SGLT2i（列凈類降糖藥）的降糖、減重以及其特有的心腎保護作用已被中外各大指南重點推薦
SGLT2i（列凈類降糖藥）的降糖、減重以及其特有的心腎保護作用已被中外各大指南重點推薦今年1月發(fā)布的《中國糖尿病腎臟疾病防治臨床指南》對新在我國上市的鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT2）抑制劑（列凈類降糖藥）做出了如下推薦：SGLT2抑制劑具有降糖以外的腎臟保護作用，糖尿病腎病患者使用二甲雙胍后血糖不達標(biāo)，可優(yōu)選SGLT2抑制劑（A級）。SGLT2主要分布在腎臟近曲小管S1段，是一種低親和力、高轉(zhuǎn)運能力的轉(zhuǎn)運體，其主要生理功能是重吸收腎小球濾出液中的葡萄糖。如果SGLT2被抑制，可以減少腎小管對葡萄糖的回吸收，大量的糖就從尿中排出，從而達到降低血糖的目的。SGLT2抑制劑除具有明顯的降糖作用外，還具有降壓、減重、降低尿酸等額外獲益，上述作用可能與管球反饋、腎臟局部血流動力學(xué)改善以及某些代謝效應(yīng)有關(guān)。SGLT2抑制劑包括達格列凈、恩格列凈和卡格列凈等。達格列凈及相關(guān)代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎臟清除，一般估算腎小球濾過率（eGFR）<60 m1/min時不推薦使用，但有研究顯示在45～60 ml/min時使用達格列凈是安全有效的。恩格列凈41.2%經(jīng)糞便排泄，54.4%經(jīng)尿液排泄，eGFR<45 ml/min禁用。卡格列凈51.7%經(jīng)糞便排泄，33%經(jīng)尿液排泄，eGFR在45～60 ml/min時限制使用劑量為每日100 mg，eGFR<45 ml/min的患者不建議使用。SGLT2抑制劑的降糖作用隨腎功能減退而下降，直至無明顯療效。應(yīng)注意的是，SGLT2抑制劑可能增加尿路及生殖道感染風(fēng)險，患者應(yīng)適量增加飲水，保持外陰清潔，必要時給予監(jiān)測和治療。多項隨機對照研究觀察了SGLT2抑制劑在心血管高風(fēng)險2型糖尿病患者中的心血管安全性，對腎臟次要終點進行了分析。在EMPA-REG研究中，相比安慰劑，恩格列凈使腎臟終點(包括進展至大量蛋白尿，血清肌酐翻倍，開始腎臟替代治療，或因腎臟疾病死亡)的風(fēng)險下降39％，其中血清肌酐翻倍的發(fā)生風(fēng)險降低44％。CANVAS研究結(jié)果表明，相比安慰劑，卡格列凈可使復(fù)合終點(持續(xù)肌酐翻倍、ESRD、因腎臟疾病死亡)的風(fēng)險下降47％，其中白蛋白尿進展風(fēng)險降低27％。在DECLARE研究中，相比安慰劑，達格列凈可使腎臟終點(eGFR下降40％至60 ml/min，新發(fā)ESRD，因腎臟疾病死亡)風(fēng)險下降47％。尤其是以專門一腎臟結(jié)局作為主要終點的CREDENCE研究，納入了2型糖尿病合并慢性腎臟病（CKD）患者，eGFR 30～90 ml/min，在中期分析時就已提前達到了預(yù)設(shè)的療效終點(即ESRD、血清肌酐翻倍、腎臟或心血管死亡的復(fù)合終點)，證實卡格列凈具有降糖以外的腎臟保護作用。其他SGLT2抑制劑以腎臟結(jié)局為主要終點的臨床試驗，如達格列凈的DAPA-CKD、恩格列凈的EMPA-KIDNEY研究還在進行中，從披露的一些數(shù)據(jù)看，同樣具有良好的療效。上述的推薦，已經(jīng)對SGLT2抑制劑的作用機制、適應(yīng)癥、安全性等做出了全面介紹。讓我們再復(fù)習(xí)其他中外指南對此類藥的推薦與介紹：一、早在2017年，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會發(fā)布的《中國2型糖尿病防治指南》已明確推薦了其降糖、減重、降壓之外的心血管保護作用。二、2018年的《中國心力衰竭診斷和治療指南》推薦SGLT2抑制劑可以減少2型糖尿病患者心衰住院的潛在獲益。三、2018年美國糖尿病協(xié)會和歐洲糖尿病研究協(xié)會共同發(fā)布的《2型糖尿病的血糖管理指南》對2型糖尿病合并有冠心病、心衰和慢性腎臟病的患者降糖治療給出了如下建議：1、對于伴有動脈粥樣硬化心血管疾病或慢性腎臟病，糖化血紅蛋白已經(jīng)達標(biāo)，但未應(yīng)用SGLT2抑制劑或GLP-1受體激動劑的患者，共識給出了以下三種選擇：（1）如果患者已經(jīng)接受雙重或多重藥物治療的，考慮用上述兩個藥之一替換一種藥物；（2）如果為了降低患者的糖化血紅蛋白以達標(biāo)，可使用SGLT2抑制劑或GLP-1受體激動劑；（3）3個月后重新評估，若糖化血紅蛋白仍未達標(biāo)者，考慮加用SGLT2抑制劑或GLP-1受體激動劑。2、對于伴有動脈粥樣硬化心血管疾病的2型糖尿病患者，推薦將已經(jīng)證實具有心血管保護的SGLT2抑制劑或GLP-1受體激動劑作為血糖管理的一部分；如果這一類患者同時合并心衰或者需要對心衰特別關(guān)注時，推薦使用SGLT2抑制劑治療。3、對于合并慢性腎臟病的2型糖尿病患者，無論是否伴有心血管疾病，可以考慮應(yīng)用已證實降低慢性腎臟病進展風(fēng)險的SGLT2抑制劑。若SGLT2抑制劑禁忌或不合適，可考慮應(yīng)用GLP-1受體激動劑。四、2019年6月，美國糖尿病協(xié)會（ADA）發(fā)布的《糖尿病診療標(biāo)準2019》，除推薦了上述治療路徑外，又進行了更多的補充：對于有糖尿病腎病的2型糖尿病患者，且eGFR≥30ml/min，尤其是那些尿白蛋白＞300mg/g的患者，考慮使用一種SGLT2抑制劑，以延緩慢性腎病、心血管事件或兩者的發(fā)展（A級證據(jù)）SGLT2抑制劑在已有糖尿病腎?。I功能3期及以下，微量白蛋白尿或蛋白尿）的患者被作為治療推薦，且證據(jù)等級由C級提高到A級，可“延緩慢性腎病、心血管事件或兩者的發(fā)展”。ADA指南推薦，只要有顯性蛋白尿的2型糖尿病患者、eGFR不小于30ml/min就應(yīng)該選擇使用一種SGLT2抑制劑，相當(dāng)于將SGLT2抑制劑對糖尿病腎病的治療提到了一線藥物的地位。我國的指南推薦，糖尿病腎病患者使用二甲雙胍后血糖不達標(biāo)，可優(yōu)選SGLT2抑制劑。而且eGFR<60 m1/min時不推薦使用達格列凈，eGFR<45 m1/min時不推薦使用恩格列凈和卡格列凈。與我國的指南比，ADA將SGLT2抑制劑提到了一個更高的地位，而且大大放寬了腎功能對SGLT2抑制劑的使用限制。
本站僅提供存儲服務(wù)，所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布，如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請
點擊舉報。
