病案室定期向委員會做工作報告。
六、開展全員質量教育，提高醫(yī)務人員質量意識，提高病歷書寫質量。
七、執(zhí)行病案標準及評分方法。制定和修改病案質量考核指標。
八、檢查落實病案質量管理控制的執(zhí)行情況，每季度進行一次病歷質量分析。
九、加強病案管理，保存健全科研資料。
十、定期對病案管理工作進行督促、檢查和指導，收集科室對病案管理工作的意見和建議。
十一、根據(jù)有關材料討論和確定疾病診斷和手術名稱的統(tǒng)一命名，制定病案書寫標準以及提出對臨床醫(yī)師、護理人員寫好用好病案的要求。
十二、組織各種形式的病案書寫質量檢查，評選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經驗。
十三、制定本院病案管理制度，審定全院醫(yī)用表格的印制，并監(jiān)督實施。
十四、在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進相互間的密切協(xié)作，促進病案書寫和管理質量的不斷提高。
十五、定期聽取病案管理工作情況的匯報，每年向院長提出病案管理工作報告。
病歷管理制度全套(六)：2015病房管理制度
第1篇：病房管理制度
1、病房由護士長負責管理，主治或高年住院醫(yī)師積極協(xié)助。
2、定期向病員宣傳講解衛(wèi)生知識，根據(jù)情況可選出病員小組長，協(xié)助做好病員思想、生活管理等工作。
3、保持病房整潔、舒適、肅靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關門輕、操作輕、說話輕。
4、統(tǒng)一病房陳設，室內物品和床位要擺放整齊，醫(yī)。學教育網搜集整理固定位置，未經護士長同意，不得任意搬動。
5、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。
6、醫(yī)務人員必須穿戴工作服帽，著裝整潔，必要時戴口罩。病房內不準吸煙。
7、病員被服、用具按基數(shù)配給病員管理，出院時清點收回。
8、護士長全面負責保管病房財產、設備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調動時，要辦好交接手續(xù)。
9、定期召開病人座談會，征求意見，改進病房工作。
10、病房內不得接待非住院病人，不會客。醫(yī)師查房時不接私人電話，病人不得離開病房。
第2篇：病房管理制度
1、病房安全制度
（1）病人安全教育
1）評估病人安全危險因素，向病人、家屬、陪伴人員做好安全教育工作。
2）兒童、老年病人、意識障礙和需要臥床休息的病人，應設提示牌，加護欄等，落實床邊安全護理措施，并向病人做好解釋，防墜床、跌倒等意外事件發(fā)生。向病人解釋呼叫器的使用，保持呼叫器的完好，護士隨叫隨到。
3）落實病人請假外出制度，并做好解釋。
4）告知病人不要使用熱水袋，如確定必須使用，使用時應告知護士，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，并向家屬做好解釋工作，交代注意事項。對使用熱水袋的病人要經常觀察、加強巡視，防止燙傷，做好書面記錄及床邊交班。
（2）環(huán)境安全制度
1）病區(qū)物品固定放置，不影響病人行走，保證病人的行動安全（2）病人使用的物品合理放置，便于病人拿取。
3）提供足夠的照明措施。
4）洗手間、浴室要有防燙防滑標志，熱水器要有操作指引。
（3）防火安全制度
1）病房內一律不準吸煙，禁止使用電爐、酒精燈及點燃明火，以防失火。
2）防火通道保持通暢，有明顯的標志，不堆、堵雜物。
3）消防設施應完好齊全（如滅火筒等）。
4）有火災應急預案。【病歷管理制度全套】
5）醫(yī)護人員能熟練應用消防設施和熟知走火通道。
（4）停電安全制度
1）有停電的應急措施，病房應備應急燈或其他照明設施。
2）有停電的應急預案。
（5）氧氣安全制度
1）中心氧房防燃設備完好。
2）防火標志明確。
3）氧房要上鎖，做好交接工作。
4）有氧、無氧牌標志清楚。
5）對用氧病人宣教應進行注意事項宣教。
（6）防盜安全制度
1）做好陪人的管理。
2）晚上9點以后應及時清理病房探視人員，并勸導其按時離開病區(qū)。
3）病人貴重物品勸其不要放在病房，做好個人物品上鎖保管及防盜措施。
4）加強巡視，如發(fā)現(xiàn)可疑人員，及時報告保衛(wèi)處。
5）空病房要及時上鎖。
2、護理投訴處理制度
1）凡是醫(yī)療護理工作中，因服務態(tài)度、服務質量及自身原因或技術而發(fā)生的護理工作缺陷，引起的病人或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或有關部門轉回護理部的意見，均為護理投訴。
