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導(dǎo)語(yǔ)：

本文節(jié)選自往期臨床進(jìn)修班——“醫(yī)院見(jiàn)習(xí)項(xiàng)目”講座中柏涌海醫(yī)生關(guān)于“臨床精神心理服務(wù)中的一些觀(guān)點(diǎn)”的演講。醫(yī)院見(jiàn)習(xí)是進(jìn)修班中非常重要的一部分，通過(guò)帶教醫(yī)生的指導(dǎo)，短期在醫(yī)院心理科進(jìn)行見(jiàn)習(xí)，以及參加醫(yī)院提供的兩次專(zhuān)業(yè)講座，學(xué)員們能夠接觸較多真實(shí)的來(lái)訪(fǎng)者，直接向醫(yī)生學(xué)習(xí)評(píng)估診斷、常見(jiàn)藥物使用方法，以及短程心理治療和臨床應(yīng)用方法。

本文以柏醫(yī)生第一人稱(chēng)編寫(xiě)，因全文篇幅較長(zhǎng)，小編會(huì)將其分為五篇陸續(xù)在公眾號(hào)中發(fā)布，感興趣的小伙伴請(qǐng)長(zhǎng)期關(guān)注，歡迎大家踴躍留言。

先說(shuō)DSM-5, 這是目前全球公認(rèn)的、美國(guó)專(zhuān)家做的一套診斷標(biāo)準(zhǔn)。按照DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)說(shuō)，抑郁癥有九個(gè)診斷癥狀，里面有兩個(gè)是核心癥狀，七個(gè)是非核心癥狀。診斷是按照1+4的方式，兩個(gè)核心癥狀中至少有一個(gè)：（1）心境抑郁或（2）對(duì)活動(dòng)失去興趣或者愉快感。這兩個(gè)核心癥狀如果沒(méi)有的話(huà)是無(wú)法診斷的，后面非核心癥狀里要有至少四個(gè)。

這七個(gè)非核心癥狀里面有三個(gè)是正向、反向都會(huì)有可能表現(xiàn)，比如說(shuō)睡眠在抑郁癥中會(huì)有改變，有的人拼命想睡，有的人失眠睡不著；飲食上有的人胃口非常大，拼命地吃，有些表現(xiàn)為我沒(méi)有胃口，吃什么都不香；還有精神運(yùn)動(dòng)性的激越或者遲滯都可以出現(xiàn)，這些看起來(lái)是完全相反的表現(xiàn)，但都可以是我們抑郁癥的癥狀。

所以在門(mén)診有同學(xué)問(wèn)我：這個(gè)人他容易激惹興奮，它是不是屬于焦慮。其實(shí)如果用一元論解釋的話(huà)，能用抑郁癥來(lái)解釋來(lái)訪(fǎng)者的癥狀，我們不會(huì)另給他下第二個(gè)診斷，雖然抑郁伴發(fā)焦慮也是非常多見(jiàn)的，也可以是共病的，但是這種易激惹、容易煩躁如果可以歸納到診斷標(biāo)準(zhǔn)里面的“精神運(yùn)動(dòng)性激越”，這是同一組癥狀，不是單一的。我們說(shuō)這組癥狀群的九個(gè)癥狀里面我們符合1+4，一個(gè)核心癥狀加四個(gè)非核性癥狀，我們就達(dá)到抑郁癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)了。

除了癥狀外還有病程，我們?cè)\斷重性抑郁障礙，必須在兩周里的幾乎每天，每天里的絕大部分時(shí)間都有這些癥狀出現(xiàn)，這個(gè)時(shí)候我們就達(dá)到了重性抑郁障礙的診斷。此外，從維度上來(lái)說(shuō)，重性抑郁障礙它還分輕、中、重度，在中度偏輕度的時(shí)候，這是心理咨詢(xún)師的工作，使用“話(huà)聊”為主的處理，但是中度偏重的時(shí)候，特別是重度，那一定要用藥的，中度以上一般我們會(huì)推薦用藥了，如果不用藥的話(huà)，只靠心理咨詢(xún)很難痊愈，這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)很大。

