Miles氏術(shù)；直腸、肛管經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)；Miles'operation
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腹會(huì)陰聯(lián)合直腸切除術(shù)用于直腸癌的手術(shù)治療。 直腸癌包括齒線至直腸乙狀結(jié)腸交界之間的癌，是消化道最常見的惡性腫瘤之一。直腸癌位置較低，易被直腸指診及乙狀結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)，容易診斷。但由于其深入盆腔，手術(shù)困難，不如結(jié)腸癌易得到徹底根治，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率高。中、下段直腸癌與肛管括約肌接近，不易保留肛門，也是手術(shù)上一難題。
我國(guó)大腸癌中，直腸癌占60%～75%，而直腸癌中80%以上可用直腸指診觸及，因此要重視直腸指診。此外，國(guó)內(nèi)青年人直腸癌較國(guó)外多見，因此，對(duì)青年人直腸癌的流行病學(xué)特點(diǎn)應(yīng)有充分了解，切不可因年輕而忽視患大腸癌的可能。
手術(shù)根治性切除仍是直腸癌的主要治療方法，根據(jù)腫瘤情況，術(shù)前、術(shù)后輔以放射治療、化學(xué)藥物治療及免疫治療，可提高療效。
直腸癌手術(shù)原則是切除包括腫瘤在內(nèi)的遠(yuǎn)、近端腸段，遠(yuǎn)端腸管至少要切除3～5cm，連同其周圍可能轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)以及可能被侵犯的周圍組織和器官。如已侵犯子宮、陰道壁可同時(shí)切除。對(duì)有孤立性肝轉(zhuǎn)移者，在直腸癌根治切除同時(shí)行相應(yīng)的肝葉切除或楔形切除，亦有滿意療效。
手術(shù)相關(guān)解剖見圖1.8.6.1-1，1.8.6.1-2。
手術(shù)切除范圍包括乙狀結(jié)腸下部及其系膜和直腸全部、腸系膜下動(dòng)脈和周圍淋巴結(jié)、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)脂肪、肛管和肛門周圍皮膚約5cm直徑以及全部肛管括約?。▓D1.8.6.1-3）。乙狀結(jié)腸近端在左下腹壁做永久性人造肛門。手術(shù)特點(diǎn)是病變切除較徹底，治愈率高，為下端直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。缺點(diǎn)是手術(shù)損傷較大，需做永久性人造肛門。手術(shù)分腹部和會(huì)陰部?jī)蓚€(gè)手術(shù)組，先后或同時(shí)進(jìn)行手術(shù)。
腹會(huì)陰聯(lián)合直腸切除術(shù)適用于位于齒線以上7～8cm以內(nèi)的直腸癌。
若病人梗阻明顯，宜行二期手術(shù)，預(yù)先做結(jié)腸造口，待梗阻解除后，再行切除術(shù)。
1.對(duì)病人要說明必須施行結(jié)腸造口術(shù)（人造肛門）的理由，如處理得當(dāng)，仍可以適應(yīng)正常生活。最好先介紹一個(gè)已能正常生活的結(jié)腸造口病人，同他交談則說服力更大。
2.盡量改善病人全身情況，如糾正貧血，血紅蛋白應(yīng)在12g以上；血清蛋白過低或體重減輕顯著者，應(yīng)先做靜脈營(yíng)養(yǎng)。