2）護理部設專人接待護理投訴，認真傾聽投訴者意見，使病人有機會陳訴自己的觀點，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄。
3）接待投訴人員要做到耐心細致，認真做好解釋說明工作，避免引發(fā)新的沖突。
4）護理部設有護理投訴專項記錄本，記錄投訴事件的發(fā)生原因、分析和處理經過及整改措施。
5）護理部接到護理投訴后，及時反饋，并調查核實，告之有關部門的護士長?？苾葢J真分析事發(fā)原因，總結經驗，接受教訓，提出整改措施。
6）投訴經核實后，護理部可根據(jù)事件情節(jié)嚴重程度，給予當事人相應的處理。
7）護理部每月在全院護士長會上總結、分析，并制訂相應措施。
3、糾紛、事故處理程序
嚴格執(zhí)行《醫(yī)療事故處理條例》（國務院第351號）規(guī)定。
1）發(fā)生糾紛或事故后，護理人員應（在）積極參與搶救與護理。同時，及時向科主任、護士長匯報，爭取在科內協(xié)調解決，無效情況下應向醫(yī)務處、護理部匯報。
2）醫(yī)療糾紛或事故處理途徑：
①院內調解。
②無效時，醫(yī)患雙方均有權申請上級機構進行醫(yī)療鑒定。
③司法訴訟。
3）緊急封存病歷程序：
①病人家屬提出申請后，護理人員應及時向科主任、護士長匯報，同時向醫(yī)務處、院級相關部門匯報。若發(fā)生在節(jié)假日或夜間，直接通知醫(yī)院醫(yī)療、護理值班。
②在各種證件齊全的情況下，由醫(yī)院專職管理人員（病案室人員）、醫(yī)療值班員、病人家屬雙方在場的情況下封存病歷（可封存復印件）。
③特殊情況時需要由醫(yī)務人員將原始病歷送至病案室，護理人員不可直接將病歷交與病人或家屬。
4）封存病歷前護士應完善的工作：
①完善護理記錄，要求護理記錄要完整、準確、及時；護理記錄內容全面，與醫(yī)療記錄一致，如病人死亡時間、病情變化時間、疾病診斷，以及病人治療護理中的一切原始資料。
②檢查體溫單、醫(yī)囑單記錄是否完整，包括醫(yī)生的口頭醫(yī)囑是否及時記錄。
③病歷封存后，由醫(yī)務處指定專職人員保管。
5）可復印病歷資料：門（急）診病歷和住院病歷中的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病歷報告、出院記錄、護理記錄單、手術?？谱o理記錄單（不可復印首次護理記錄單、?？谱o理單、交班本）。
4、病房搶救室工作制度
1）一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標記，不準任意挪用或外借，所有搶救設施處于應急狀態(tài)。
2）藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應及時補充，放回原處，以備再用。
3）急救車內的急救物品、器材每日檢查一次，并記錄簽名，做到賬物相符。
4）無菌物品須注明滅菌日期及有效期。
5）參加搶救人員必須明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和各種疾病的搶救規(guī)程。醫(yī)生未到之前，護理人員應根據(jù)緊急需要，采取必要的急救措施。
6）及時與病人家屬及單位聯(lián)系。
7）搶救完畢除做好搶救記錄和物品清理消毒外，并須做好搶救小結，以便總結經驗，改進工作。
8）急救物品、藥品的準備要適用于專科急救。
9）所有急救器械專人保管，定期保養(yǎng)，保持性能良好。
5、麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度
麻醉藥品、第一類精神藥品嚴格按照《醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》（衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)2015438號文件）進行管理，做到專人、專冊、專柜、專鎖、專處方。
1）各病區(qū)、手術室存放麻醉藥品、第一類精神藥品應當配備必要的防盜設施。應專人負責，明確責任，交接班有記錄。專柜專鎖，班班交接，做到賬數(shù)相符。
2）病區(qū)麻醉藥品、第一類精神藥品僅供住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用、借用。
3）醫(yī)生開醫(yī)囑及專用處方后，方可給病人使用，必須保留空安瓿，用后及時補充，憑處方、領藥單和空安瓿到中心藥房領藥。
