沒有癥狀、缺血不明顯，側(cè)支循環(huán)的慢性完全閉塞病變相當(dāng)多的患者，尤其老年患者不需支架，更無(wú)需搭橋。
文丨胡大一
來(lái)源丨胡大一大夫
今晨收到一位朋友手機(jī)短信求助：老父親（76歲）體檢做冠狀動(dòng)脈CT，發(fā)現(xiàn)右冠狀動(dòng)脈全堵了，但老人生活正常，散步從無(wú)不適。醫(yī)生讓馬上住院，做冠狀動(dòng)脈造影。接著就談知情同意，讓在右冠狀動(dòng)脈放支架。手術(shù)做了6個(gè)多小時(shí)，沒有成功。
要了造影光盤，請(qǐng)別的醫(yī)生看了，說(shuō)有很豐富的側(cè)支循環(huán)，做支架的意義不大?？衫先司袷艿骄薮髣?chuàng)傷，術(shù)后感到非常沮喪無(wú)望。近查血，腎功能也不好了，血肌酐到了400以上。
這是一個(gè)慢性完全閉塞的血管病變，可能歷經(jīng)十年或更長(zhǎng)時(shí)間，逐漸加重，患者自身有充分時(shí)間自我代償，形成側(cè)支循環(huán)，即不狹窄的血管或狹窄輕的血管向病變重的血管發(fā)出血管分支。有側(cè)支循環(huán)保護(hù)支持，很少發(fā)生心肌梗死，也往往無(wú)心絞痛癥狀。尤其76歲老人，日常并無(wú)劇烈活動(dòng)。
規(guī)矩的做法：
做過(guò)冠狀動(dòng)脈CT，發(fā)現(xiàn)右冠狀動(dòng)脈完全閉塞后，應(yīng)先做評(píng)估，老人無(wú)心絞痛，可安排老人做踏車運(yùn)動(dòng)心電圖（老人一般不宜做平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)）；
如既無(wú)癥狀，踏車時(shí)心電圖又無(wú)明顯缺血，最佳治療方案是保守治療。用好他汀和阿司匹林，把壞膽固醇（低密度脂蛋白膽固醇）降到1.8mmol/L以下；
如吸煙，要果斷戒掉；
到就近的心肺預(yù)防康復(fù)中心做毫無(wú)創(chuàng)傷的體外反搏和按照評(píng)估確定的運(yùn)動(dòng)處方堅(jiān)持適度運(yùn)動(dòng)。
這種不必要的支架，為開通多年沉積的病變，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，患者接受大量射線輻射。冠狀動(dòng)脈CT就需用傷腎臟的對(duì)比劑（造影劑），接著做造影、放支架，數(shù)小時(shí)內(nèi)多次注射傷害腎臟的對(duì)比劑。老年人的腎臟本來(lái)就很脆弱，隨年齡增長(zhǎng)，自然減退，根本經(jīng)不住這么折騰！
不但手術(shù)失敗了，還損壞了老人最重要的臟器之一——腎臟，并從精神上造成巨大創(chuàng)傷。多虧還沒出現(xiàn)做破血管的致命并發(fā)癥。
我想問(wèn)這位手術(shù)醫(yī)生，沒讀過(guò)指南嗎？為什么要對(duì)這樣一位高齡老年患者不事先評(píng)估就做支架？這種醫(yī)療行為是害人的，不是救人的！
更令人不能容忍的是不誠(chéng)實(shí)，說(shuō)謊。老人術(shù)前根本沒有心絞痛癥狀，可出院診斷上卻白紙黑字寫“冠心病，不穩(wěn)定性心絞痛”。這不是自欺欺人嗎？
沒有癥狀，缺血不明顯，有側(cè)支循環(huán)的慢性完全閉塞病變，相當(dāng)多的患者，尤其老年患者不需支架，無(wú)需搭橋，（這種情況）支架有害無(wú)益，最穩(wěn)妥的治療是戒煙、藥物（他汀，阿司匹林）加康復(fù)。
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