病例簡(jiǎn)介
患者，男，78歲,因“咳嗽咳痰10余天”入院?；颊?0余天前出現(xiàn)咳嗽咳痰，咳少中量黃粘痰，至當(dāng)?shù)厥兄嗅t(yī)院就診，查血常規(guī)示“白細(xì)胞26.1×109/L，中性粒細(xì)胞23.7×109/L”，生化“白蛋白30.7g/L，C反應(yīng)蛋白38.4mg/L”，胸部CT示“左肺下葉大片病灶，內(nèi)部密度不均，左側(cè)少到中量胸腔積液”；診斷“左肺膿腫、左側(cè)胸腔積液”住院予抗感染治療，患者仍持續(xù)發(fā)熱，體溫38.0～38.5℃，咳痰未明顯好轉(zhuǎn)。
入院體檢：體溫37.5℃，血壓105/65mmHg；神清，精神尚可；淺表未及明顯腫大淋巴結(jié)；氣管居中；胸壁無(wú)畸形，左下肺呼吸音偏低，可聞及少許濕啰音；心率115次/分，律齊，未及病理性雜音；腹平軟，無(wú)壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性；雙下肢無(wú)水腫，四肢無(wú)明顯杵狀指(趾)，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)無(wú)紅腫壓痛。
實(shí)驗(yàn)室檢查：生化：白蛋白23.7g/L,鈉151mmol/L,鉀2.91mmol/L，心肌酶、肌鈣蛋白和降鈣素原等未見(jiàn)明顯異常；肺癌抗原中非特異性酯酶28.1μg/L（0~16.6）,細(xì)胞角蛋白19片段 15.5μg/L（0~3.5）；鱗癌相關(guān)抗原0.6μg/L（0~1.5）；癌胚抗原（CEA）5.44μg/L。骨髓穿刺示：粒系增生活躍，以中幼及其以下階段為主，首先考慮感染骨髓象；外鐵++。入院后多次查血常規(guī)，白細(xì)胞進(jìn)行性增高，中性粒細(xì)胞比例保持在90%以上，C反應(yīng)蛋白波動(dòng)在42~110mg/L。
胸部CT示：左中下肺大片高密度影，內(nèi)部密度不均，縱隔多發(fā)淋巴結(jié)腫大，增強(qiáng)后輕中度強(qiáng)化（見(jiàn)圖1，2）。纖支鏡檢查示左下葉支氣管外壓性狹窄，管腔黏膜正常。經(jīng)CT引導(dǎo)下肺穿刺取出肺組織病理顯示肉瘤樣癌。由于患者高齡，且體質(zhì)較差，放棄放療和化療，后患者于診斷明確2周后死亡。
討論
本患者病程短，白細(xì)胞在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行性增高，但炎癥表現(xiàn)卻不明顯，僅表現(xiàn)持續(xù)性低~中熱，肺部腫塊進(jìn)行性增大，最終明確為肉瘤樣癌。哪么肺癌患者為什么會(huì)出現(xiàn)如此高的白細(xì)胞呢？首先讓我們了解一下通常什么疾病下會(huì)產(chǎn)生白細(xì)胞增多癥呢？最常見(jiàn)的就是感染，感染時(shí)機(jī)體白細(xì)胞（以中性粒細(xì)胞為主）自骨髓加速釋放入血、細(xì)胞在循環(huán)中從邊緣池轉(zhuǎn)移到循環(huán)池、細(xì)胞從血液進(jìn)入組織減少。不過(guò)這些情況都是暫時(shí)性的程度多為輕度。持續(xù)的中度至顯著中性粒細(xì)胞增多，其原因是骨髓受刺激造血導(dǎo)致生成增多，原因可能有持續(xù)應(yīng)用激素或者外源性的集落刺激因子，不過(guò)本患者沒(méi)有這些藥物的長(zhǎng)期使用。因此可以推斷本患者罹患的是肺癌的一種血液系統(tǒng)的伴發(fā)綜合征—類(lèi)白細(xì)胞反應(yīng)。
有多個(gè)研究證實(shí)在肺癌細(xì)胞特別是惡性程度較高的肉瘤樣癌中，會(huì)分泌大量的多種集落刺激因子，如G-CSF、GM-CSF（粒細(xì)胞-單核細(xì)胞-集落刺激因子），這些CSF通過(guò)刺激骨髓造血，產(chǎn)生大量中性粒細(xì)胞進(jìn)入血液后出現(xiàn)類(lèi)白血病樣反應(yīng)。例如Adachi 通過(guò)將白細(xì)胞增多的肺癌患者的病理組織標(biāo)本進(jìn)行mRNA提取后，發(fā)現(xiàn)幾個(gè)CSF出現(xiàn)了高表達(dá)。
肺癌患者中白細(xì)胞增高的現(xiàn)象普遍嗎？答案是肯定的，GM-CSF對(duì)于肺癌患者意味什么？2001年來(lái)自Kasuga觀察了7年報(bào)道了227肺癌有14.5%有腫瘤相關(guān)的白細(xì)胞增多癥。而另一項(xiàng)報(bào)道在白細(xì)胞增多的肺癌患者中有47%檢測(cè)出G-CSF或者GM-CSF增高。
GM-CSF對(duì)于肺癌分期的關(guān)系，研究發(fā)現(xiàn)III期肺癌中表達(dá)最高，但I(xiàn)V期肺癌GM-CSF濃度卻較III期肺癌低。另外合并白細(xì)胞增多癥的肺癌預(yù)后往往較關(guān)，有研究表明肺癌術(shù)前白細(xì)胞增高患者其五年生存率只有28%，而白細(xì)胞數(shù)正?；颊邽?9%。另一項(xiàng)研究顯示合并類(lèi)白反應(yīng)的肺癌患者中位生存期僅4.6個(gè)月,而沒(méi)有類(lèi)白反應(yīng)的患者為20.8個(gè)月。
腫瘤細(xì)胞分泌GM-CSF會(huì)不會(huì)促進(jìn)肺癌的生長(zhǎng)，這個(gè)話題仍有爭(zhēng)議。有觀點(diǎn)認(rèn)為腫瘤細(xì)胞上會(huì)表達(dá)G-CSF受體，而受到G-CSF刺激后促進(jìn)了腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)。但另一方面受到G-CSF刺激后，體內(nèi)白細(xì)胞增多并遷移到腫瘤組織后產(chǎn)生的抗體依賴(lài)的細(xì)胞毒效應(yīng)可能也會(huì)產(chǎn)生抗腫瘤效應(yīng)
如何治療肺癌伴發(fā)的白細(xì)胞增多癥呢？當(dāng)然還是要依賴(lài)于原發(fā)病的治療，例如有人報(bào)道一例白細(xì)胞伴嗜酸細(xì)胞增多患者，CT上顯示肺部腫物，將其手術(shù)切除后白細(xì)胞數(shù)迅速恢復(fù)正常。
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