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病例資料
男性，46歲。以腹痛入院。臨床診斷為急性胰腺炎。
2月2日 肝臟CT值27.02Hu，脾臟CT值40.47Hu。
2月6日 肝臟CT值30.66Hu，脾臟CT值36.21Hu。
2月12日 肝臟CT值41.65Hu，脾臟CT值41.97Hu。
2月25日 肝臟CT值42.57Hu，脾臟CT值39.92Hu。
從圖像（上圖）及CT值數(shù)據(jù)可以看出，隨著胰腺炎的好轉(zhuǎn)，患者脂肪肝情況也逐漸好轉(zhuǎn)。
胰腺炎及發(fā)生機(jī)制
急性胰腺炎是指胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化的急性化學(xué)性炎癥。
急性胰腺炎一般分為急性水腫型(輕型)胰腺炎和急性出血壞死型(重型)胰腺炎。
胰液中含有許多酶，其中一部分酶是有活性的，另一部分是以無活性的酶 原形式存在。活性胰蛋白酶本身也可作用于胰蛋白酶原而催促它的轉(zhuǎn)化。正常的胰組織內(nèi)以及血液中都存在著胰蛋白酶的抑制物，后者在偶爾有小量無活性的酶原在胰體內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚詴r(shí)可起中和作用。
正常時(shí)，膽汁和十二指腸腸激酶激活胰酶原在十二指腸內(nèi)進(jìn)行，當(dāng)某種原因引起膽汁或十二指腸液反流入胰管，則在胰管中的酶原就被過早激活，酶原在胰腺內(nèi)被激活，有活性的酶在數(shù)量上超過了抑制物所能中和的程度時(shí)，就消化自身的腺體組織而引起急性胰腺炎。另外胰腺外分泌旺盛、胰腺血供不足或胰腺損傷、酒精中毒等多種原因均可引起急性胰腺炎發(fā)生。
胰腺炎CT表現(xiàn)
1、胰腺體積增大；
2、邊緣模糊；
3、壞死，增強(qiáng)CT是目前診斷胰腺壞死的最佳方法，增強(qiáng)后壞死區(qū)表現(xiàn)為低密度影，出血區(qū)密度可增高；
4、胰腺包膜增厚掀起；
5、胰腺及胰周積液：小網(wǎng)膜囊、左腎前間隙、右腎前間隙、腎周間隙、后腎旁間隙、脾周圍積液等；
6、胰腺假性囊腫（CT值<>）；
7、胰腺膿腫（病灶內(nèi)有氣、液體，增強(qiáng)后膿腫壁環(huán)形強(qiáng)化）；
8、可以有門靜脈或脾靜脈血栓形成；
9、部分病人有膽道結(jié)石，主胰管擴(kuò)張直徑超過3mm。
脂肪肝及診斷標(biāo)準(zhǔn)
肝臟因某種原因?qū)е轮敬x功能失調(diào)，脂肪在肝內(nèi)貯積超過肝重量的5%以上即稱為脂肪肝，超過肝重量的5%-10%為輕度脂肪肝；10%-25%為中度；25%-50%以上為重度脂肪肝；這些增加的脂肪幾乎全為甘油三酯。因此，脂肪肝系過量脂肪尤其是甘油三酯在肝細(xì)胞內(nèi)過渡沉積引起。
動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床活檢資料證實(shí)，肝細(xì)胞內(nèi)甘油三酯量增加時(shí)CT值下降，反之則CT值升高。
脂肪肝的CT診斷標(biāo)準(zhǔn)：
肝臟的CT值低于脾（肝脾CT值之比＜1）；正常肝的密度高于脾和肝內(nèi)血管，當(dāng)?shù)陀谄⒑透蝺?nèi)血管時(shí)應(yīng)視為脂肪肝 。
脂肪肝程度CT分為三級(jí)：Ⅰ級(jí)：肝CT值36-49HU，肝脾CT值之比0.65-0.86之間；Ⅱ級(jí)：肝CT值25-36HU，肝脾CT值之比0.45-0.65之間；Ⅲ級(jí)：肝CT值＜25HU，肝脾CT 值之比＜0.45 。
