深夜十點(diǎn)，我坐在電腦面前快速敲擊鍵盤(pán)，記錄著塵世間一個(gè)又一個(gè)的血淚故事。

“醫(yī)生，120救護(hù)車(chē)馬上要送來(lái)一位患者，病情比較重，趕緊準(zhǔn)備接收?！睆埿∽o(hù)一放下接診臺(tái)的電話就立刻轉(zhuǎn)告當(dāng)班的我。

迎面而來(lái)的是一位50多歲體型消瘦的女性患者，隨著轉(zhuǎn)運(yùn)車(chē)被迅速推入搶救室。

“醫(yī)生，快看看我媳婦，不知怎么了，晚飯后就突然叫不醒啦？”愛(ài)妻心切的大叔在一旁甚是著急地催促。

大叔口中的“叫不醒”，其實(shí)是老百姓的通俗說(shuō)法，專(zhuān)業(yè)的描述應(yīng)稱(chēng)為“不省人事”，準(zhǔn)確的體征表述應(yīng)稱(chēng)為“昏迷”，因?yàn)闊o(wú)論我如何大聲呼喊，她都毫無(wú)回應(yīng)，而且對(duì)各種疼痛刺激反應(yīng)都“無(wú)動(dòng)于衷”。

昏迷是意識(shí)障礙的嚴(yán)重階段，表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)的中段或者完全喪失，對(duì)內(nèi)外環(huán)境不能夠認(rèn)識(shí)，由于腦功能受到高度抑制而產(chǎn)生意識(shí)喪失和隨意運(yùn)動(dòng)消失，并對(duì)刺激反應(yīng)異?；蛘叻瓷浠顒?dòng)異常的一種病理狀態(tài)。

昏迷是臨床上的危重癥，其病因主要見(jiàn)于腦功能失調(diào)、全身性疾病及腦局灶病變。

眼前這位患者不僅只有昏迷，還伴有呼吸急促，心率增快，大漢淋漓，一旁的心電監(jiān)護(hù)早已頻頻發(fā)出“嘟嘟！嘟嘟！”的報(bào)警聲，慶幸的是指脈氧飽和度還不差。

“阿姨怎么會(huì)不省人事？昏迷之前有什么不舒服么？”我詢(xún)問(wèn)對(duì)面的大叔。

原來(lái)這位患者6天前便有咳嗽、咳痰不適，為白色粘痰，量少，偶有心悸、氣促，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)胸痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)意識(shí)障礙，未予重視，未經(jīng)診治。

3小時(shí)前患者于晚飯后出現(xiàn)發(fā)熱，自測(cè)39.6℃，伴出汗，當(dāng)時(shí)伴心悸，無(wú)胸痛，無(wú)惡心、嘔吐等不適，自服藥物，發(fā)熱較前下降，但隨后出現(xiàn)神志不清、呼之不應(yīng)，家屬趕緊呼叫120救護(hù)車(chē)緊急送往我院就診。

我迅速行查體：HR:120次/分，BP:96/55mmHg，SPO₂:99%(中流量吸氧)，RR:32次/分，神志昏迷，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約2.5mm，對(duì)光反射遲鈍。雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕性啰音。心率齊，未聞及病理性雜音。腹部平軟，壓痛及反跳痛無(wú)法配合檢查，腸鳴音可聞及，約3次/分。雙下肢無(wú)水腫，四肢肌力檢查無(wú)法配合；雙側(cè)巴氏征未引出。

“阿姨平時(shí)身體什么樣？”我繼續(xù)追問(wèn)道。

“平時(shí)挺好的，偶爾血糖會(huì)偏高一點(diǎn)，其他沒(méi)有什么毛病了。” 大叔接著說(shuō)。

家屬口中含糊的“偏高一點(diǎn)”，而事實(shí)上，此時(shí)床旁血糖儀出現(xiàn)了驚人的數(shù)值: 血糖:36.5mmol/L！隨后的糖化血紅蛋白檢查回報(bào)也很高：9.6%！

 ★★★★★★★

事情已經(jīng)有些眉目了——

這位患者肯定有糖尿病，只是自己和家屬都不知曉或是不重視，所以就更不可能做到糖尿病的早期診斷、規(guī)范用藥和正規(guī)治療了……

事實(shí)上，在我所接觸的患者中，有許多患者將沒(méi)有癥狀等同于沒(méi)有患病，一句“我不會(huì)不舒服”而拒絕就醫(yī)，導(dǎo)致失去早期診斷及早期治療的時(shí)機(jī)。

