婁紹昆先生桂枝類方治驗-2
編者按：婁紹昆先生浙江省溫州市人。浙江溫州市衛(wèi)生干校中醫(yī)學高級講師。浙江省高等自學考試中醫(yī)專業(yè)畢業(yè)。市中醫(yī)學會常務理事。從事中醫(yī)基礎理論教學與脊柱相關疾病、中醫(yī)順勢療法的研究工作。擅長疑難病證的診治，在《傷寒論》研究方面用力頗多。撰有《〈內經(jīng)〉反治法新探》等20篇論文。著有《中醫(yī)人生》，2012年由中國中醫(yī)藥出版社出版，它是一部歷史科普書，也是一部生活史，也是一部學術史。書中記述了溫州幾位中醫(yī)學家，不僅承接了民國年間陸淵雷等人倡導的“中醫(yī)科學化”，而且還把日本漢方醫(yī)學對于《傷寒論》的研究成果，在廣大農(nóng)村進行驗證，踐行了由“《傷寒論》被《內經(jīng)》化”，再到“《傷寒論》去《內經(jīng)》化”的學術探索。從這本書里，看到那個時期、那個地方的民間中醫(yī)們，是如何生活，如何看待中醫(yī)學術，以及如何依靠中醫(yī)學術而生活的。
腳尖
發(fā)冷即腹部不適而腹瀉的農(nóng)民
患者男，今年50歲，農(nóng)民，永強人。素來身體健康，好像從來沒有生過疾病。但近5年來，經(jīng)常感到腳尖發(fā)冷，特別是在夏天，一感到腳尖發(fā)冷腹部就不適服，隨即腹瀉。今年發(fā)病比往年更加頻繁，手足也出現(xiàn)痙攣的狀態(tài)，這是過去所沒有的現(xiàn)象，所以患者心中有點恐慌。期間也到過醫(yī)院看過許多醫(yī)生，都認為是腸道功能紊亂，治療后沒有明顯療效。算起來患者和我也是個遠房親戚，于是上門求診。
初診于2005年7月10日。
經(jīng)診察，除以上癥狀外，另有：冬日盜汗，夏天自汗，口淡不渴，但是脈舌無發(fā)現(xiàn)異常。腹診時發(fā)現(xiàn)腹肌薄而無力，初步印象是桂枝湯證，患者夏日腳冷引發(fā)腹部不適的癥狀特征，使我想起日本漢方經(jīng)驗口訣：“夏日足冷而腹痛者，桂枝加附子湯。”，于是我投桂枝加附子湯7帖治療，以干姜易生姜。其實這個方劑就成為桂枝湯與四逆湯的合方了。
服藥一星期后，于7月17日復診?；颊哒f：湯藥入口后全身通暢，感到很舒服，就好像遇見了一個久違的朋友一樣驚喜。同時腳尖發(fā)冷腹部不適而腹瀉的癥狀似乎也有所改善。
因上方有效，繼續(xù)投予桂枝加附子湯7帖。
又服藥一周后，藥物的作用已經(jīng)漸漸地顯示出來，手足時有發(fā)生痙攣得癥狀已經(jīng)消失，腳尖發(fā)冷腹部不適而腹瀉的癥狀也有明顯好轉。然而自汗依然如故。
根據(jù)以上癥狀，投予原方加玉屏風散，并要求患者連服二周以后停藥觀察。
此后，病人連續(xù)服用桂枝加附子湯加玉屏風散合方1個月，諸癥消失而停藥。1年后遇見他的家人，得知此病已愈。
體會：
1、經(jīng)方醫(yī)學要重視口訣：“醫(yī)學別傳，不立文字。”
晉葛洪《抱樸子·明本》：“豈況金簡玉札，神仙之經(jīng)，至要之言，又多不書，登壇歃血，乃傳口訣?！?唐岑參《下外江舟中懷終南舊居》詩：“早年好金丹，方士傳口訣?！?/p>
經(jīng)方醫(yī)學的主要特點就是隨證治之，方證相對，類證鑒別。以上病案如果追究病因病機就比較困難，然而方證辨證，結合漢方的經(jīng)驗口訣卻顯得簡單而有效，臨床醫(yī)生何樂而不為呢？