3.女性病人應(yīng)做陰道檢查，了解有否癌腫浸潤(rùn)。需切除陰道后壁者，手術(shù)前2d，每天沖洗陰道。
4.低位較固定的腫瘤，或癌位于直腸前壁且有泌尿系癥狀，應(yīng)做膀胱鏡檢查及逆行輸尿管造影或靜脈腎盂造影，以了解泌尿生殖系統(tǒng)該部位有無侵犯。
5.麻醉后在嚴(yán)格無菌技術(shù)下安置導(dǎo)尿管，最好用Foley氣囊導(dǎo)尿管，然后將陰囊和陰莖（連同導(dǎo)尿管）以橡皮膏固定于右大腿內(nèi)側(cè)，導(dǎo)尿管連接至手術(shù)臺(tái)下瓶中。
6.術(shù)前所有的病人都應(yīng)估量一下仰臥、坐位、站立時(shí)結(jié)腸造口的位置，并做一記號(hào)，最好注射少許消毒墨汁，以免術(shù)中定位不當(dāng)。
持續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉。常規(guī)采用頭低腳高的膀胱截石位（圖1.8.6.1-4）。大腿外展，骶部稍墊高。手術(shù)分兩組（腹部手術(shù)組及會(huì)陰手術(shù)組）進(jìn)行。優(yōu)點(diǎn)是當(dāng)腹部手術(shù)完畢后，不需翻轉(zhuǎn)病人，即可進(jìn)行會(huì)陰部手術(shù)，而且在有困難的情況下，兩手術(shù)組可以聯(lián)合進(jìn)行操作，增加手術(shù)的安全性，并縮短手術(shù)時(shí)間。
1.行左下腹部旁正中切口，上自臍上2～4cm，下至恥骨聯(lián)合。進(jìn)入腹腔后，有步驟地探查全腹腔內(nèi)有無癌腫轉(zhuǎn)移。首先觸摸肝臟有無硬結(jié)，然后檢查腹主動(dòng)脈前、腸系膜下血管和髂內(nèi)血管附近淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。最后查明癌腫的范圍及其周圍情況。如確定可以切除時(shí)，即用濕鹽水紗布?jí)|將小腸推向上腹部，充分顯露手術(shù)野。用紗布條在癌腫近端扎住腸管。提起乙狀結(jié)腸，拉向右側(cè)，沿乙狀結(jié)腸系膜左側(cè)根部及降結(jié)腸的腹膜反折處剪開，并向盆腔部延長(zhǎng)到直腸膀胱陷凹（女性為直腸子宮陷凹）。向左分離盆腔腹膜，顯露左側(cè)輸尿管、精索血管或卵巢血管，避免損傷。向右游離乙狀結(jié)腸系膜到腹主動(dòng)脈分叉處，注意分離和切除左髂血管附近的淋巴結(jié)（圖1.8.6.1-5）。
2.再將乙狀結(jié)腸翻向左側(cè)，用同樣方法將乙狀結(jié)腸系膜的右側(cè)根部切開，向上到腸系膜下動(dòng)脈根部，向下至直腸膀胱陷凹，與對(duì)側(cè)切口相會(huì)合，同時(shí)認(rèn)清右側(cè)輸尿管的走向（圖1.8.6.1-6）。
3.在腸系膜下動(dòng)脈根部的右側(cè)顯露腸系膜下靜脈，注入抗癌藥物后（一般注入5-Fu 250mg），用中號(hào)不吸收線結(jié)扎兩道。再用3把止血鉗夾住腸系膜下動(dòng)脈（近端2把，遠(yuǎn)端1把），切斷后用不吸收線結(jié)扎兩道。如已發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)腫大、發(fā)硬，疑有癌腫轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)在腸系膜下動(dòng)脈根部結(jié)扎，結(jié)扎時(shí)應(yīng)注意避免損傷輸尿管（圖1.8.6.1-7）。
