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晶體液：平衡鹽溶液 vs 生理鹽水
《2021拯救膿毒癥運動（SSC）國際指南：膿毒癥和膿毒癥休克的管理》基于多項研究的評估結(jié)果認為與生理鹽水相比，使用平衡鹽溶液可改善患者結(jié)局，推薦用于成人膿毒癥的復(fù)蘇治療[2]。但同年，大型雙盲、析因、隨機臨床試驗BaSICS研究發(fā)布結(jié)果顯示與生理鹽水相比，平衡鹽溶液并未降低患者90天死亡率（27.2% vs 26.4%，p=0.47）[3]。這似乎對指南推薦形成了挑戰(zhàn)。在2022年ESICM年會中，來自巴西圣保羅的F.R. Machado教授以“What have we learnt about fluid replacement from the BaSICS trial?”為題，對該研究結(jié)果做出了進一步分析[4]。
她首先表明，BaSICS研究并非是一項關(guān)于復(fù)蘇液的研究，而是包括了患者在ICU期間接受的所有液體治療，盡管其結(jié)果為中性，但在此后一項包含BaSICS研究在內(nèi)的系統(tǒng)性回顧與Meta分析顯示，與生理鹽水相比，平衡鹽溶液更可能降低患者死亡風險。該分析納入13項低偏倚風險隨機對照試驗共計35884名患者，其中膿毒癥患者為6754名，結(jié)果顯示平衡鹽溶液可使膿毒癥患者90天死亡風險降低14%至升高1%[4,5]。（圖1）
圖1. 平衡鹽溶液 vs 生理鹽水對患者死亡率的影響（摘自“What have we learnt about fluid replacement from the BaSICS trial?”）
針對BaSICS研究的二次探索性分析顯示，如果患者在急診和進入ICU后均只使用平衡鹽溶液，則更有可能降低90天死亡風險（OR 0.78，89% CI[0.56, 1.03]，獲益概率0.92）[4,6]。（圖2）
圖2. 進入ICU前后平衡鹽溶液 vs 生理鹽水OR的條件分布（摘自“What have we learnt about fluid replacement from the BaSICS trial?”）
此外，BaSICS研究還評估了不同輸注速率對90天死亡率的影響。結(jié)果顯示，與快速輸注（999ml/h）相比，慢速輸注（333ml/h）并未降低患者死亡風險（P=0.46）[7]。在膿毒癥患者中快速輸注的預(yù)后更好，尤其對于年長患者[4]。（圖3）
圖3. BaSICS研究的啟示（摘自“What have we learnt about fluid replacement from the BaSICS trial?”）
膠體液：
等膠體滲透壓 vs 高膠體滲透壓
2021SSC指南反對使用人工膠體進行復(fù)蘇，對于需大劑量晶體液復(fù)蘇的患者，推薦聯(lián)合人血白蛋白而非一味使用晶體液，因為與單純使用晶體液復(fù)蘇相比，聯(lián)合使用人血白蛋白更有效穩(wěn)定血流動力學，且減少復(fù)蘇液體的總量[2]。2019年發(fā)布的一項旨在評估重癥患者對于晶體液與膠體液的血流動力學反應(yīng)的系統(tǒng)性回顧與meta分析納入55項RCT，其中18%的研究對象為膿毒癥患者，最終結(jié)果顯示，人血白蛋白組患者的中心靜脈壓（CVP）及平均動脈壓（MAP）均顯著高于晶體液組（CVP：P<0.001；MAP：P=0.03）[8]。
人血白蛋白有等膠體滲透壓（5%）和高膠體滲透壓（20%-25%）兩種濃度劑型。來自比利時的Regenmortel教授在“Which fluid should we use in critically ill patients?”中結(jié)合最新研究對兩種濃度的人血白蛋白進行了分析[9]。（圖5）
圖5. 高膠體滲透壓白蛋白對液體的轉(zhuǎn)移作用（摘自“Which fluid should we use in critically ill patients?”）