4）發(fā)現(xiàn)下列情況，應當立即向護理部和藥品監(jiān)督管理部門報告：發(fā)生麻醉藥品、第一類精神藥品丟失或者被盜、被搶；發(fā)現(xiàn)騙取或者冒領麻醉藥品、第一類精神藥品。
5）麻醉藥品、第一類精神藥品要定期檢查，如出現(xiàn)過期、變質應及時更換。
6）建立麻醉藥品、第一類精神藥品使用登記部，注明患者姓名、床號、使用藥名、劑量、用法、使用日期、時間、執(zhí)行者和核對者簽名，并記錄藥物用后余量及處理情況。
7）護士長必須加強麻醉藥品、第一類精神藥品的管理，每周檢查并記錄。
6、新護理用具申報制度
1）申請購置程序：首先由科室提出申請，書面報告醫(yī)療設備部統(tǒng)一購置。
2）凡新購進的護理用品需由護理部組織臨床試用驗證后，報告醫(yī)療器械科，方批準申請購置。
3）對長期使用的護理用品需定期進行招標。
4）護理用品三證的把關工作由醫(yī)療器械科負責，臨床使用質量的控制由護理部負責。
7、醫(yī)療廢物分類管理制度
1）臨床科室醫(yī)務人員要嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療機構醫(yī)療廢物管理辦法》及有關配套文件的規(guī)定執(zhí)行醫(yī)療廢物管理。
2）護士長負責本科室醫(yī)務人員有關醫(yī)療廢物管理知識的培訓、指導、監(jiān)督和管理。
3）護士長要加強對本科室醫(yī)療廢物的管理，防止發(fā)生醫(yī)療廢物泄漏、丟失、買賣事件。
4）在進行醫(yī)療廢物分類收集中，醫(yī)務人員要加強自我防護，防止職業(yè)暴露。
5）臨床科室要對從事醫(yī)療廢物分類、收集的人員提供必要的職業(yè)防護措施。
6）醫(yī)療廢物包裝袋（箱）顏色為黃色，生活垃圾包裝袋為黑色。
7）盛裝醫(yī)療廢物前，應當對醫(yī)療廢物包裝袋（箱）進行認真檢查，確保無破損、滲漏。少量藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應當在標簽上注明。
8）盛裝醫(yī)療廢物的每個包裝袋（箱）外表面有警示標識。盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝物或者容器的3／4時，由臨床科衛(wèi)生員采用有效的封口方式進行封口，確保封口的實、嚴密，然后在每個包裝袋（箱）上粘貼有警示標識、不同類別醫(yī)療廢物的中文標簽，填寫中文標簽的內容：科室、交接班日期、醫(yī)療廢物類別、經手人簽名。
9）包裝袋（箱）的外表面被感染性廢物污染時，應當對被污染處進行消毒處理或者增加一層包裝袋。
10）隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產生的醫(yī)療廢物應當使用雙層包裝物，并及時密封。
11）科室的醫(yī)療廢物暫時存放點有分類收集方法的示意圖或者文字說明。
12）每天醫(yī)療廢物交接完畢后，科室工作人員對醫(yī)療廢物暫存地進行清潔和消毒。
13）科室工作人員按照規(guī)定的時間與衛(wèi)生班接收人員履行醫(yī)療廢物交接、稱重手續(xù)，并登記、簽名。
第3篇：無痛病房的管理制度
（一）、病房管理以病人為中心，護土長全面負責，科主任和主管醫(yī)師積極協(xié)助，護理人員做好分管病室的管理工作。
（二）、保持病房整潔、安靜、安全、舒適、溫馨，避免噪音，做到走路輕、關門輕、操作輕、說話輕。
（三）、做好辦公室、治療室、換藥室及配膳室等的管理工作。
（四）、統(tǒng)一病房陳設，室內物品和床位擺放整齊，固定位置。墻上不張貼、不掛線，未經護土長同意不得任意變動室內物品。
（五）、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風，病房內不抽煙。走廊每天至少拖地二次，病室內拖地一次、清掃二次；每日擦拭門窗。
（六）、護理人員上班必須穿戴工作服、帽；服裝整潔，必要時戴口罩；掛牌上崗。
（七）、病員被服、用具等按基數(shù)配給病員管理，出院時清點收回（一次性用品除外）。
·病歷管理制度的注意事項(2016-11-04)
（八）、護士長全面負責保管病房財產、設備并分別指派專人管理，建立賬目，每月清點一次，有記錄。如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調動時要辦好交接手續(xù)。
（九）、每月召開工休座談會一次，征求意見，改進工作。
（十）、病房內不得接待與病人治療無關人員，不會客，查房時不接私人電話（特殊情況例外）。病人不得擅自離開病房，有特殊情況必須請假，經醫(yī)務人員同意后方可離開。