脂肪肝分為局限性和彌漫性。
脂肪肝易誘發(fā)胰腺炎
血甘油三酯的量與脂肪肝的程度成正比，脂肪肝越重，血甘油三酯也就越高，誘發(fā)胰腺炎的危險(xiǎn)性就越大。
高甘油三酯引起胰腺炎，其機(jī)制有三種學(xué)說：
1、胰脂肪酶作用于毛細(xì)血管內(nèi)高濃度甘油三脂，產(chǎn)生高濃度游離脂肪酸，
后者對(duì)腺泡細(xì)胞產(chǎn)生毒性損傷。
2、胰蛋白酶原被激活后，過量的胰蛋白酶原向?qū)Ч芮会尫攀茏?，與溶酶體
水解酶結(jié)合形成大空泡，被溶酶體水解酶激活，引起腺細(xì)胞自身消化。
3、胰腺微循環(huán)障礙，高濃度游離脂肪酸對(duì)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，高甘油
三酯血癥血液粘稠，易形成微血栓，胰腺出現(xiàn)缺血壞死，最終導(dǎo)致胰腺
炎。
所以對(duì)于高血脂癥的患者，其急性胰腺炎的發(fā)病率較高。當(dāng)其血清甘油三
酯的水平高達(dá)(1 000～2 000)mg/dl時(shí)，常提示胰腺炎將要發(fā)作，給這種患者
以低脂飲食(每天10g一15g)時(shí)，可使血清中的甘油三酯濃度明顯下降，急
性胰腺炎的發(fā)作也減少。
胰腺炎可以導(dǎo)致脂肪肝
急性胰腺炎時(shí)胰腺血管被凝聚的血清脂質(zhì)顆粒栓塞，腺泡細(xì)胞發(fā)生急性脂肪浸潤，形成高脂血癥；由于體內(nèi)脂肪代謝紊亂，使含血豐富的肝臟脂肪含量明顯增加，脂肪在肝臟內(nèi)積聚，進(jìn)而形成脂肪肝。
急性胰腺炎所致的脂肪肝是因肝臟內(nèi)血液中血酯的含量增加，而不同于其他原因所致的脂肪肝是因肝脂肪變性引起的 。由于肝臟恢復(fù)取決于血中淀粉酶和甘油三酯的含量，因此，這個(gè)可能就是急性胰腺炎得到控制后，脂肪肝會(huì)隨之改善的原因。當(dāng)血脂恢復(fù)正常，肝臟密度也就恢復(fù)正常。
胰腺炎與脂肪肝互為因果
胰腺炎之前的脂肪肝是因，胰腺炎為果；患胰腺炎之后，胰腺炎又變?yōu)橐?，加重后的脂肪肝則又轉(zhuǎn)變?yōu)楣Ｋ?，由脂肪肝引起的急性胰腺炎，再到脂肪肝加重，是脂肪肝和胰腺炎因果轉(zhuǎn)化過程。隨著胰腺炎治療的好轉(zhuǎn)，脂肪肝可以減輕甚至消失。由此可以幫助臨床醫(yī)生判斷病情的嚴(yán)重性，并對(duì)預(yù)后有指導(dǎo)意義。
事實(shí)上，目前觀察，急性胰腺炎常常合并脂肪肝，且隨著胰腺炎的好轉(zhuǎn)
脂肪肝也逐漸好轉(zhuǎn)。但從文獻(xiàn)報(bào)道來看，在胰腺炎診治過程中，脂肪肝的確
診和演變還缺乏足夠有力的依據(jù)，如肝臟同反相位掃描或肝穿刺活檢。由于
研究的價(jià)值原因，活檢一般難以接受。
治療
目前在治療急性胰腺炎合并肝功能損害時(shí)仍以加強(qiáng)急性胰腺炎的治療為主，禁食、胃腸減壓，補(bǔ)液、抑制胰酶分泌、控制炎癥反應(yīng)、清除氧自由基、支持和對(duì)癥治療，禁食的時(shí)間根據(jù)病情需要來決定,通常為1-2周。重視急性胰腺炎的早期治療，防治各種并發(fā)癥；避免使用肝損害藥物，積極保肝退黃。同時(shí)應(yīng)用前列腺素El可改善肝細(xì)胞的代謝，促進(jìn)受損肝細(xì)胞的修復(fù)。并積極尋找胰腺炎的發(fā)病誘因，若為膽源性因素，解除膽道和胰膽管的梗阻更有利于肝功能的修復(fù)。
因此，急性胰腺炎合并肝功能損害應(yīng)引起重視，這對(duì)提高急性胰腺炎的治愈率是非常重要的。
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