2、這個病案中的“腳尖冷”，為什么不考慮加細辛？
細辛治療宿飲、停水故治水氣在心下而咳滿。這個患者 “形寒肢冷、汗多下利”是典型的四逆湯證，所以加附子，易生姜為干姜，使之方證相對應。
長期服用降壓藥導致中風的患者
患者為男性，今年70歲，高血壓病20多年，長期服降血壓藥。二個月前突然摔倒，處于昏迷狀態(tài)。經(jīng)住院檢查，確診為腦梗阻，缺血性中風。經(jīng)治療，病情好轉而出院，可是右側手足完全癱瘓了，變成了右半身不遂。
于2006年4月17日求診于中醫(yī)進行調理。
患者中等偏瘦身材，神疲乏力，血壓正常。右半身不遂后不能行走，右手握物無力，右足稍微能活動一些。惡風惡寒，肢冷自汗，小便無力，大便每天有自然便排出，睡眠尚可，下肢時有浮腫。舌大淡暗，薄白苔，脈緩，腹肌按之無力，臍部悸動。
對此，病人不愿意針灸，試投桂枝湯加附子白術茯苓治療。
桂枝10白芍10，甘草5，生姜5片，大棗3枚，附子10，白術10，茯苓15。
一個月后，病情有明顯好轉，手握力度增加，在家中能拄著拐杖行走了。在原方的基礎上進退加減化裁，連服半年，有明顯進步，現(xiàn)在不需拐杖也能慢慢走路，手能握筷子吃飯?？傊钅軌蛎銖娮岳?，身體狀態(tài)穩(wěn)定。
體會：
1、患者高血壓病20多年，長期服降血壓藥，血壓控制得很好，避免了出血性中風然而卻迎來了意想不到的缺血性中風，所以人們需要反思西醫(yī)降血壓療法的得失。
2、經(jīng)方醫(yī)學臨床對中風的預防與中風后遺癥的診治有一定的作用。根據(jù)臨床方證辨證大量病例的統(tǒng)計，實證病人出現(xiàn)大柴胡湯證、三黃瀉心湯證、柴胡加龍骨牡蠣湯證、防風通圣散證較多；虛證病人出現(xiàn)金匱腎氣丸證、鎮(zhèn)肝熄風湯證、補陽還五湯證為多；一般病人出現(xiàn)桂枝湯加附子白術茯苓證、小續(xù)命湯證較多。在一般病人之中，胖人中風后遺癥小續(xù)命證較多，瘦人中風后遺癥桂枝湯加附子白術茯苓證較多。
3、桂枝湯加附子白術茯苓其實就是桂枝湯與苓桂術甘湯、真武湯的合方。劉渡舟老師認為腦梗阻一病要考慮“水氣上沖”，苓桂術甘湯與真武湯是治療水氣病的主方，所以在方證相對應的背后，還有許多深層次的東西值得進一步研究。
4、對于中風的診治，后世醫(yī)學與經(jīng)方醫(yī)學有非常不一樣的認識。離開臨床的真中風、類中風過于偏重病因病機理論方面的探討，與臨床實踐不甚符合，對初學者有先入為主的誤導作用，使其不敢使用辛溫劑。張山雷的《中風斠詮》對續(xù)命湯等辛溫劑治療中風也是持反對態(tài)度的，并謂喻嘉言等人引用此方“論者新奇，病者無命?！?/p>
5、不要把現(xiàn)代藥理的結論作為辨證的金指標。如認為麻黃、桂枝有升高血壓的作用，因此高血壓、中風病人基本都被禁用。如治療與預防中風極為有效的防風通圣散的說明書就是這樣寫的。其實防風通圣散、桂枝湯加附子白術茯苓與續(xù)命湯治療中風后遺癥是臨床反復篩選出來的方藥，不是醫(yī)師閉門造車的產(chǎn)物。在唐代診治中風后遺癥基本上就是運用枝湯加附子白術茯苓與續(xù)命湯這類方子，《千金要方》中光是以“續(xù)命湯”為命名的方就有十來個，不同的藥物組合的大續(xù)命湯就有四個，其它如小續(xù)命湯、麻黃續(xù)命湯，續(xù)命煮散、西州續(xù)命湯等。用藥不離辛溫，這些方藥對于改善心腦血管的循環(huán)起了積極的作用。日本漢方家曲直瀨玄朔于安土桃山時代用續(xù)命湯治愈天皇的腦中風，就是一個著名的病案。醫(yī)師的腦子中沒有十分的把握，面對天皇這樣的病人，豈敢投用續(xù)命湯？
