蛋白尿（泡沫尿）
蛋白尿是腎損傷的一個(gè)重要標(biāo)志，也是引起慢性腎臟病變持續(xù)進(jìn)展的一種獨(dú)立危險(xiǎn)因素。一般來(lái)說(shuō)，尿蛋白量越大，腎損傷就越嚴(yán)重。那么，蛋白尿是如何形成的？正常人會(huì)出現(xiàn)蛋白尿嗎？尿常規(guī)蛋白檢測(cè)與24小時(shí)尿蛋白定量又有何區(qū)別？
一、蛋白尿是怎樣形成的？
蛋白尿的形成原因與腎小球的濾過(guò)屏障功能有著密不可分的關(guān)系。腎小球?yàn)V過(guò)屏障，即腎小球毛細(xì)血管壁，由3 層結(jié)構(gòu)組成：由內(nèi)到外分別為內(nèi)皮細(xì)胞層、基膜層和上皮細(xì)胞層。這三層細(xì)胞都分布有大小不等的濾孔和負(fù)電荷，所以構(gòu)成了腎小球毛細(xì)血管壁的兩種屏障，即機(jī)械屏障——濾孔和電荷屏障——負(fù)電荷。
機(jī)械屏障
內(nèi)皮細(xì)胞上有許多直徑為50-100 nm 的小孔，稱(chēng)為窗孔；基膜呈微纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)；外層上皮細(xì)胞具有足突，相互交錯(cuò)的足突之間形成裂隙；三者共同構(gòu)成了腎小球?yàn)V過(guò)膜。濾過(guò)膜上大小不同的濾過(guò)孔道，只能使水和小分子溶質(zhì)通過(guò)，而大分子溶質(zhì)，如血漿白蛋白（分子量約為69 000Da）則幾乎完全不能濾過(guò)。
電荷屏障
腎小球?yàn)V過(guò)膜各層含有許多帶負(fù)電荷的物質(zhì)，所以濾過(guò)膜的通透性還取決于被濾過(guò)物質(zhì)所帶的電荷。這些帶負(fù)電荷的物質(zhì)排斥同樣帶負(fù)電荷的血漿白蛋白，限制它們的濾過(guò)。正常情況下，由于近端腎小管可重吸收原尿中95% 以上的蛋白質(zhì)（主要帶正電荷），每日尿中僅有30-130 mg的微量蛋白被排出。
當(dāng)各種病理?yè)p傷（包括原發(fā)性與繼發(fā)性損傷）作用于腎臟時(shí)，會(huì)導(dǎo)致受損腎臟局部微循環(huán)障礙，促使腎臟組織（功能腎單位）缺血、缺氧。由于缺血、缺氧損傷了腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，會(huì)吸引血循環(huán)中的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，并釋放出致病的炎性介質(zhì)（IL-1、TNF-α等），造成受損腎臟的炎癥反應(yīng)。腎臟處于病理狀態(tài)，腎小球基膜會(huì)發(fā)生一系列改變：其濾過(guò)孔增大或閉鎖、腎小球基膜斷裂、濾過(guò)膜上帶負(fù)電荷的糖蛋白減少或消失等，導(dǎo)致電荷屏障和機(jī)械屏障損傷，腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性增強(qiáng)，發(fā)生蛋白尿。
二、健康人會(huì)出現(xiàn)蛋白尿嗎？
正常情況下，血液中的大、中分子蛋白質(zhì)不會(huì)濾到原尿中，而所濾過(guò)的小分子蛋白質(zhì)又被腎小管重吸收回血，所以尿中一般檢測(cè)不到蛋白質(zhì)。若腎小球?yàn)V過(guò)功能受到損傷，流經(jīng)腎小球血液中的蛋白質(zhì)會(huì)通過(guò)受損的腎小球?yàn)V過(guò)膜漏到原尿中；若原尿中的蛋白量超過(guò)了腎小管的重吸收能力，終尿中的蛋白質(zhì)檢測(cè)就呈陽(yáng)性，臨床可表現(xiàn)為少量、中等量或大量蛋白尿。此外，腎小管病變、血液中小分子量蛋白異常增多等情況下，也可出現(xiàn)蛋白尿（為小分子蛋白尿，常＜ 2g/24h 尿）。因此，持續(xù)性的蛋白尿是慢性腎臟病的標(biāo)志。