（十一）、根據(jù)病情決定是否需要陪護，陪護人員主要職責是協(xié)助守護病人，進行必要生活照顧等。
附：住院規(guī)則
（一）、住院病人應遵守住院規(guī)則，聽從醫(yī)務人員的指導，與醫(yī)務人員密切合作，積極配合治療和護理，安心休養(yǎng)。
（二）、住院病人應遵守病房作息時間，經常保持室內外環(huán)境整潔與安靜，不隨地吐痰，不往窗外倒水，不亂丟果皮、吸煙和喧嘩。地面注意防滑。
（三）、住院病人的飲食應遵守醫(yī)囑，由營養(yǎng)室配膳供應。外面帶來的飲食須經醫(yī)師、護士商量同意方可食用。病員飲食應按疾病需要由醫(yī)囑規(guī)定，特殊病情的飲食，在未征得醫(yī)師或護士同意時請不要任意更改。
（四）、住院病人不得自行邀請院外醫(yī)師診治，不要隨意到院外購藥服用，以免影響療效。
（五）、住院病人未經許可，不得進入診療辦公室，不得翻閱病案及其它有關醫(yī)療記錄，有事可向醫(yī)生、護士查詢。
（六）、住院病人不得隨意外出或院外住宿，如有特殊情況須經醫(yī)師或值班護士同意方可離開。
（七）、住院病人應愛護公物，如有損壞須按價賠償。
（八）、住院病人可攜帶必需生活用品，其他物品盡可能不帶入病房，貴重物品請勿帶入病房，以免失竊。
（九）、為了避免交叉感染，病員請不要亂串病房或自行調換床位，非探望時間不要會客，上午醫(yī)療查房時請不要外出，查房時不高聲說話。
（十）、病人可隨時對醫(yī)院工作提出意見和建議，幫助醫(yī)院改進工作。
第4篇：病房管理
1、熱愛護理專業(yè)、鞏固專業(yè)思想，愛崗敬業(yè)是做好本職工作的前提
我認為護理工作是一門科學性、技術性、服務性很強的專業(yè)，護理工作是保護人民健康、預防疾病、護理病人、恢復健康、救死扶傷的一門科學，因此，護士長要熱愛專業(yè)正確對待本職工作，加強對所屬人員的專業(yè)思想教育，做好傳、幫、帶以實際行動起模范帶頭作用十分重要。護士長不為名、不為利、不怕臟、不怕累、吃苦在前，處處以身做則，把平凡的工作和祖國現(xiàn)代化建設緊密相連，才能在護理病人、恢復健康的工作中做到全心全意，才能有良好的服務態(tài)度，努力鉆研業(yè)務技術，不斷改進和提高護理質量。護士長對業(yè)務要熟練、技術要精益求精，必須掌握多的醫(yī)學知識，工作也就主動，也就能帶領大家調動一切積極因素，把護理工作做好，使病人早日康復。
2、要深入細致地做好政治思想工作
護士長的工作千頭萬緒，從何抓起？在護理工作的實踐中，我體會到護理工作不能單靠護士長去干，而需要整個病房醫(yī)、護、工、病員的協(xié)調配合，特別是全體護理人員。首先要抓好人的工作，做人的工作不能光靠嘴巴，要有實干精神，要在干中指揮，對同志要一視同仁，按原則辦事，錯了當面批評，表揚好的，幫助差的，教育護理人員，看到別人的長處彌補自己的不足，護士長要作風正派，既要嚴格要求，又要關心同志，調動一切積極因素，做好本職工作。
3、相信領導、依靠群眾，遵守各項規(guī)章制度
相信領導、善于走群眾路線是搞好工作的重要保證，護士長對上級的指示要認真貫徹執(zhí)行，對醫(yī)院的各項規(guī)章制度，人人都要遵守，特別是護士長更要言行一致，模范的執(zhí)行制度，認真的去貫徹，嚴格去要求。護士長在貫徹執(zhí)行制度時要一抓到底，大膽管理不怕得罪人，使各項制度不斷鞏固落實，創(chuàng)造一個良好的醫(yī)療環(huán)境。
4、抓緊業(yè)務培養(yǎng)，做好傳、幫、帶
在多年的工作中我發(fā)現(xiàn)一些青年護理人員對專業(yè)思想不鞏固，覺得護理工作簡單沒干頭、沒奔頭，不就是會打針、發(fā)藥、試表就行嗎？對基礎護理不重視，有的怕臟、怕累，對護理工作的重要性認識不足，針對這些問題，護士長工作任務是艱巨的，要幫助教育護理人員的思想素質、業(yè)務水平，樹立全心全意為人民服務的思想，正確對待工作上的分工不同，決沒有高低貴賤之分。一句話，護士長工作作風好，業(yè)務上過的硬，無菌觀念強，就能帶出好的護理隊伍。1990年隴西縣政府、衛(wèi)生局、隴西縣職業(yè)技術學校三家舉辦護理培訓班聘任我為《基礎護理》課兼職教師，在給學生講課的過程中，我以多年的臨床護理工作經驗，結合課本知識由淺到深給學生反復講解護理工作的重要性以及護理工作在醫(yī)療中的地位等等。當這些學生們走向自己所學的專業(yè)和熱愛的護理工作崗位后，各自都以極大地熱情做出了優(yōu)異的成績，有部分同志已成為臨床護理骨干。
5、不斷提高行政領導與組織管理能力
護士長是病房的總管家，病房管理有一定的科學性，管理得好，可以提高醫(yī)療護理質量，提高工作效率，保證各項任務的順利進行，在這方面護士長應該做到：