6、重視血清藥理學與血清藥物化學的研究新動向。
血清藥理學實驗方法是首先給動物服藥，然后取其血清作為藥物源進行藥理學觀察。粗制劑和復雜的成分經(jīng)過消化已吸收分布，代謝排除等體內過程，再取含藥的血清進行藥理實驗，比較接近藥物體內環(huán)境中產(chǎn)生藥理作用的真實過程，適用于中藥，特別是復方進行藥效評價及其作用機制的研究，還可進行血清藥化學及藥動力學的研究。
血清藥物化學主要是研究血清中的化學物質，觀測血清中外源性活性物質及其作用和代謝規(guī)律，是近年來迅速發(fā)展起來的研究中藥藥效物質基礎較為科學的一種方法。
血清藥物化學的優(yōu)點：①能防止中藥粗制劑本身理化性質(各種電解質、鞣質、不同的pH值、滲透壓等)對實驗干擾，能模擬藥物體內過程，實現(xiàn)體外實驗的有效性。②可避免直接體外實驗可能得出的錯誤結論。血清藥物化學研究方法還是有其不足之處：① 從胃腸吸收的中藥有效成分在體內是進入血漿，而非血清；②凝血過程有一系列酶生成，同時刺激白細胞釋放溶酶，這些酶可能降解某些中藥成分；③制備與滅活血清過程會導致中藥成分與中藥介導體內釋放物質損失, 因此,血清藥物化學在血栓與止血領域研究中受到限制 。④血清藥物化學主要適用于研究通過血液而起治療作用的中藥，而對于一些有效成分不通過血液起作用的藥物，如一些外用藥、靶向制劑和直接刺激胃腸道藥物則不太適合用此方法
血清藥物化學研究方法的建立，開創(chuàng)了中藥復方研究的新局面，為研究中藥藥效物質基礎和闡明中藥作用的物質基礎提供技術支持；而開展中藥血清藥物化學與中藥血清藥理學協(xié)同研究，將有助于揭開中藥復方作用的物質基礎和作用機制這個黑匣子。中藥指紋圖譜現(xiàn)已成為中藥物質基礎研究的一種新模式和研究體系 ，如果利用指紋圖譜的建立與血清藥物化學相結合，就能更加清楚地闡述中藥的藥效物質基礎。
蕁麻疹反復發(fā)作的中年婦女
患者為中年婦女，面色蒼白，呈貧血狀。患蕁麻疹反復發(fā)作3年，以前都是用中藥治療，頗有效果，但是總得不到根治，非常苦惱。近外出旅游后歸來，又發(fā)作，于是又來求診。
2013年1月5日初診：
經(jīng)診察，患者蕁麻疹以手足及腰部與大腹內側居多，像火柴頭大小，色略紅，隆起于皮膚，嚴重瘙癢。經(jīng)打針吃藥、外涂藥膏等多種方法治療均不見好轉。另有：惡風，口渴，煩躁面紅，煩熱有汗。脈浮緊，舌淡紅薄白。經(jīng)凈1周，月經(jīng)量少色暗。腹診，無特別指征。大小便正常，食欲尚可。
根據(jù)以上癥狀，投予桂枝二越婢一湯3帖治療。（桂枝10 白芍10 生姜3片 大棗3顆 甘草5 生麻黃5 杏仁10 生石膏15，）并囑其藥要溫服，服后躺在床上用棉被蓋著，以微微汗出為好。
但是，患者服用第一帖藥后，蕁麻疹發(fā)作的更為厲害，打電話來詢問要不要再服，我認為可能是瞑?，F(xiàn)象，要其繼續(xù)服用。沒等三帖藥服完，奇跡出現(xiàn)了，蕁麻疹全部消退，過去從未如此快捷結束的病程。
2013年1月9日復診?；颊叱霈F(xiàn)口苦、尿黃、頭暈，脈弦細等癥狀。投予小柴胡湯加防風荊芥5帖治療。