4.在骶岬前進(jìn)入骶前間隙，直視下銳性分離游離直腸背側(cè)到盆底，超越尾骨塵（圖1.8.6.1-8）。目前認(rèn)為，直腸癌根治性切除應(yīng)包括全部直腸系膜或至少包括腫瘤下5cm的直腸系膜，故稱之為直腸系膜全切除（total mesorectal excision,TME），因直腸系膜內(nèi)腫瘤細(xì)胞殘留是術(shù)后局部復(fù)發(fā)主要原因之一。過去用手做鈍性分離，易撕破直腸系膜，導(dǎo)致切除不全，分離時(shí)要注意不要損傷骶前靜脈叢。萬一有損傷出血量大時(shí)，可先以紗墊填壓，繼以手指壓迫骶骨面上的靜脈孔，再以特制的不銹鋼釘釘入，可獲滿意的止血效果。如無不銹鋼釘可填入熱鹽水紗布?jí)|壓迫止血。
5.向上向后提起直腸，用剪刀、電刀或剝離子分離直腸前壁，使之與膀胱、輸精管、精囊、前列腺后壁分開（女性應(yīng)將直腸與陰道后壁分開）（圖1.8.6.1-9）。
6.分離兩側(cè)直腸側(cè)韌帶。先將直腸向上向左提起，顯露右側(cè)直腸側(cè)韌帶，用兩把長(zhǎng)彎止血鉗夾住后，切斷結(jié)扎（直腸下動(dòng)脈亦被結(jié)扎在內(nèi)）。鉗夾或結(jié)扎時(shí)都應(yīng)注意避免損傷輸尿管。然后用同法處理左側(cè)直腸側(cè)韌帶。將直腸前后左右都分離到肛提肌平面（圖1.8.6.1-10）。
7.在原切口左側(cè)，相當(dāng)髂前上棘與臍孔連線的中、外1/3交界處（即術(shù)前做造口記號(hào)處）。做一直徑約2.5～3cm的圓形切口，將皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜切除。順肌纖維方向分開腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，切開腹膜。用一把有齒直止血鉗自此造口處伸入腹腔內(nèi)，夾住預(yù)定切斷的近端乙狀結(jié)腸，在其遠(yuǎn)側(cè)再夾一把止血鉗，在兩鉗間切斷乙狀結(jié)腸。將近端乙狀結(jié)腸斷端自造口處拉出腹外約4～6cm，做人造肛門用（圖1.8.6.1-11）?；蛘甙碐oligher的辦法，將近端乙狀結(jié)腸通過腹膜后隧道引至造口位置。腹膜外結(jié)腸造口法最大優(yōu)點(diǎn)是：造口腸段經(jīng)腹膜外引出，消除了結(jié)腸旁溝間隙，排除了小腸內(nèi)疝的潛在危險(xiǎn)。又因被覆的腹膜有一定保護(hù)作用，能抵御造口回縮、脫出及旁疝的發(fā)生，且可減少梗阻、狹窄和造口水腫等并發(fā)癥。
8.近端結(jié)腸斷端暫用紗布保護(hù)，遠(yuǎn)端結(jié)腸斷端用粗不吸收線做荷包縫合，使殘端包埋入腸腔，再用紗布包扎或橡皮手套套上，送入骶前凹內(nèi)（圖1.8.6.1-12）。
9.當(dāng)會(huì)陰部手術(shù)組將乙狀結(jié)腸及直腸切除后，腹腔內(nèi)用溫鹽水沖洗。經(jīng)徹底止血后，用1-0號(hào)鉻制腸線連續(xù)縫合盆腔底部?jī)蓚?cè)腹膜，重建盆底（圖1.8.6.1-13）。
10.近端結(jié)腸壁的脂肪與腹膜、筋膜和皮下組織各用細(xì)不吸收線間斷縫合數(shù)針。拉出腹外的結(jié)腸仍用有齒止血鉗夾住，術(shù)后48h松開（圖1.8.6.1-14）。
11.目前結(jié)腸造口處多采用開放縫合法。即切除被有齒止血鉗鉗夾的結(jié)腸斷端，用紅汞消毒和止血后，將腸壁邊緣全層與周圍皮膚邊緣用1-0號(hào)鉻制腸線間斷縫合一圈，每針相隔1cm（圖1.8.6.1-15）。
