“汪主任，幫我看看肩膀，這兩天可痛死我了，動也動不了，我也沒受傷??？是不是肩周炎啊”“主任、主任，我肩膀老抬不起來，沒力氣，別人都說是肩周炎，我吃藥也沒用啊，到底咋回事兒？”“唉呀，汪教授，我這兒子上高中，喜歡打球和游泳，但是這兩年總是一使勁就脫位，可愁死我了，您快給看看吧”……
每到周二、周三，長海醫(yī)院汪滋民教授的專家門診總是擠滿了來自五湖四海各種各樣的肩關(guān)節(jié)疾病患者，汪主任總是不厭其煩地問病史，親手檢查病人的肩關(guān)節(jié)，仔細(xì)地讀片后，再給病人一個盡量準(zhǔn)確的診斷和盡可能客觀全面的治療意見。每當(dāng)看完門診，總有些人會恍然大悟，也有些人會大吃一驚。親愛的患者朋友，您以前是不是也總以為所有的肩關(guān)節(jié)不適都是“肩周炎”？但是您是否聽說過“肩袖損傷”、“鈣化性腱炎”、“盂唇損傷”、“肩峰撞擊癥”、“肱二頭長頭腱炎”、“復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位”、“肩關(guān)節(jié)滑囊/滑膜炎”、“肩部創(chuàng)傷性/退變性/感染性關(guān)節(jié)炎”、“粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎”、“肩關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤”、“肩關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)卡壓”這些名詞呢？這些疾病都會引起肩關(guān)節(jié)不同程度的疼痛和活動受限，有時確實容易與所謂的“肩周炎”糾纏不清，反而延誤了治療。接下來，就讓我?guī)黄鸾议_這些肩關(guān)節(jié)疾病的神秘面紗。
肩周炎俗稱“凝肩”、“五十肩”。本病的好發(fā)年齡在50歲左右，女性發(fā)病率略高于男性，是肩關(guān)節(jié)囊及其周圍韌帶、肌腱和滑囊的慢性特異性炎癥，通俗的說關(guān)節(jié)囊就相當(dāng)于一個包在肩關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)外面的帶子，上面附有很多重要的韌帶，肩周炎也就是凍結(jié)肩的患者這個袋子因為炎癥變小變緊，限制了肩關(guān)節(jié)的活動。癥狀為肩部逐漸產(chǎn)生疼痛，夜間為甚，逐漸加重，肩關(guān)節(jié)活動功能受限而且日益加重，尤其是內(nèi)外旋受限很明顯，主動被動活動均受限，患者感覺整個肩關(guān)節(jié)僵住了。而發(fā)病6~18個月癥狀會自動緩解，約50%左右的患者能自行康復(fù)。
“肩周炎”這個稱呼深入人心，中老年患者往往容易將自身的肩關(guān)節(jié)問題歸結(jié)為肩周炎，從而延誤診療。實際上真正的肩周炎也就是“凍結(jié)肩”只占肩痛病人的10%~15%。在這里，我建議廣大患者朋友們一定要到專業(yè)的醫(yī)生那里需求幫助，千萬不要人云亦云，因小失大。臨床上很多疾病容易與肩周炎混淆，如肩袖損傷，肩峰撞擊癥，肱二頭肌長頭肌腱炎及腱鞘炎、頸椎病、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、化膿性肩關(guān)節(jié)炎、肩關(guān)節(jié)結(jié)核、肩部腫瘤，風(fēng)濕性、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，需要經(jīng)驗豐富的肩關(guān)節(jié)?？漆t(yī)生進(jìn)行鑒別。對肩周炎首先采用保守治療。口服消炎鎮(zhèn)痛藥，物理治療，痛點局部封閉，按摩推拿、自我按摩等綜合療法。同時進(jìn)行關(guān)節(jié)功能練習(xí)，包括主動與被動外展、旋轉(zhuǎn)、伸屈及環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動。如保守治療6個月左右肩關(guān)節(jié)僵硬仍無好轉(zhuǎn)，可行關(guān)節(jié)鏡松解，以恢復(fù)關(guān)節(jié)活動范圍。也有醫(yī)生采用麻醉后手法松解的方法治療，但汪滋民教授領(lǐng)銜的研究團(tuán)隊發(fā)現(xiàn)手法松解容易導(dǎo)致肩袖，盂唇等重要結(jié)構(gòu)的撕裂，甚至有導(dǎo)致肱骨骨折的風(fēng)險，因此推薦采用關(guān)節(jié)鏡360°微創(chuàng)松解的方法，具有安全，松解全面的優(yōu)點。