停藥至今，已一年過去了，未見復發(fā)。
體會：
1、桂枝二越婢一湯，即大青龍之變制。大青龍是發(fā)汗兼清內熱之重劑，桂枝二越婢一癥狀較輕淺，辛涼小發(fā)汗之劑。李同憲老師認為桂枝二越婢一與大青龍都是介于表里之間的過渡證態(tài)，桂枝二越婢一湯是桂枝湯與白虎湯之間的過渡證態(tài)，大青龍湯是麻黃湯與白虎湯之間的過渡證態(tài)。
2、傷寒論第27條：“太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少（脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗），宜桂枝二越婢一湯 ?！睏l文中的“ 脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗?！痹诳灯奖局袃H僅是（脈微弱者，不可發(fā)汗）。然而，后世醫(yī)家為“此無陽也”四個字作了不少的研究，看來也是枉費心力。
3、桂枝二越婢一湯證臨床輕度發(fā)熱惡寒，熱多寒少，必須兼有煩躁面紅口渴喜冷等內熱現(xiàn)象。蕁麻疹發(fā)作時的瘙癢即可視為“煩躁”。
4、這是一個合方，在康治本與金匱要略中都沒有出現(xiàn)，在宋本傷寒論才出現(xiàn)，可見傷寒論的文本也是從簡單漸漸地走向成熟。
5、經(jīng)方醫(yī)學治療蕁麻疹要牽涉到幾十個方證，比較廣泛地反映了蕁麻疹發(fā)病時的真實的臨床病象，只要方證相對應就能取得療效。（任誠編譯的《日本漢方醫(yī)學皮膚病治療輯要》是一本很好的臨床參考書。
哮喘反復發(fā)作的小兒
10歲的少女，因哮喘反復發(fā)作來診。
該患者3歲那年，因為外感發(fā)熱咳喘住院而確診為哮喘。經(jīng)西醫(yī)治療后熱退咳喘消失，但從此以后經(jīng)常發(fā)病，屢治屢發(fā)。5歲那年，家人決定尋找中醫(yī)藥治療。中醫(yī)藥治療效果比較好，除了每次都能控制之外，發(fā)作的次數(shù)大為減少。此后的三四年期間里，哮喘一次也沒有發(fā)作。一星期前，因受涼后發(fā)高熱而咳喘不已，住院治療一周后，但咳喘依然。因其外公又想起了中醫(yī)，故特來我處診治。
初診于2009年11月8日。
該患者消瘦憔悴，膚黃面白。當時的癥狀主要是：頭痛無汗，咳喘痰少，胸悶氣短，脈浮數(shù)弱，舌淡紅而苔白。惡寒發(fā)熱，體溫在37,6℃--38℃之間。
根據(jù)以上癥狀，考慮用桂枝加厚樸杏仁湯，一劑后熱退哮減，三劑后癥狀消失。
此后，2011年9月發(fā)作一次，用小柴胡湯合小陷胸湯合方使其咳喘平息；2013年感冒后發(fā)熱有汗，咳喘復發(fā)，麻杏甘石湯3帖而愈。
體會：
1、臨床上小兒哮喘比較多見，經(jīng)方診治療效很好，所以需要加強對其診治方法與規(guī)律的研究。
2、桂枝湯加厚樸杏仁湯證在康治本《傷寒論》和《金匱要略》里都還沒有出現(xiàn)，一直到宋本《傷寒論》中才看到。根據(jù)日本漢方家的細密考證，宋本《傷寒論》是在《金匱要略》和康治本《傷寒論》的基礎上產(chǎn)生，然而《金匱要略》又是在康治本《傷寒論》的基礎上產(chǎn)生。這可見，在進入有文字的文明時代以后，原有的核心方證的拓展工作一直沒有停頓，直到張仲景的《傷寒雜病論》的出現(xiàn)才告一個段落。