所以咨詢(xún)師要學(xué)診斷和鑒別診斷，第一看有沒(méi)有、是不是抑郁癥？第二它的程度有多重，咨詢(xún)師要有一個(gè)判斷，如果他說(shuō)我已經(jīng)自殺了，我手上已經(jīng)割過(guò)一刀了，這顯然就是要進(jìn)行危機(jī)干預(yù)，這種病人必須當(dāng)心，是可以做心理咨詢(xún)，但一定要強(qiáng)烈推薦去醫(yī)院，使用抗抑郁的藥物，而且我們要告訴他，用藥前兩周的時(shí)候，可能自殺的意念會(huì)增強(qiáng)，因?yàn)槟阍瓉?lái)沒(méi)力氣自殺，現(xiàn)在用了藥以后就有動(dòng)力去實(shí)施了，前兩周有風(fēng)險(xiǎn)，一定要交代家人多看護(hù)多陪伴。這些工作咨詢(xún)師必須心里有數(shù)，如果說(shuō)你沒(méi)有這個(gè)知識(shí)框架的話(huà)，你就不可能去給病人有這樣的一個(gè)處理和交代。

當(dāng)病人符合這些癥狀，時(shí)間有兩周，就可以立刻下抑郁癥的診斷了嗎？我們腦子里也要?jiǎng)右粍?dòng)的！我們說(shuō)280多種精神心理疾病，抑郁是我們最常見(jiàn)、最多發(fā)的一種心境狀態(tài)，它可以是很多疾病的伴發(fā)癥狀。如果這個(gè)病人他有躁狂或者輕躁狂的表現(xiàn)，診斷可能就不是抑郁癥，它可能是雙相障礙，治療的方案是完全不一樣的，用藥是完全不一樣。對(duì)于雙相障礙的病人，我們是不可以給他單獨(dú)用抗抑郁藥，容易轉(zhuǎn)躁。

所以你如果腦子里沒(méi)有鑒別診斷的話(huà)，你就不會(huì)問(wèn)他有沒(méi)有過(guò)幾天幾夜不想睡覺(jué)，很興奮，能量很足，覺(jué)得我什么事情都可以辦成，性欲很旺盛，大手大腳拼命地花錢(qián)，如果有這樣的情況達(dá)到四天，那就是輕躁狂了。如果達(dá)到一周以上，那就是躁狂了。這個(gè)時(shí)候雙相的診斷可能要出來(lái)了，你還要確認(rèn)這是雙相I還是雙相II。

除了這個(gè)雙相障礙，如果它是人格障礙的患者，可能是以人際關(guān)系不好為主要癥狀，她或許說(shuō)我交了十幾個(gè)男朋友，一開(kāi)始看著都很好，結(jié)果最后都分手了，我跟誰(shuí)關(guān)系都不好，跟爸爸媽媽跟親戚朋友都不怎么樣，大家都受不了我，覺(jué)得我一會(huì)情緒高、一會(huì)情緒低，我總是很空虛，自殺自殘才能釋放自我。這種人就要注意是不是邊緣型人格障礙，她會(huì)經(jīng)常不高興、不開(kāi)心，當(dāng)然也會(huì)表現(xiàn)出抑郁的癥狀，但是你就不能給她主要下抑郁癥的診斷，她更突出的是邊緣型人格障礙，治療的方向就不太一樣了，沒(méi)有什么特殊的藥物，我們可以對(duì)癥去處理，但是主要做心理治療，做DBT（辯證行為療法），做長(zhǎng)程的心理治療或者說(shuō)精神分析的心理治療，這是我們作為一個(gè)心理咨詢(xún)師你要去推薦的。

如果咨詢(xún)師沒(méi)有鑒別診斷的思路的話(huà)，是想不到這些的。或許會(huì)把來(lái)訪(fǎng)者當(dāng)成是抑郁癥放在手里邊慢慢做，越做越糟糕，甚至這種病人也會(huì)對(duì)咨詢(xún)師產(chǎn)生很強(qiáng)烈的負(fù)面情緒，你們都會(huì)覺(jué)得很痛苦，我們門(mén)診經(jīng)常有人格障礙的病人，發(fā)病率是挺高的，10%左右，如果這個(gè)病人不適合我們，不是藥物能夠馬上解決，那么我們可以轉(zhuǎn)介，我們要養(yǎng)成轉(zhuǎn)介的習(xí)慣，對(duì)心理咨詢(xún)師也是一個(gè)自我保護(hù)，但前提是你要有診斷和鑒別診斷的概念。