所謂肩袖，是指岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌這四塊肌肉，它們包裹了盂肱關(guān)節(jié)的前方、上方和后方，對肩部的功能和穩(wěn)定起著及其重要的作用。除發(fā)生與上肢運(yùn)動為主的運(yùn)動員外，肩袖損傷更常見與60歲以上的老年人，且隨著年齡的增加而患病率增高。提拉重物、跌倒等經(jīng)常成為老年人肩袖損傷的誘因。產(chǎn)生肩袖損傷的原因可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩種。創(chuàng)傷性肩袖損傷大多數(shù)發(fā)生在青壯年，往往在體育運(yùn)動或勞動作業(yè)中導(dǎo)致，由較大暴力引起；非創(chuàng)傷性肩袖損傷可以因為年齡因素，磨損因素或者血供因素引起肩袖組織退變，肩峰下撞擊征也是引起肩袖退變撕裂的常見的原因。
注意與肩周炎的鑒別：
肩袖損傷的臨床表現(xiàn)主要是肩關(guān)節(jié)疼痛，伴抬舉無力，夜間患側(cè)側(cè)臥位疼痛明顯加重，疼痛分布在肩關(guān)節(jié)前方和三角區(qū)，患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展、上舉困難，病史長者可出現(xiàn)岡上肌、岡下肌及三角肌萎縮。
一些被誤診為肩周炎的病歷，其中很多是非創(chuàng)傷性肩袖損傷。醫(yī)學(xué)上所說的肩周炎是由于肩關(guān)節(jié)周圍軟組織病變引起的肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙，其特點是除了肩痛，胳膊抬不起來，外旋時疼痛尤甚，肩周壓痛點廣泛，被動活動差；而肩袖損傷一般被動活動可，壓痛點局限于岡上肌、岡下肌止點部位。
治療與康復(fù)：
當(dāng)肩袖淺層損傷時，沒有涉及到肌腱的主要部分，對運(yùn)動無明顯影響時，治療上大多嘗試非手術(shù)綜合治療。如果非手術(shù)綜合治療仍不能基本恢復(fù)肩關(guān)節(jié)外展活動，或當(dāng)肩袖撕裂發(fā)生在全層或深層時，肌腱撕裂的自我修復(fù)能力十分有限，上肢外展和前屈活動受到影響，則有必要采取手術(shù)治療。目前主流的手術(shù)方法是肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)，長海醫(yī)院汪滋民教授所帶領(lǐng)的國內(nèi)一流治療團(tuán)隊開發(fā)了穿肌腱修補(bǔ)關(guān)節(jié)側(cè)肩袖部分損傷，關(guān)節(jié)鏡下神經(jīng)松解結(jié)合巨大肩袖修補(bǔ)術(shù)以及自體肌腱加強(qiáng)術(shù)治療巨大肩袖損傷等技術(shù)，攻克了多個技術(shù)難關(guān)。為廣大肩袖損傷患者恢復(fù)正常生活保駕護(hù)航。
肩峰下撞擊綜合征是肩關(guān)節(jié)外展時，肱骨頭及大結(jié)節(jié)反復(fù)撞擊肩峰前緣及肩峰下結(jié)構(gòu)，使局部骨質(zhì)增生及硬化、肩峰下滑囊受擠壓，從而造成肩部疼痛、肩無力及活動受限。本病多見于中年以上者，包括肩峰下滑囊炎、岡上肌腱炎、岡上肌腱鈣化、肩袖損傷、肱二頭肌長頭肌腱炎等，其共同臨床特征是肩關(guān)節(jié)主動外展活動時有一疼痛弧，即肩在外展60°~120°范圍內(nèi)可出現(xiàn)明顯疼痛，而被動活動時疼痛減輕。
X線平片是簡單有效的診斷手段。MRI平掃檢查是一種非侵入性檢查，具有優(yōu)越的軟組織對比度，提供信息量多，能直接、清楚顯示肌腱撕裂和周圍脂肪帶消失等征象。
早期非手術(shù)、康復(fù)治療的目的是消除水腫、充血，解除局部疼痛，可以應(yīng)用物理因子治療、手法治療、被動運(yùn)動治療。如果保守治療無法改善肩部不適癥狀，則應(yīng)及早住院行肩關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形減壓術(shù)。