12.人工肛門手術(shù)完畢后，立即用消毒一件式或二件式人造肛門袋；可防止傷口感染，也減輕護(hù)理負(fù)擔(dān)。
13.將近端乙狀結(jié)腸系膜用細(xì)不吸收線間斷縫合于外側(cè)壁層腹膜上，以防術(shù)后形成內(nèi)疝（圖1.8.6.1-16）。最后將小腸恢復(fù)正常位置，將大網(wǎng)膜拉下覆在小腸上，使小腸不與腹壁切口接觸，以防術(shù)后腸粘連。切口按層縫合。
14.當(dāng)腹部手術(shù)組已將直腸完全分離后，會(huì)陰部手術(shù)組即開始手術(shù)。先用一塊干紗布塞入直腸內(nèi)，后用粗不吸收線圍繞肛門緣做一荷包縫合，關(guān)閉肛門口。再在距離肛門2～3cm處做一梭形切口，前面到會(huì)陰中間，后面到尾骨尖端（圖1.8.6.1-17）。
15.切開皮膚和皮下組織，結(jié)扎出血點(diǎn)。用組織鉗夾住肛門側(cè)皮膚切口的兩側(cè)邊緣，包住肛門。手持組織鉗，把肛門拉向另一側(cè)，用拉鉤將切口外側(cè)邊緣向外牽開，沿坐骨結(jié)節(jié)及臀大肌內(nèi)側(cè)緣繼續(xù)分離，并盡量切除坐骨直腸窩脂肪，顯露肛提肌，注意結(jié)扎肛門動(dòng)脈（圖1.8.6.1-18）。
16.將肛門直腸推向前方，在尾骨尖前方切斷肛門尾骨韌帶，顯露肛提?。▓D1.8.6.1-19）。
17.用左手示指插入肛提肌上面的直腸后間隙，將左側(cè)髂骨尾骨肌向下牽拉，使左前髂骨尾骨肌顯露更加明顯，在緊貼其外側(cè)附著處用電刀切斷，注意結(jié)扎出血點(diǎn)。然后用同法用電刀切斷右側(cè)髂骨尾骨?。▓D1.8.6.1-20）。
18.將肛門直腸向前牽拉，用電刀橫形切開盆筋膜壁層，用手指鈍性分離，伸入骶骨前間隙，與腹部手術(shù)組會(huì)合。然后將遠(yuǎn)端乙狀結(jié)腸和直腸拉出切口外，切斷直腸尿道肌和部分恥骨直腸肌。在男性應(yīng)按留置導(dǎo)尿管所標(biāo)志的尿道位置細(xì)心分離，避免損傷尿道膜部；在女性須將直腸與陰道分離。這樣就將肛門、直腸和乙狀結(jié)腸由會(huì)陰部切除（圖1.8.6.1-21）。
19.盆腔創(chuàng)面經(jīng)徹底沖洗及止血后，在創(chuàng)口內(nèi)放兩根雙套管引流，各自在切口兩側(cè)另做戳創(chuàng)引出。會(huì)陰部皮膚切口用不吸收線間斷褥式縫合（圖1.8.6.1-22）。近年來，有人設(shè)計(jì)股薄肌或臀大肌代替括約肌以及套疊式人造肛門的手術(shù)，試圖在去除肛管括約肌的情況下，即在Miles手術(shù)時(shí)，將近端乙狀結(jié)腸改置于會(huì)陰部切口處，一期或二期行括約肌成形術(shù)。目前雖有好的療效報(bào)道，但隨訪時(shí)間短，需實(shí)踐總結(jié)。
若直腸癌侵犯盆腔臟器，不能用Miles手術(shù)完成根治性切除，但病人身體良好，能承受擴(kuò)大手術(shù)，可行全盆腔內(nèi)臟切除尿路改道術(shù)，即切除盆腔全部臟器及其淋巴結(jié)，包括直腸、乙狀結(jié)腸、子宮、陰道或前列腺及全膀胱，并做尿路改道、回腸代膀胱手術(shù)（Bricker尿糞改道術(shù)）（圖1.8.6.1-23）。本手術(shù)指征應(yīng)嚴(yán)格掌握，因手術(shù)對(duì)病人影響較大，病人術(shù)后生存亦極不方便。