然而他們不知道的是，一旦出現(xiàn)明顯癥狀或臨床體征時(shí)，往往預(yù)示已病入膏肓，并且錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)機(jī)，失去了最佳治療效果，甚至?xí)腥素?cái)兩空結(jié)局。

而眼前這位患者，不僅血糖高的離譜，從其他檢查的結(jié)果來(lái)看：血清鈉:171.00mmol/L、血酮體陽(yáng)性、尿酮體陽(yáng)性……提示極大可能出現(xiàn)了糖尿病嚴(yán)重致命的并發(fā)癥：高滲性昏迷?。?！

診斷2型糖尿病高滲性昏迷？還不能輕易下定論，需排除腦梗塞、腦出血等疾病所致的昏迷，抑或是敗血癥所致的膿毒癥腦病等等……

  ★★★★★★★

事情的真相永遠(yuǎn)不可能如我們想象的那么簡(jiǎn)單，在沒(méi)有充分的把握或十足的證據(jù)之前，我自然不能隨便說(shuō)出自己內(nèi)心的推測(cè)。

“阿姨病情危重，可能是糖尿病高滲性昏迷，但還需要做頭顱CT……”我嘗試說(shuō)服家屬。

“不是糖尿病昏迷么？為什么還要做腦CT？”大叔對(duì)我的醫(yī)囑有些不理解。

“還沒(méi)有確診，做CT是為了排除……”我耐心回答。

“每次來(lái)醫(yī)院都要做一堆檢查，不檢查就不能治病了么？”其他接到消息后趕來(lái)的家屬抱怨不平。

他們的話讓我哭笑不得，但卻真真實(shí)實(shí)地反應(yīng)了大多數(shù)老百姓就醫(yī)時(shí)的內(nèi)心想法。

我陷入了左右為難的境地，如果沒(méi)有明確診斷，談何有效的用藥治療？如何能保證治療效果及預(yù)后？

誠(chéng)然，在以前醫(yī)學(xué)不發(fā)達(dá)時(shí)，沒(méi)有這么多先進(jìn)的設(shè)備和儀器，那時(shí)的醫(yī)生也照樣治病救人，但意味著那時(shí)的患者要承當(dāng)更多未知的風(fēng)險(xiǎn)，也意味著更多的不幸和死亡。

最后，經(jīng)過(guò)反復(fù)交代病情的危重性和做頭顱CT的必要性，家屬終于同意了！

 ★★★★★★★

急查頭顱CT平掃提示：頭顱CT平掃未見(jiàn)明顯異常，可以暫時(shí)排除顱腦病變了。

“結(jié)合剛剛頭部CT報(bào)告，不是腦血管意外，目前考慮糖尿病高滲性昏迷……”

我向家屬解釋最新病情變化，一同隨行的家屬們不滿地嘀咕著：“CT檢查前就知道這結(jié)果，為什么要多此一舉呢？”

“現(xiàn)在的醫(yī)生就是知道多開(kāi)檢查，就想多掙錢(qián)！”個(gè)別家屬更是惡意揣測(cè)我的動(dòng)機(jī)不純……

每次面對(duì)這樣的誤解，我表面故作鎮(zhèn)定堅(jiān)強(qiáng)，其實(shí)內(nèi)心確是千瘡百孔，疲憊不堪！

身披白大衣的我們，明明是為了患者的健康著想，為何會(huì)招來(lái)如此猜忌？

  ★★★★★★★

其他的檢驗(yàn)檢查結(jié)果也陸續(xù)出來(lái)了——

血漿乳酸:6.41mmol/L；BNP:2679.00pg/ml；降鈣素原:3.200ng/ml；

血?dú)夥治?/strong>: PO₂:77.0mmHg，PCO₂:22.0mmHg，HCO₃^-:14.9mmol/L，BE:-9.1mmol/L，pH:7.10；

血常規(guī)：血紅蛋白濃度:115g/L，白細(xì)胞總數(shù):27.50×10^9/L，粒細(xì)胞百分比:98.10%，血小板總數(shù):177×10^9/L；

床邊胸片提示：右下肺內(nèi)帶斑片影，考慮炎癥。

這些結(jié)果無(wú)疑提示患者病情危重，若不積極處理，將有性命之憂！

結(jié)合患者目前的病史、癥狀、體征及輔助檢查，診斷考慮為2型糖尿病高滲性昏迷，治療上立即行氣管插管、接呼吸機(jī)輔助通氣，予抗感染、補(bǔ)液擴(kuò)容、適當(dāng)補(bǔ)堿、胰島素控制血糖、少量升壓藥維持血壓、維持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、促醒、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。