鈣化性腱炎的病因?qū)W和發(fā)病機(jī)理仍不清楚，多認(rèn)為其發(fā)生與肩袖退行性改變、肩袖乏血管區(qū)、代謝紊亂及細(xì)胞介入調(diào)節(jié)反應(yīng)等因素有關(guān)。鈣化通常發(fā)生在岡上肌腱（約80%），也可累及肩袖的其它肌肉。并非所有存在肩袖鈣化灶的個體都出現(xiàn)臨床癥狀。當(dāng)鈣質(zhì)沉積物小且分散尚未刺激到肩峰下滑囊時，臨床可無癥狀，僅可在X線片上見到，稱為無癥狀性肩袖鈣化。當(dāng)外傷或勞累后，肩峰下滑囊底部下鈣沉積物的周圍引起炎癥反應(yīng)，若鈣質(zhì)沉積物張力大則周圍組織與滑囊的炎癥反應(yīng)也大，臨床表現(xiàn)為急性發(fā)作。
有些患者大結(jié)節(jié)周圍可觸及固定的壓痛極為明顯的腫塊。肩關(guān)節(jié)活動因疼痛而嚴(yán)重受限，多為肩關(guān)節(jié)外展、上舉受限。肩部撞擊試驗陽性。X線片上可清晰地顯示鈣化影，鈣化灶通常位于岡上肌鄰近大結(jié)節(jié)止點附近的區(qū)域，亦可發(fā)生于肩胛下肌、岡下肌或小圓肌的肌腱內(nèi)。
對于鈣化性肩袖肌腱炎的治療有很多方法，包括非甾體類抗炎藥物，理療，類固醇封閉治療，粗針頭穿刺治療，震波治療及外科手術(shù)等。而對于保守治療無效的病例，病程長頑固性疼痛保守治療無效或局部疼痛劇烈的患者應(yīng)手術(shù)治療，建議采取關(guān)節(jié)鏡下鈣化灶清除的辦法，手術(shù)時發(fā)現(xiàn)鈣化灶內(nèi)牙膏樣或干酪樣鈣化沉積物，如果肩袖缺損較大，可同時縫合肩袖，手術(shù)效果滿意。
肩關(guān)節(jié)是典型的球窩關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)頭（肱骨頭）大而關(guān)節(jié)窩淺，因而活動幅度較大。在關(guān)節(jié)窩周緣有一稱作盂唇的軟組織包繞，使關(guān)節(jié)窩的深度增加了50%，這樣使肱骨頭和關(guān)節(jié)窩更加匹配，從而增加盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。此外，關(guān)節(jié)盂唇還是一些韌帶的附著點。
肩關(guān)節(jié)急性損傷或反復(fù)關(guān)節(jié)磨損易引起盂唇撕裂，如直接暴力、突然牽拉、投擲運(yùn)動等。SlAP損傷是上關(guān)節(jié)盂唇及其前后盂唇的損傷，也可包括肱二頭肌長頭腱。肩胛盂前下方的撕脫包括下盂肱韌帶的損傷又叫Bankart損傷。盂唇損傷常為合并傷，如伴隨肩關(guān)節(jié)脫位時產(chǎn)生。
保守治療可采用非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥、休息以減輕肩關(guān)節(jié)癥狀，以及制定肩關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練等保守治療方法。如果這些措施無效，應(yīng)考慮行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。根據(jù)術(shù)中情況，可在見關(guān)節(jié)鏡下清理損傷的盂唇碎片，同時處理合并的損傷。如果損傷危機(jī)肱二頭肌長頭腱或肌腱存在分離，肩關(guān)節(jié)存在不穩(wěn)者，可考慮用錨釘縫線來修復(fù)或重建損傷組織。
案例一：小陳愛好體育運(yùn)動，3年前踢足球時摔倒后右肩關(guān)節(jié)受傷脫位，當(dāng)時去醫(yī)院進(jìn)行了復(fù)位治療，經(jīng)過一段時間的休息肩部不疼了，日?；顒右矝]有什么影響，但令他苦惱的是，重新參加一些上肢運(yùn)動為主的體育項目時，他的肩關(guān)節(jié)仍會出現(xiàn)脫位，起初還是在特別用力時出現(xiàn)，后來只要是揮臂動作就能脫位，剛開始小張還是去醫(yī)院請求醫(yī)生幫助復(fù)位，“久病成醫(yī)”時間長了每次脫位后，小張自己就能復(fù)位，他感覺自己的肩關(guān)節(jié)就像機(jī)器人身上的部件，隨時都可以“拆卸”。
案例二：李女士是位家庭婦女，平時都很正常，但因為有癲癇的毛病，發(fā)作時會全身抽搐，關(guān)節(jié)異?；顒?，2年前癲癇發(fā)作時發(fā)生左肩關(guān)節(jié)脫位，當(dāng)時在醫(yī)院進(jìn)行了復(fù)位治療，可后來也像小陳一樣出現(xiàn)了“習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位”，漸漸的像晾曬衣服、提拉重物這樣的活兒只能交給別人去做了。
肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位往往是外傷后出現(xiàn)的。第一次脫位會導(dǎo)致維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的韌帶組織撕脫。在復(fù)位時，關(guān)節(jié)雖然復(fù)位了，但撕脫的韌帶組織往往難以復(fù)原，因而肩關(guān)節(jié)缺少前方的重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。此后，每次活動至較容易脫位的角度，就會因為前方缺少必要的阻擋結(jié)構(gòu)而出現(xiàn)脫位，這便造成了肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位。
現(xiàn)代研究認(rèn)為，肩關(guān)節(jié)脫位是否會變成復(fù)發(fā)性脫位與病人的初次脫位年齡有密切關(guān)系。如果是年輕人，比如說是30歲以前出現(xiàn)第一次脫位，那么由于這些病人往往肩關(guān)節(jié)活動度在復(fù)位后恢復(fù)很好，且病人平常肩關(guān)節(jié)所需活動范圍較大，因此絕大多數(shù)會變成復(fù)發(fā)脫位。而初次脫位若發(fā)生在中老年人中，比如超過40歲的人，那么他們在脫位后肩關(guān)節(jié)活動范圍往往難以恢復(fù)到脫位以前的水平，因而復(fù)發(fā)的幾率相對較低。
創(chuàng)傷引起“習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位”的原因，是由于脫位時引起的肩關(guān)節(jié)囊韌帶和關(guān)節(jié)盂的撕裂。由于這種撕裂很難通過保守治療達(dá)到愈合，因而脫位反復(fù)發(fā)生，成為“習(xí)慣”。如果長期得不到有效治療，脫位反復(fù)發(fā)生，除了上述撕脫傷外，還會造成相關(guān)軟骨和骨性結(jié)構(gòu)的破壞，使治療更加困難。而反復(fù)脫位又會明顯加劇患肩的退行性變，使肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎提前出現(xiàn)。所以，對于年輕患者因創(chuàng)傷發(fā)生的肩關(guān)節(jié)脫位患者，應(yīng)建議盡早手術(shù)修復(fù)撕裂的肩關(guān)節(jié)囊韌帶和盂唇，從而有效預(yù)防“習(xí)慣性脫位”的發(fā)生。而一旦已經(jīng)變成習(xí)慣性脫臼，則建議盡早手術(shù)，因為反復(fù)發(fā)作的脫臼會導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)嚴(yán)重的骨缺損，并繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎。汪滋民教授領(lǐng)銜的手術(shù)團(tuán)隊采用國際最先進(jìn)的關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)治療此類患者，包括關(guān)節(jié)鏡下的植骨手術(shù)，喙突轉(zhuǎn)位手術(shù)等，結(jié)合階段性的術(shù)后康復(fù)幫助患者恢復(fù)運(yùn)動的信心，擺脫反復(fù)脫位的夢魘。
滑膜軟骨瘤不是真正的腫瘤，是少見的良性病變，發(fā)病機(jī)制不明。目前認(rèn)為是滑膜受創(chuàng)或炎癥刺激后的反應(yīng)性增生而形成?；ぜ?xì)胞發(fā)生化生而形成軟骨細(xì)胞，在滑膜內(nèi)沉積，并有較多的血管長入，變成骨化中心，不斷的生長，呈息肉撞的長蒂狀并于滑膜相連，隨之增大脫落與關(guān)節(jié)腔內(nèi)形成游離體。
與一般慢性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)內(nèi)游離體的表現(xiàn)相同，但病程緩慢，多數(shù)患者早期可無癥狀，持續(xù)數(shù)月、數(shù)年，甚至數(shù)十年后，受累關(guān)節(jié)漸漸出現(xiàn)疼痛、腫脹、功能受限，活動時關(guān)節(jié)內(nèi)可有異物感及絞鎖現(xiàn)象，有時可捫及活動性包塊。此病好發(fā)于成年人（20-40歲），多為女性。