若病人因年老、體弱等原因不能行Miles手術(shù)或一期切除吻合，可行經(jīng)腹直腸切除，永久性結(jié)腸造口（Hartmann手術(shù)）（圖1.8.6.1-24）。即經(jīng)腹將腫瘤切除，遠(yuǎn)端直腸封閉，近端結(jié)腸拉出做人造肛門。此法優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)操作簡(jiǎn)易迅速，出血及并發(fā)癥少，恢復(fù)期短。缺點(diǎn)是根治性差。
1.向下切開腹膜時(shí)，注意先推開膀胱勿使受損，尤其是肥胖病人更應(yīng)注意。
2.腹腔探查時(shí)要注意到腫瘤的固定是炎癥浸潤(rùn)還是腫瘤所致。有些腫瘤往往外表似已固定，但固定也可能是由于炎癥浸潤(rùn)所致，在試行分離后往往還是可以將腫瘤切除。堅(jiān)定細(xì)致的分離有時(shí)可使看來無法切除的癌瘤變成可以切除。
3.術(shù)中應(yīng)將雙側(cè)輸尿管仔細(xì)顯露及保護(hù)，特別是左側(cè)輸尿管十分接近乙狀結(jié)腸系膜根部，在切斷這些組織時(shí)，要將左側(cè)輸尿管牽向骨盆的左側(cè)，以免損傷。若癌腫在腹膜反折以下，體積巨大，或已浸潤(rùn)直腸側(cè)韌帶時(shí)，可在手術(shù)前經(jīng)膀胱鏡先行安置雙側(cè)輸尿管導(dǎo)管，使輸尿管易于顯露而免受損傷。
4.結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈根部時(shí)，必須證實(shí)腸系膜下動(dòng)脈在根部結(jié)扎后，造口處乙狀結(jié)腸仍有足夠的血液供應(yīng)。在有疑問時(shí)，應(yīng)以無損傷腸鉗控制腸系膜下動(dòng)脈的血流，隨后觀察造口部乙狀結(jié)腸的腸壁小動(dòng)脈有無搏動(dòng)，再做決定。多年來，人們認(rèn)為在腸系膜下動(dòng)脈起始處結(jié)扎，對(duì)癌腫的治療是重要的。但近年來有的學(xué)者認(rèn)為，在該處結(jié)扎血管并不能提高手術(shù)的效果，卻可能有左結(jié)腸血供缺乏的潛在危險(xiǎn)，因此Bricker等認(rèn)為，在腸系膜下動(dòng)脈分支的起始處結(jié)扎直腸上動(dòng)脈較為恰當(dāng)。此分支正處在主動(dòng)脈分支的平面，即使病人十分肥胖也容易找到。此處也是左結(jié)腸動(dòng)脈的起點(diǎn)。
5.進(jìn)入骶前間隙后，應(yīng)在直視下緊貼直腸系膜背側(cè)進(jìn)行銳性分離，盡可能保留骶前神經(jīng)叢，并注意勿損傷骶前靜脈叢，特別忌用暴力進(jìn)行鈍性分離。
6.在解剖女性會(huì)陰部階段時(shí)，必要時(shí)將一手指置入陰道，以確保該組織免受損傷；但有時(shí)為了徹底切除腫瘤，陰道后壁也可連同腫瘤一起切除。
7.肛管、直腸、乙狀結(jié)腸切除后，在骶骨前遺留一很大的空腔，這空腔實(shí)際上只是一個(gè)潛在的間隙，是由于手術(shù)拉開造成的。當(dāng)腹壓恢復(fù)后，女性的子宮、男性的膀胱、前列腺，以及其他附近的盆腔結(jié)構(gòu)下降而使這一間隙閉合。骶前空腔的閉合有賴于：①空腔內(nèi)滲血要完全制止，特別是前列腺兩側(cè)附近要注意；②用大量等滲鹽水沖洗可以看清有無小的出血，還可清除由于廣泛淋巴管破壞而可能殘留的癌細(xì)胞；③創(chuàng)口內(nèi)用雙套管引流，可防止血清、血液及滲出物的積累，但務(wù)必使引流為順位。引流各自在傷口兩側(cè)引出，一般不自原切口引出、防止傷口感染。骶前腔內(nèi)止血完善，一般不需紗布填塞，因填塞能增加骶前腔隙感染和盆腔底部腸粘連的可能性。