5、1工作有計劃、有安排、有督促、有檢查、不斷總結成功與失敗的經驗教訓。
5、2建立健全會議制度，如病房晨會、生活、工休座談會、經驗交流會等。
5、3建立病房護理工作制度，防止差錯事故發(fā)生，預防交叉感染，加強崗位責任制、交接班制度、查對制度、分級護理制度、危重病人搶救制度、探視陪住制度、工作人員好人好事、責任護理、考勤考核制度等，抓好各項制度的貫徹落實甚為重要。
5、4合理排班、科學分工，根據(jù)病房工作的任務和要求，護理人員的業(yè)務能力、思想水平、工作表現(xiàn)，本著有利于工作，有利于節(jié)省人力，做到科學分工、職責清楚、分工明確、一環(huán)套一環(huán)，防止脫節(jié)，真正做到有條有緒、忙而不亂。
5、5嚴格要求，大膽管理：①為病人創(chuàng)造一個清潔、整齊、安靜、舒適的休養(yǎng)環(huán)境，指導衛(wèi)生員搞好病區(qū)的清潔衛(wèi)生工作，做好衛(wèi)生宣傳，維護病區(qū)的公共衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣。②病區(qū)藥品，財物及急救用品的管理：藥品、普通藥品要固定基數(shù)、定期領??；毒麻限劇藥品要加鎖保管、嚴格交接班和使用權限；大型醫(yī)療器械、被褥、家俱應固定數(shù)量，帳物相符，定期清點，加強管理，注意節(jié)約。
5、6加強與各部門科室的聯(lián)系：要提高護理質量、管好病房，除院主管領導和兄弟科室的大力支持外，各兄弟科室特別是后勤部門的支持配合非常重要，把護理工作搞上去，護士長在聯(lián)系工作中還要注意態(tài)度和方法。
病歷管理制度全套(七)：2015醫(yī)療質量管理委員會工作計劃
第1篇：醫(yī)療質量管理委員會工作計劃
一、目標
通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平，管理水平，不斷發(fā)展。
逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協(xié)調與促進的質量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規(guī)范化，努力提高工作質量及效率。
三、健全質量管理及考核組織
1、成立院科兩級質量管理組織;
設立醫(yī)療質量管理組織，由分管院長負責，醫(yī)務科、護理部主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負責制定、修改全院的醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護理技術操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫(yī)技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。
各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術操作規(guī)章。定期逐一檢查登記和考核上報。
2、健全三級質量監(jiān)督考核體系
成立醫(yī)院醫(yī)療質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫(yī)務科、護理部主任分別負責醫(yī)療組、護理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質控小組，對本科室的醫(yī)、護質量隨時指導、考核。形成醫(yī)療質量管理組織、醫(yī)療質量檢查小組、科室醫(yī)療質量控制小組三級質量監(jiān)督、考核體系。
3、逐步建立和完善病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。
四、健全規(guī)章制度：
1、執(zhí)行以崗位責任制為中心內容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作規(guī)程常規(guī)。
2、重點對以下關鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查：
⑴病歷書寫制度及規(guī)范
⑵危急重癥搶救制度及首診責任制
⑶三級醫(yī)師負責制及查房制度
⑷醫(yī)囑制度
⑸會診制度
⑹值班及交班制度
⑺危重、疑難病例及死亡病例討論制度
⑻醫(yī)療糾紛、事故報告制度
⑼傳染病登記及報告制度
⑽首診負責負責制