X線顯示關(guān)節(jié)部位有多個圓形、卵圓形不透明陰影，密度可呈勻質(zhì)性增高，也可周邊密度高。關(guān)節(jié)間隙和關(guān)節(jié)面一般保持正常。晚期病人可見關(guān)節(jié)面邊緣骨質(zhì)增生的退行性變。CT及MRI亦可明確診斷。
癥狀明顯者，建議入院行肩關(guān)節(jié)鏡下滑膜軟骨瘤取出術(shù)。
神經(jīng)卡壓是由于周圍神經(jīng)在解剖學(xué)的通路上，有一段或有某一點或某幾點具有狹窄的、堅韌的壁性結(jié)構(gòu)，這些結(jié)構(gòu)既限制了神經(jīng)的自身移動，又對神經(jīng)產(chǎn)生機(jī)械性壓迫，從而導(dǎo)致周圍神經(jīng)損傷。
常見的頸肩部卡壓癥有：1.肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征此病好發(fā)于男性，優(yōu)勢手多見，大多數(shù)患者均有直接的或間接的肩部外傷史。局部檢查可發(fā)現(xiàn)岡上下肌萎縮，三角肌可能有廢用性萎縮，岡上窩深壓痛和岡下肌壓痛，兩上肢外展、伸直、前屈抗阻動作可誘發(fā)或加劇肩部疼痛。治療上可選用局部封閉或手術(shù)治療。2.肩胛背神經(jīng)卡壓癥肩胛背神經(jīng)被卡壓后表現(xiàn)為頸、肩、背、腋、側(cè)胸壁的酸痛不適，該病易與神經(jīng)根型頸椎病混淆，頸椎X線片、CT、MRI等檢查均可有助于鑒別診斷。3.胸廓出口綜合征是指由兩側(cè)第1肋包圍的胸廓出口周圍，臂叢和鎖骨下血管遭受壓迫而引起的綜合癥。神經(jīng)受壓癥狀有疼痛、感覺異常與麻木，常位于手指和手的尺神經(jīng)分布區(qū)，也可向上肢放射；晚期有感覺消失，運(yùn)動無力，魚際肌和骨間肌萎縮。
神經(jīng)卡壓癥診斷不易，更應(yīng)該尋求專家的幫助，不可掉以輕心。
任何創(chuàng)傷性因素導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)軟骨損傷、退變性因素導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)面磨損及關(guān)節(jié)間隙狹窄、感染性因素（細(xì)菌性感染或結(jié)核病等特異性感染）或者其他因素（發(fā)育性或自身免疫性因素）等導(dǎo)致關(guān)節(jié)面破壞最終均可造成肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面損害，關(guān)節(jié)活動度減低，疼痛明顯（伴或不伴發(fā)熱），即產(chǎn)生關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)。這類病人的年齡通常較大，關(guān)節(jié)活動狀態(tài)較年輕人要弱，因此在治療方式的選擇上可以根據(jù)個體疾病特點采取保守、微創(chuàng)手術(shù)或者關(guān)節(jié)置換術(shù)等個體化的治療方案。
親愛的患者朋友，相信經(jīng)過本文的介紹，您肯定對肩關(guān)節(jié)疾病有了更加全面的認(rèn)識。因此，當(dāng)您出現(xiàn)這樣那樣的肩部不適癥狀時，千萬不要想當(dāng)然，道聽途說，也不要把所謂的“偏方”“經(jīng)驗”亂試一通，一定要到權(quán)威的綜合醫(yī)院找專家?guī)兔ε宄∫蚝椭委煼椒?。長海醫(yī)院汪滋民教授領(lǐng)銜的運(yùn)動損傷和關(guān)節(jié)鏡專業(yè)團(tuán)隊專注肩關(guān)節(jié)疾病診療數(shù)十載，無數(shù)患者在這里得到了滿意的治療和康復(fù)，是您值得信賴的專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
喜訊：長海醫(yī)院汪滋民教授將于2015年8月1日（星期六）上午08：00在長海醫(yī)院17號樓（科技樓）一樓第三會議室舉辦：“肩關(guān)節(jié)患者病友會暨肩肘關(guān)節(jié)傷病大型義診活動”，歡迎廣大讀者朋友前來赴會現(xiàn)場接受汪教授的答疑，來時請自備相關(guān)病歷資料（病歷、X線片、MRI片、CT片、化驗單、肌電圖等）