3、在這里桂枝湯加杏仁厚樸湯證通過兩條不同的起病原因而發(fā)生，一是第18條：“喘家作,桂枝湯,加厚樸杏子佳。” 是素有喘疾之人，新感引動宿疾遂使哮喘發(fā)作；二是第43條曰“太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之”。本條病者并無咳喘之宿疾，而是感受外寒之后引發(fā)咳喘。兩者發(fā)病的原因與過程有異，然而臨床表現(xiàn)的脈癥無異，所以根據(jù)方證相對應的原則，所給予的方藥是一樣的。
4、我臨床上診治發(fā)熱咳喘病人，經(jīng)常使用桂枝加厚樸杏仁湯、麻黃湯、麻杏石甘湯。我是依據(jù)以下幾個主癥的不同排列來分別選擇它們的。
發(fā)熱咳喘惡寒無汗——麻黃湯；
發(fā)熱咳喘惡寒有汗——桂枝湯加杏仁厚樸湯；有的發(fā)熱咳喘惡寒無汗的患者也可以使用桂枝加厚樸杏仁湯，然而一定是腺病質體質或者脈象出現(xiàn)浮數(shù)弱的狀態(tài)。
發(fā)熱咳喘有汗——麻杏石甘湯。
因患滑膜炎而停學回國治病的留學生
患者為18歲的少女，于2002年10月11日初診。
該患者是旅法華裔女學生，一年前因一次體育運動外傷引發(fā)兩膝腫痛，西醫(yī)診為滑膜炎，經(jīng)常規(guī)治療，時時反復。在國外也接受過半年的針灸、刺血、拔罐治療，但是效果不明顯。最后決定停學回國治病，求診于中醫(yī)藥。
患者中等個子，發(fā)育正常。主要癥狀表現(xiàn)為，兩膝腫痛怕冷及行走無力。膝關節(jié)不只是步行時疼痛，就是坐久了也會腫痛難忍。另有月經(jīng)量少色暗痛經(jīng)的癥狀。大便正常，一天一次。因為患者經(jīng)過長時間的針灸治療，所以很害怕針刺。
根據(jù)她雙膝的畏冷腫痛以及行走無力的癥狀，投予桂枝湯加附子白術。
桂枝10、白芍10、甘草5、生姜5片、大棗3枚、附片10、白術10，7帖。
服藥一周后，于10月18日復診。據(jù)患者說，沒有明顯的療效。再三斟酌，自認為方證辨證沒有問題，需要其耐心服藥以待體能的康復。繼續(xù)投予原方15帖。
從10月11日初診至11月6日，已經(jīng)連續(xù)服藥3周，但病情還是不見進展，病人逐漸失去信心?？紤]到月經(jīng)方面的情況，我在原方的基礎上加桂枝茯苓丸，15帖。
11月22日復診，療效明顯，患者兩膝腫退痛減，行走也變得輕快。月經(jīng)方面的情況也有好轉，月經(jīng)量稍有增多，痛經(jīng)的時間和疼痛程度也稍有減輕，但是經(jīng)色暗黑有塊依然如前。守原方不變，再服15帖。并囑其用艾條自灸膝眼兩穴。
經(jīng)過一個多月的堅持治療，身體基本恢復到正常狀態(tài)，患者高高興興的出國讀書去了。
一年后回國，登門道謝，并津津有味地講述自灸半年的經(jīng)過。想不到她每天同時用兩條艾條分別熏灸膝眼兩穴，不小心燙傷了皮膚好幾回。她說當皮膚燙傷起泡潰爛時，也沒有停止熏灸，只不過把熏灸點稍作上下位置的變動而已。
體會：
1、桂枝湯加附子白術在診治腺病質體質病人的關節(jié)炎與腰椎病中發(fā)揮著很大的作用，如果配合針刺等外治法其療效更好。
2、民間經(jīng)方研究者費維光先生認為桂枝湯加附子白術這個方劑能夠治療神經(jīng)痛。他的一個自驗例值得臨床醫(yī)生重視。病例記錄如下：