3、醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。
4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。
五、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。
1、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。
2、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質量管理等內容的學習。
3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業(yè)技術人員考試內容。
4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。
5、各科室醫(yī)療質控小組應定期組織本科的人員學習衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關規(guī)定。
6、醫(yī)療質量管理組織定期對各類醫(yī)務人員進行"三基"、"三嚴"強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把"三基"、"三嚴"的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。
六、建立完整的醫(yī)療質量管理監(jiān)測體系。
1、分級管理及考核：
（1）、各級醫(yī)療質量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。
（2）、職能部門藥定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力，住院醫(yī)師"三基"能力和"三嚴"作風。
（3）、分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。
（4）、院醫(yī)療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。
（5）各科室醫(yī)療質控小組應每月對本科室醫(yī)療質量工作進行自查、總結、上報。
2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。
3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。
（1）、科室醫(yī)療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫(yī)務科上報業(yè)務工作月報表。
（2）、醫(yī)務科、護理部、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫(yī)療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質控小組反饋?？剖屹|控小組應根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。
（3）、醫(yī)療質量管理組織應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。
七、逐步建立醫(yī)療質量管理獎勵基金。制訂醫(yī)療質量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實行醫(yī)療質量單項否決。
第2篇：醫(yī)療質量管理委員會工作計劃
為落實醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質量和安全、保證病歷書寫的內涵質量及醫(yī)療指標的完成，擬定本年度醫(yī)療質量與安全工作計劃：
一、 強化思想認識，持續(xù)發(fā)展：
科主任、護士長繼續(xù)抓好質量管理工作，落實各項規(guī)章制度。每月召開質量管理委員會會議、病歷質控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫(yī)療安全小組會議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術水平，促進科室持續(xù)發(fā)展。
二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標，努力完成
1、 病床使用率
