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別猶豫！該治還得治！

朋友們，你們有沒有碰到過這樣的情況：

有些患者存在心肌缺血的癥狀和體征，但冠脈造影檢查顯示沒有異常。

當出現(xiàn)這種情況時，你會給患者治療嗎？還是讓他去查查有沒有其他問題？然后當你在糾結(jié)到底治不治的過程中，患者就出院了……

圖片來源：網(wǎng)絡(luò)

如果你還在糾結(jié)要不要治療，那你需要進行自我更新了。

2020年8月28日歐洲心臟病學會（ESC）公布的一則摘要顯示：缺血伴非阻塞性冠脈疾病患者有更嚴重的心絞痛癥狀，無論是否存在阻塞性冠脈疾病，均應(yīng)該循證抗心絞痛治療^[1]。

圖1:摘要截圖

無論冠脈有無阻塞，均應(yīng)治療

TJ Ford等人對接受有創(chuàng)冠狀動脈造影術(shù)的心絞痛患者進行了前瞻性的研究。對患者隨訪超12個月，評估患者的生活質(zhì)量和臨床結(jié)局。

圖2

如圖2所示，研究共納入391名患者（平均年齡62±10歲，52%為女性），將患者分為以下4組：

缺血伴非阻塞性冠脈疾病組（INOCA）：185例（47%）；

經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）治療的阻塞性冠脈疾病組：126例（32%）；

冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）治療的阻塞性冠脈疾病組：48例（12%）；

經(jīng)藥物治療的阻塞性冠脈疾病組：32例（8%）。

研究結(jié)果顯示：

（1）如圖3所示，基線時，大多數(shù)受試者心絞痛基線相似。在調(diào)整組間差異和總風險后，INOCA組心絞痛評分的絕對值較藥物組、PCI組、CABG組分別降低12%、21%、27%。

INOCA組心絞痛評分較低，表明心絞痛癥狀更重，6個月的治療反應(yīng)較差。

圖3

（2）6個月后持續(xù)心絞痛發(fā)生率在INOCA組（80%）和藥物組最高（77%），明顯比PCI組（50%）和CABG組（45%）差。

（3）相比所有冠脈疾病組，6個月后，INOCA組整體生活質(zhì)量降低，心理障礙評分增加。

（4）在較長期的隨訪中（中位18個月），不良心血管事件發(fā)生了23例（6%），且組間無差異（kaplan Meier log-rank P=0.890）。

以上研究表明：INOCA組表現(xiàn)的心絞痛癥狀較其他三組更嚴重，反映了生活質(zhì)量和治療反應(yīng)更差。即使調(diào)整了混雜因素，不良心血管事件發(fā)生與冠心病受試者相似。這表明心絞痛患者無論有無阻塞性冠脈疾病，均應(yīng)進行循證抗心絞痛治療。

INOCA是什么？

2020年7月6日，歐洲經(jīng)皮心血管介入?yún)f(xié)會聯(lián)合歐洲心臟病學會發(fā)布了缺血伴非阻塞性冠狀動脈疾病（INOCA）專家共識，對缺血但無嚴重狹窄的患者進行了定義^[2]。

INOCA指無阻塞性冠脈疾病的情況下，血管功能障礙也可能導致心臟缺血。INOCA患者主要發(fā)病機制是微血管功能障礙和心外膜冠狀動脈痙攣，造成血液供應(yīng)和心肌氧需求不匹配。

圖5: INOCA心肌缺血的機制和阻塞性冠狀動脈疾病機制

冠狀動脈血管舒縮功能障礙（COVADIS）研究組提出，微血管性心絞痛診斷標準需同時滿足以下4條：

（1）有心肌缺血的癥狀（心絞痛）；

（2）冠脈CT血管成像或冠脈造影無阻塞性冠狀動脈疾病（冠脈狹窄<50%或FFR>0.8）；

（3）有心肌缺血的客觀證據(jù)；

（4）有冠脈微血管功能受損的證據(jù)（冠脈血流儲備受損、冠脈微血管痙攣）。

心外膜血管痙攣通常發(fā)生于高反應(yīng)性心外膜冠狀動脈節(jié)段，吸煙、藥物、血壓升高、寒冷、情緒緊張和過度換氣等是誘發(fā)因素。

INOCA如何管理？

根據(jù)ESC摘要結(jié)果顯示，無論是否有阻塞性冠脈疾病，應(yīng)該循證抗心絞痛治療。那INOCA應(yīng)該如何管理？

1 調(diào)整生活方式

所有因冠脈粥樣硬化和內(nèi)皮功能障礙而發(fā)生INOCA的患者，應(yīng)個體化地進行生活方式調(diào)節(jié)，包括改善營養(yǎng)、加強鍛煉、保持體重、戒煙、緩解壓力等。

圖片來源：網(wǎng)絡(luò)

2 控制危險因素

傳統(tǒng)的心血管疾病危險因素如高血壓、血脂異常、吸煙和糖尿病等都可能導致冠狀動脈微血管病變、血管痙攣性功能障礙以及循環(huán)結(jié)構(gòu)重塑。

應(yīng)嚴格控制血壓，降壓藥物的最佳選擇取決于心絞痛的主要機制。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）可改善冠脈微血管功能障礙患者的冠脈血流儲備；ACEI或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）可與鈣拮抗劑或β受體阻滯劑聯(lián)用；非阻塞性冠脈疾病患者應(yīng)用他汀有益。

3 抗心絞痛治療

由于患者的異質(zhì)性及臨床證據(jù)的缺乏，INOCA患者心絞痛的治療具有一定挑戰(zhàn)性。

短效硝酸鹽藥物治療的作用并不統(tǒng)一，并且可能需要重復給藥；長效硝酸鹽通常出現(xiàn)無效、患者耐受性差的情況，使微血管性心絞痛患者的癥狀加重。

冠脈血流儲備降低和/或微血管阻力指數(shù)增加的微血管性心絞痛患者，可使用β受體阻滯劑、鈣拮抗劑和ACEI。

絕經(jīng)期前后的非阻塞性冠狀動脈疾病患者，低劑量α-β受體阻滯劑或選擇性β受體阻滯劑與鈣拮抗劑聯(lián)合治療可有效減輕心絞痛癥狀。

尼可地爾可能是一種有效的替代藥物，用于一線治療時，可與雷諾嗪聯(lián)用。已有研究表明，雷諾嗪對冠脈血流儲備較低的微血管性心絞痛患者有益。

伊伐布雷定對心絞痛癥狀持續(xù)的患者可能有益，但其在微血管性心絞痛患者中的療效仍存爭議。

INOCA目前主要存在診斷不足、治療不足和預后不佳等問題，臨床需要進行更多研究以制定更有效的治療方案，從而改善患者心絞痛癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

參考文獻：

[1] ESC Congress 2020.Angina, quality of life and prognosis: prospective comparison of patients undergoing invasive management

[2]Vijay Kunadian, Alaide Chieffo, Paolo G. Camici, et al. An EAPCI Expert Consensus Document on Ischaemiawith Non-Obstructive Coronary Arteries in Collaboration with European Society of CardiologyWorking Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation Endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International Study Group. EHJ, 06 July 2020.

[3] 有缺血但冠脈無嚴重狹窄者該怎么辦？歐洲共識.中國循環(huán)雜志

本文首發(fā)：醫(yī)學界心血管頻道

本文作者：ESC特別報道組——大頭蝦

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