腹會(huì)陰聯(lián)合直腸切除術(shù)術(shù)后做如下處理：
1.持續(xù)胃腸減壓，待腸鳴音恢復(fù)人造肛門排氣后，可進(jìn)流食。禁食期間應(yīng)靜脈補(bǔ)液。術(shù)后當(dāng)天最好能再輸血1次，以補(bǔ)償會(huì)陰部傷口內(nèi)血液及血漿的損失。
2.直腸切除后，多數(shù)病人有排尿功能障礙，留置導(dǎo)尿管可防止尿潴留和膀胱膨脹，保存膀胱壁的張力，因過度膨脹能使膀胱肌層和壁間神經(jīng)受到損害，導(dǎo)致長(zhǎng)期尿潴留。一般留置導(dǎo)尿管在術(shù)后7d左右拔出，拔出后仍需注意觀察排尿情況，如排尿困難，或殘余尿超過60ml，應(yīng)繼續(xù)放留置導(dǎo)尿管。
3.雙套管引流液若變?yōu)闈{液性，或每天少于50ml時(shí)可拔除引流，一般需放3～5d。
4.結(jié)腸造口的處理。
（1）如采用腸壁與皮膚開放縫合法，在術(shù)后1周內(nèi)應(yīng)每天觀察造口腸壁的顏色，注意有無回縮、出血或壞死等情況。
（2）如采用閉式縫合法，止血鉗在術(shù)后48h取除。
（3）術(shù)后可立即應(yīng)用粘貼式人造肛門袋，根據(jù)情況，可選用一件式或二件式，并教會(huì)病人自己更換。
（4）術(shù)后2周，人工肛門處應(yīng)做手指檢查，注意有無狹窄，如有狹窄傾向，則須定期用手指擴(kuò)張。
（5）會(huì)陰部引流管，術(shù)后應(yīng)進(jìn)行負(fù)壓吸引，并記錄每天引流量。3～5d后，引流液變?yōu)闈{液性，每天少于50ml時(shí)拔除導(dǎo)管。
Miles術(shù)后，所有病人均出現(xiàn)程度不等的尿潴留，尤以盆腔后部?jī)?nèi)臟整塊切除術(shù)后或盆腔側(cè)壁髂內(nèi)淋巴結(jié)廣泛切除后更為嚴(yán)重。其原因是：①膀胱神經(jīng)供應(yīng)的損害：表現(xiàn)為逼尿肌松弛、膀胱頸收縮和膀胱膨脹感覺消失等。膀胱測(cè)壓發(fā)現(xiàn)在充盈膀胱時(shí)壓力不斷增高，膀胱容量增大，往往無膀胱膨脹和鑒別冷熱的感覺。多數(shù)病例在留置導(dǎo)尿管、不使膀胱膨脹并嚴(yán)格控制尿路感染下，逼尿肌張力多能逐漸部分恢復(fù)；術(shù)后2～3周，在排尿時(shí)如能用力收縮腹壁肌肉，并在恥骨上以手法加壓，膀胱可能較滿意地排空，形成所謂自主性神經(jīng)原膀胱：最后殘余尿逐漸減少，直至60ml以內(nèi)。②膀胱后移位：直腸切除后，在盆腔后部骶骨前遺留下一個(gè)很大的空腔，在仰位時(shí)，膀胱由于缺乏支持而向后、向骶前凹傾斜移位，使膀胱和尿道成角較正常為顯。當(dāng)病人離床后，排尿困難有時(shí)就能好轉(zhuǎn)，因此術(shù)后應(yīng)盡量鼓勵(lì)病人在俯位或起立排尿。③膀胱底部及其神經(jīng)供應(yīng)的損傷：這可致逼尿肌暫時(shí)失去收縮力，若是輕度損傷，如在術(shù)后留置導(dǎo)尿管7～14d，往往能使膀胱收縮力恢復(fù)正常。
（1）回縮：這是一種少見的早期并發(fā)癥，多見于腸壁與腹膜開放縫合法，回縮的原因主要是手術(shù)時(shí)拉出于腹壁外的結(jié)腸及其系膜過短或張力過高所致。如屬輕度回縮，造口邊緣的黏膜尚全部可見時(shí)，經(jīng)換藥及手指擴(kuò)張，防止狹窄，如狹窄嚴(yán)重，宜重建造口。如屬重度回縮，造口邊緣已不能見到，或已有局部腹膜刺激體征，應(yīng)立即手術(shù)處理。凡伴有結(jié)腸梗阻或腸腔準(zhǔn)備欠佳的病人，都不應(yīng)做開放縫合法。