但是，有些健康人在高熱、劇烈運(yùn)動(dòng)、急性疾病、直立體位（常見(jiàn)于青春期少年）時(shí)，可出現(xiàn)一過(guò)性蛋白尿，尿蛋白多＜ 1 g/24h，多屬良性過(guò)程，其發(fā)生機(jī)制不清楚。
三、蛋白尿有假性的嗎？
蛋白尿有假性的。所謂假性蛋白尿是指臨床上有一些“蛋白尿”不是真正的蛋白尿，而是由于某些原因造成尿常規(guī)檢查中蛋白質(zhì)一項(xiàng)呈陽(yáng)性反應(yīng)。假性蛋白尿一般見(jiàn)于以下幾種情況，應(yīng)注意鑒別：
（1）尿中混入血液、膿液、炎癥或腫瘤分泌物及月經(jīng)血、白帶等，常規(guī)蛋白尿定性檢查均可呈陽(yáng)性反應(yīng)。這種尿的沉渣中可見(jiàn)到多量紅細(xì)胞、白細(xì)胞和扁平上皮細(xì)胞，而無(wú)管型；將尿離心沉淀或過(guò)濾后，蛋白定性檢查會(huì)明顯減少甚至轉(zhuǎn)為陰性。
（2）尿液長(zhǎng)時(shí)間放置或冷卻后，可析出鹽類(lèi)結(jié)晶，使尿呈白色混濁，易被誤認(rèn)為蛋白尿；但加溫或加少許醋酸后能使混濁尿轉(zhuǎn)清，有助于區(qū)別。
（3）尿中混入精液、前列腺液或下尿道炎癥分泌物等，尿蛋白反應(yīng)可呈陽(yáng)性。此情況下，患者有下尿路或前列腺疾病的表現(xiàn)，尿沉渣可找到精子、較多扁平上皮細(xì)胞等，可作區(qū)別。
（4）淋巴尿，含蛋白較少，不一定呈乳糜狀。
（5）有些藥物如利福平、山道年等從尿中排出時(shí)，可使尿色混濁類(lèi)似蛋白尿，但蛋白定性反應(yīng)陰性。
四、蛋白尿如何檢測(cè)？
尿蛋白的檢測(cè)指標(biāo)有定性與定量之分。正常尿里沒(méi)有或僅有微量的蛋白質(zhì)，尿常規(guī)檢查檢測(cè)不到。如果尿常規(guī)中蛋白持續(xù)陽(yáng)性，說(shuō)明腎臟出現(xiàn)了損傷，或血漿中蛋白質(zhì)異常增多，超過(guò)了腎小管重吸收能力，或腎組織受到破壞，此時(shí)需要進(jìn)一步進(jìn)行檢查。此外，劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、心力衰竭、心包積液和藥物作用等也可能引起尿蛋白陽(yáng)性，需要鑒別診斷。
尿常規(guī)中尿蛋白檢測(cè)多屬于定性檢測(cè)，不能準(zhǔn)確反映尿中蛋白質(zhì)的含量。具體評(píng)估尿蛋白量的多少需要進(jìn)行定量檢測(cè)，主要包括：24h 尿蛋白排泄量測(cè)定，尿微量白蛋白測(cè)定和任意一次尿的尿蛋白/肌酐比值。
五、尿常規(guī)蛋白檢測(cè)與24h尿蛋白定量有何區(qū)別？
尿常規(guī)檢驗(yàn)技術(shù)簡(jiǎn)單，結(jié)果快速方便，是臨床最基本的檢驗(yàn)方法之一。但是，尿常規(guī)中的尿蛋白測(cè)定是定性檢查，正常時(shí)（—），蛋白尿時(shí)以（+～++++）反映尿中蛋白質(zhì)的多少，而且，尿常規(guī)中的蛋白定性檢驗(yàn)結(jié)果易受多重因素的影響，故在反映尿蛋白量的多少方面準(zhǔn)確性不如24小時(shí)尿蛋白定量。
24 小時(shí)尿蛋白定量為定量檢測(cè)，即準(zhǔn)確收集24 小時(shí)尿液，記錄總尿量，混勻尿液，計(jì)算尿蛋白含量，故能夠比較準(zhǔn)確地反映尿蛋白的情況。若24 小時(shí)尿蛋白定量持續(xù)＞ 150 mg，稱(chēng)為蛋白尿。＜ 1000 mg 稱(chēng)為少量蛋白尿；＞ 3500 mg，稱(chēng)為大量蛋白尿；介于二者之間，為中等量蛋白尿。蛋白尿的出現(xiàn)，提示腎小球或腎小管受到損害，對(duì)尿蛋白量的準(zhǔn)確測(cè)定，有助于臨床醫(yī)師對(duì)患者病情的診斷、評(píng)估以及對(duì)病情預(yù)后和治療的指導(dǎo)。
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