2019年Hahn等人首次開發(fā)了靜脈注射20%人血白蛋白后的群體動力學模型。15名健康志愿者和15名腹部大手術(shù)患者（開腹手術(shù)后第1天）30分鐘內(nèi)靜脈輸注3 mL/kg 20%白蛋白，并在5 h內(nèi)收集血樣和尿液。采用混合效應(yīng)建模軟件來開發(fā)液體容量動力學模型，使用血紅蛋白和排尿量來估計體液的變化。結(jié)果顯示超量的人血白蛋白可使液體在血漿內(nèi)外加速流動，從而產(chǎn)生持久的穩(wěn)態(tài)擴容作用，而在輸注5%人血白蛋白后則看不到這種情況[9,10]。該動力學特征在健康受試者和腹部大手術(shù)患者中的差異極小，并且動脈壓、炎性標志物和內(nèi)皮細胞脫落產(chǎn)物對其沒有影響[10]。
2022年發(fā)表的一項前瞻性交叉研究[11]納入12名志愿者，對5%和20%兩種人血白蛋白的擴容作用隨時間的變化進行了探索。結(jié)果顯示20%人血白蛋白輸注10分鐘后即達到最大擴容效果，擴容量最大可達到輸注液體量的200±66%，而5%人血白蛋白在輸注結(jié)束時才能記錄到最大擴容效果，擴容量最大為輸注量的66±12%[9,11]。6小時，輸入5%人血白蛋白對液體平衡的影響基本為中性（血漿擴容+尿量=輸入量），但仍有約100 ml的血管外液體被轉(zhuǎn)移至血漿中。而20%人血白蛋白對全身有早期脫水作用（血漿擴容+尿量>輸注量的4倍)，提示20%人血白蛋白可以更有效地預(yù)防和治療外周液體超負荷[11]。
20%人血白蛋白更有效改善血流動力學，降低透析治療需求，改善微循環(huán)
2.基于價格低廉和可及性強等優(yōu)點，晶體液仍是膿毒癥液體復(fù)蘇的首選液體類型。由于生理鹽水具有高氯血癥代謝性酸中毒、腎血管收縮、細胞因子分泌增加和急性腎損傷等潛在不良反應(yīng)，使得人們越來越傾向于使用平衡鹽溶液。
3.等膠體滲透壓（5%）和高膠體滲透壓（20%-25%）人血白蛋白相比，研究顯示高膠體滲透壓人血白蛋白可以產(chǎn)生持久的穩(wěn)態(tài)擴容作用，更有效地預(yù)防和治療外周液體超負荷。
4.20%人血白蛋白和平衡液相比，可以更有效改善血流動力學，降低透析治療需求；在膿毒性休克患者的應(yīng)用中，相比生理鹽水可以改善膿毒癥患者微循環(huán)。
·主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師
·浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科主任
·浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院呼吸治療科主任
·中國醫(yī)學裝備協(xié)會醫(yī)學裝備信息交互與集成分會（IHE）副會長
·中國醫(yī)師協(xié)會體外生命支持專業(yè)委員會委員
·中國病理生理學會危重病醫(yī)學專業(yè)委員會委員
·中國抗癌協(xié)會腫瘤重癥醫(yī)學專業(yè)委員會委員
·中國醫(yī)師協(xié)會重癥醫(yī)學醫(yī)師分會圍手術(shù)期管理專業(yè)學組副組長
·浙江省醫(yī)師協(xié)會重癥醫(yī)學專業(yè)委員會副會長
·浙江省醫(yī)師協(xié)會體外生命支持專業(yè)委員會副主任委員
·浙江省醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會委員
參考文獻：
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[7]Zampieri FG, Machado FR, Biondi RS, et al. Effect of Slower vs Faster Intravenous Fluid Bolus Rates on Mortality in Critically Ill Patients: The BaSICS Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021 Sep 7;326(9):830-838.
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[9]N. Van Regenmortel. Which fluid should we use in critically ill patients?. 2022 ESICM
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