（2）缺血性壞死：多由于合并術(shù)后其他并發(fā)癥，如疝、脫垂及狹窄等，影響了結(jié)腸中動(dòng)脈的血循所致。壞死多為局限性，通常在腸系膜對(duì)側(cè)距造口幾厘米處，輕者留置觀察，黏膜將自行壞死脫落，長(zhǎng)出肉芽組織或上皮化自愈。如腸段壞死廣泛，應(yīng)立即再手術(shù)處理。切口自造口處斜行向上方延伸，將近端的健全結(jié)腸游離后，再拉出至腹壁外造口，并切除壞死腸段。預(yù)防的方法，術(shù)中對(duì)造口段的血運(yùn)要倍加保護(hù)，防止誤傷；拉出的結(jié)腸及系膜不能有張力或扭曲；腹壁造口處開孔不能太小以至擠壓腸壁和系膜。凡并發(fā)急性造口脫垂時(shí)要積極治療，避免惡化發(fā)生壞死。
（3）狹窄：這是一種較常見的后期并發(fā)癥，多見于外置造口法。由于腸管拖出腹壁外約3～4cm，腹壁各層都與漿膜層間斷縫合，因此漿膜易受糞便、分泌物等刺激而引起漿膜炎，炎性肉芽組織增生，日久瘢痕攣縮，導(dǎo)致結(jié)腸造口皮膚平面的環(huán)狀狹窄。如狹窄在皮膚平面，尚能容納全部小指伸入時(shí)，則每天以手指擴(kuò)張，多能逐步改善，直至能通過全部示指為度。如狹窄區(qū)不能通過小指，多需采用結(jié)腸造口修復(fù)術(shù)，將結(jié)腸造口周圍、皮膚平面的一圈瘢痕和攣縮組織環(huán)形切除，再以鉻制細(xì)腸線間斷縫合腸壁和皮膚邊緣。如狹窄在皮膚平面以下的腹壁層，嚴(yán)重者也需手術(shù)修復(fù)，但若早期用手指擴(kuò)張也可得到糾正。目前自采用黏膜和皮膚一期縫合的造口法后，狹窄傾向已大為減少。凡采用外置造口者，術(shù)后都應(yīng)早期定期擴(kuò)張。以防狹窄。
（1）會(huì)陰部創(chuàng)面出血：早期出血多由于手術(shù)時(shí)止血不徹底或結(jié)扎線脫落所致，骶前靜脈叢曾損傷的病例較易發(fā)生。如出血較多，輸血不能糾正者，應(yīng)再次手術(shù)止血。在全身麻醉下取頭低膀胱截石位，拆除全部縫線，用熱鹽水（50℃）沖洗創(chuàng)面清除血塊后，出血點(diǎn)以電凝或縫扎法控制，并加引流。如出血仍不易控制，可用長(zhǎng)紗條或碘仿紗布填塞骶前腔壓迫止血。術(shù)后5～7d逐漸取出。
（2）會(huì)陰部創(chuàng)口延遲愈合：常見的原因?yàn)閯?chuàng)面感染，結(jié)扎線等異物的殘留，以及引流的外口太小所致。因此會(huì)陰部手術(shù)盡量用電刀止血，減少異物存留。如術(shù)后1個(gè)月仍有很深的會(huì)陰部竇道，應(yīng)擴(kuò)大外口進(jìn)行詳細(xì)檢查，去除壞死組織和結(jié)扎線等異物，并對(duì)不健全創(chuàng)面進(jìn)行搔刮。
常由于：①未封閉造口腸袢與腹側(cè)壁所形成的空隙，引起內(nèi)疝。若采用腹膜外結(jié)腸造口法，多可避免此并發(fā)癥。②小腸與造口的結(jié)腸或盆腔腹膜等處粘連。術(shù)中若將小腸排列好，并將大網(wǎng)膜覆蓋好，?？蓽p少此并發(fā)癥。③盆底腹膜縫合處裂開，小腸脫出。此并發(fā)癥很少見，若仔細(xì)縫合盆底腹膜，多可避免此并發(fā)癥。
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