我們說(shuō)長(zhǎng)期的焦慮最后一定也會(huì)抑郁，為什么？因?yàn)榻箲]最后把能量都消耗掉了，它就會(huì)表現(xiàn)為抑郁，但是焦慮的時(shí)候他沒(méi)有過(guò)來(lái)，來(lái)咨詢(xún)的時(shí)候已經(jīng)抑郁了，這個(gè)時(shí)候你要問(wèn)一問(wèn)來(lái)訪(fǎng)者以前的情況，他或許會(huì)說(shuō)以前特別容易擔(dān)心什么事情，家里邊什么都是我操心，害怕這個(gè)害怕那個(gè)，那他可能有廣泛性焦慮；或者說(shuō)他曾有過(guò)驚恐發(fā)作，經(jīng)常在人多的地方心慌胸悶，瀕死感，急救室搶救過(guò)好幾次，有過(guò)病史的，但是一直沒(méi)有診斷，一直以為自己是心臟病，而這個(gè)時(shí)候你要想到他可能是原發(fā)的焦慮繼發(fā)的抑郁，是焦慮在前面，抑郁在后面。

所以說(shuō)對(duì)于抑郁癥這個(gè)診斷，我們看看癥狀很簡(jiǎn)單，1+4和兩周以上，很容易識(shí)別，但是后面有很多具體鑒別診斷的思路，需要我們對(duì)DSM-5，對(duì)疾病本身有一個(gè)比較深入的了解。我們還要排除它是不是生理疾病導(dǎo)致的抑郁，要問(wèn)一問(wèn)體檢甲狀腺功能怎么樣, 會(huì)不會(huì)有一些其他內(nèi)分泌的癥狀，比如甲亢會(huì)導(dǎo)致焦慮，如果T3 、T4高，還有突眼癥，他的興奮燥熱出汗可能是激素水平的關(guān)系，或者說(shuō)是在更年期階段的綜合癥；比如甲減也會(huì)導(dǎo)致抑郁，如果T3、T4低，要問(wèn)問(wèn)有沒(méi)有甲狀腺開(kāi)過(guò)刀，或者有其他甲狀腺疾病。大家一定要有這些診療思路，這也是經(jīng)驗(yàn)的積累。

以前的喪痛反應(yīng)，在新的診斷標(biāo)準(zhǔn)里只要達(dá)到重性抑郁障礙的，都可以下抑郁癥的診斷，你可以在后面括弧標(biāo)記一下，比如說(shuō)親人喪失或者其他原因。在門(mén)診跟過(guò)我的同學(xué)會(huì)知道，我經(jīng)常會(huì)有診斷“適應(yīng)障礙”，它是有明確的應(yīng)激源，也會(huì)伴發(fā)焦慮抑郁情緒，但達(dá)不到焦慮癥、抑郁癥的診斷，我們往往診斷適應(yīng)障礙，目的是為了指導(dǎo)治療，它是有明確誘因的，可以提示我們醫(yī)生或者咨詢(xún)師，在后期的工作中有針對(duì)性地對(duì)應(yīng)激源作處理。當(dāng)然按照診斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)說(shuō)，如果適應(yīng)障礙達(dá)到了抑郁癥，時(shí)間和癥狀達(dá)到了，那么我們要把它升級(jí)為重性抑郁障礙，但是我建議大家括弧后面要標(biāo)記一下應(yīng)激源，目的是為我們綜合性的干預(yù)打下一個(gè)好的基礎(chǔ)，這是我們所強(qiáng)調(diào)的：心理咨詢(xún)師也要有臨床診斷和鑒別診斷的訓(xùn)練。

......（未完待續(xù) )