在70年代初的一天，費維光想蹲下來抱抱四歲的大女兒，剛一下蹲就發(fā)生劇烈腰痛。找了一個孩子用小拳頭輕輕地捶捶腰，誰知道捶了以后疼痛不僅僅沒有減輕，反而更加厲害。無奈之中進了醫(yī)院的電療室。經(jīng)電療以后，疼痛消失。誰知道剛剛走幾步又發(fā)生劇烈的腰痛，醫(yī)生也一籌莫展，只得請朋友背回家自療。根據(jù)自己屬于自汗體質，就選取桂枝湯加附子白術的方藥試試，服用了3帖以后，疼痛明顯減輕，又服用了3帖而痊愈。
子宮下垂的婦女
患者是一位瘦長身材，面色黃暗的35歲婦女。因尿頻尿殘留與少腹部脹滿不適，經(jīng)西醫(yī)診斷為女性尿道膀胱綜合征、中度子宮下垂，建議中醫(yī)藥治療。在某醫(yī)院服用大劑量的補中益氣湯、歸脾湯與升陷湯，但療效不明顯，后經(jīng)人介紹來我所診治。
1999年11月5日初診?；颊咭颜Ｉ^一個男孩，現(xiàn)今已7歲。有過2次人流史。經(jīng)診察，心悸肢冷，腰冷脹痛，頭痛惡風。脈細弱，舌暗淡紅。大便先硬后溏，小便清，但是尿頻尿短而殘留。近來少腹部不適，臥床休息后稍有好轉，因子宮下垂，痛苦難言。腹診，腹部皮膚薄，深按之腹直肌拘攣。
根據(jù)以上癥狀，我一開始從腰冷脹痛，大便先硬后溏入手，使用桂枝湯與腎著湯合方，連服2周后雖然心悸肢冷，頭痛惡風，腰冷脹痛有所改善，然而病情的總體趨向沒有大的進步，特別是少腹部不適，疲勞時的下墜感依然，尿頻尿短而殘留現(xiàn)象反而更為不適。反復考慮以后，使用桂枝湯和五苓散的合方7帖，還是齟齬不合，功敗垂成。再三再四地琢磨還是不得其解，于是尋求前人的臨床經(jīng)驗。后來在日本江戶時代后期著名漢方家宇津木昆臺(1779年-1848年)的《古訓醫(yī)傳》中看到他把治療“手足厥寒，脈細欲絕”的當歸四逆湯成功地使用于子宮下垂的病人的經(jīng)驗，于是受到啟發(fā)。特別是拜讀了大塜敬節(jié)臨床治療子宮脫出的醫(yī)案，發(fā)現(xiàn)自己辨證的偏差。于是就改投了當歸四逆湯治療。
當歸10，桂枝10，芍藥10，細辛3，甘草3，通草5，大棗5枚，7帖。
服藥一星期后，腰冷脹痛與少腹部不適減輕，大便正常，只是尿頻尿短、手足厥冷與子宮下垂的癥狀依然，繼續(xù)投予原方加吳芋5、 生姜5片，變成了當歸四逆加吳芋生姜湯，再給予7帖。
于12月18日復診，服藥后有明顯效果，患者又自行服用7帖。子宮下垂癥狀大為好轉，工作勞累之后也少有脫出。當歸四逆加吳芋生姜湯不變，只是調整其藥物的分量，再繼續(xù)服用10帖。
事后失去了聯(lián)系，沒有了消息。直至2000年的夏天，才從其介紹來診的親戚口中得知病癥已經(jīng)痊愈。
體會：
1、一些多個主癥的病人，八綱辨證不難，然而方證的選擇頗費心力。歧路亡羊，并非奇怪。細心進行類證鑒別，積極翻閱前人臨床記錄極為重要。
2、雖然當歸四逆湯、當歸四逆加吳芋生姜湯早就耳熟能詳，對于其治療目標——凍手凍足，四肢厥冷性外感也融入心中，然而也會形成思路固化。其后果就是面對千變萬化的臨床病癥有時會熟視無睹一籌莫展。所以經(jīng)方醫(yī)學的學習要與時俱進，廣泛閱讀，擴大視野，努力靠近《大學》所說的：“茍日新，日日新，又日新”的境界。
小編語
（選自《國醫(yī)年鑒》2014卷“特色醫(yī)案”）