經(jīng)過(guò)兩天的積極治療, 患者感染指標(biāo)明顯下降，發(fā)熱較前明顯好轉(zhuǎn)，血壓逐漸平穩(wěn)，血糖控制良好，血氧滿意，血乳酸接近正常，提示病情逐步好轉(zhuǎn)，但患者仍神志不清，神志似乎沒(méi)有絲毫改善。

難道是我最初的診斷有問(wèn)題？還是治療方向有問(wèn)題？難不成是漏診？ 

我趴著電腦前，反復(fù)看著醫(yī)囑單及核查檢驗(yàn)檢查指標(biāo)，不斷地思考，多次推敲這些疑問(wèn)。

  ★★★★★★★

“再次做一個(gè)頭顱CT?！眲⒅魅沃苯咏o我一個(gè)治療策略。

“如果CT結(jié)果又是陰性，家屬估計(jì)會(huì)發(fā)牢騷啦……”我向主任流露為難的表情。

“你準(zhǔn)備安排送檢，病情我來(lái)和家屬溝通?！敝魅螘?huì)意地看了我一眼。

果然，同樣的話語(yǔ)從劉主任的口中講出，效果就是不一樣：家屬們恭恭敬敬，對(duì)我們的診斷和治療方案沒(méi)有半句質(zhì)疑。

準(zhǔn)備送檢，調(diào)換轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)，調(diào)換轉(zhuǎn)運(yùn)車(chē)，更換心電監(jiān)護(hù)儀，帶上轉(zhuǎn)運(yùn)微量泵，備好搶救藥品，聯(lián)系CT室，聯(lián)系搬運(yùn)工……

對(duì)于普通患者而言，CT只是一個(gè)簡(jiǎn)單快速的檢查；而對(duì)于危重病號(hào)，確實(shí)是費(fèi)時(shí)費(fèi)力的苦差。

所以如果不是為了診治病情的需要，我本身是很不愿意送一個(gè)危重患者外出檢查的，因?yàn)槌诵枰龈鞣N繁瑣的準(zhǔn)備以外，還無(wú)法預(yù)料患者脫離ICU后可能出現(xiàn)的各種意外，也無(wú)法做出充分的準(zhǔn)備取應(yīng)對(duì)這些意外，以及意外之后伴隨而來(lái)的麻煩。

所幸，這一次患者在我們的精心準(zhǔn)備下，平安順利地完成了頭顱CT檢查。

   ★★★★★★★

果然打臉是不變的定律，我們最不愿意看到的致命殺手出現(xiàn)了：大面積腦梗塞！

“之前不是說(shuō)沒(méi)有腦梗塞，怎么現(xiàn)在又說(shuō)有腦梗塞呢？！”家屬顯然不能接受這樣的結(jié)果。

因?yàn)榛颊呱裰净杳?，自己無(wú)法提供更多臨床癥狀及體征；

因?yàn)槟X梗塞發(fā)病24小時(shí)內(nèi)顱腦CT有不顯示梗死病灶可能；

因?yàn)榧膊】傆袆?dòng)態(tài)發(fā)展的過(guò)程，尤其是心腦血管疾??；  

因?yàn)槊课换颊叨际且粋€(gè)復(fù)雜深?yuàn)W獨(dú)特的個(gè)體，并非目前醫(yī)學(xué)就能全解釋明白清楚；

而這位患者同時(shí)身患兩種疾病，且病情發(fā)展迅速，即使醫(yī)生做了再多解釋及說(shuō)明，家屬一時(shí)也難以接受這樣的局面。

   ★★★★★★★

雖然隱藏在背后的真兇已浮出水面，治療方案也能對(duì)癥下藥了，但我卻仍然放心不下——

如此嚴(yán)重的大面積腦梗塞，意味著患者可能今后都無(wú)法清醒，即使醒來(lái)也無(wú)法避免癱瘓和肺炎、壓瘡等隨之而來(lái)的問(wèn)題。

不說(shuō)遠(yuǎn)的預(yù)后情況，就目前患者的病情而言，可能短期無(wú)法轉(zhuǎn)出ICU病房，需要長(zhǎng)期住院治療，而這些對(duì)于任何一個(gè)家庭都將是沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精力負(fù)擔(dān)，更何況這個(gè)經(jīng)濟(jì)上捉襟見(jiàn)肘的家庭？

接下來(lái)的兩天，家屬們看著患者始終昏迷的神志和蒼白的面色，每天不懈地詢(xún)問(wèn)我“有沒(méi)有清醒”、“能不能治好”，但回復(fù)他們的每次都是“還是醒不來(lái)”……

最終，失去信心的家屬們做出了艱難的決定——

帶她回家……