華立新 睦元庚
隨著血前列腺特異性抗原(PSA)檢測的廣泛應(yīng)用，前列腺癌的檢出率及早期病變檢出率顯著上升，患者發(fā)病年齡趨于年輕化，越來越多局限性病變患者適合行根治性治療:根治性前列腺切除術(shù)(RP)或放療(RT)。美國1996年超過75%的前列腺癌患者表現(xiàn)為臨床局限性腫瘤，因此RP及RT所占比例穩(wěn)步上升，分別約占1/3。目前我國仍以RP為主。
PsA檢測在前列腺癌患者療效評估和隨訪中起著重要的作用，經(jīng)根治性治療的患者約1/3術(shù)后PSA在5年內(nèi)會升高，即生化復(fù)發(fā)。目前認(rèn)為，生化復(fù)發(fā)是疾病復(fù)發(fā)最早的表現(xiàn)，通常不伴其他客觀復(fù)發(fā)證據(jù)。生化復(fù)發(fā)患者的臨床行為差異很大，部分患者很快疾病進(jìn)展導(dǎo)致死亡，而部分患者5一ro年內(nèi)僅表現(xiàn)為PSA升高。RP術(shù)后生化復(fù)發(fā)至發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的中位時(shí)間約8年，從臨床轉(zhuǎn)移至死亡的中位時(shí)間約5年，不少研究顯示，RP術(shù)后患者有無生化復(fù)發(fā)與患者總的生存率無關(guān)，它并不是腫瘤特異生存及總生存率的可靠預(yù)測指標(biāo)?，F(xiàn)將生化復(fù)發(fā)的相關(guān)問題闡述如下。
RP后首先遇到的問題是PSA非O值并不代表前列腺癌真正復(fù)發(fā)，可能原因有:前列腺窩或尖部有正常前列腺組織殘留沐后前列腺窩或吻合口活檢證實(shí)15%患者出現(xiàn)良性前列腺組織;在尿道、膀朧、脾臟、膀朧前間隙有異位前列腺組織可分泌PSA。RP術(shù)后PSA的半
衰期為3.巧d，7個(gè)半衰期后PSA降至基礎(chǔ)值的0.78%以下，21一30dPSA降至無法測出。與RP相比，RT后PSA下降緩慢且可能無法到達(dá)不能測定的水平，RT(外照射)后PSA下降的平均半衰期為1.9(0.5一9.2)個(gè)月，近距離放射治療為1一3個(gè)月，血清PSA緩慢下降的
原因是腫瘤細(xì)胞在放療后18~24個(gè)月才會完全死亡，而且一些正常前列腺組織在放療后還會存活并且產(chǎn)生PSA.PSA水平低且長期不升，但PSA一般不>0.2ng/ml。外照射放療或近距離放療后PSA會一過性短暫升高即PSA反彈，多發(fā)生在18~24個(gè)月，但PSA反彈與腫瘤復(fù)發(fā)無明確相關(guān)，原因可能是放療性前列腺炎或遲發(fā)性腫瘤細(xì)胞死亡使PSA升高。當(dāng)然RP后PSA非0值表明有病灶殘留的可能。
界定前列腺癌術(shù)后PSA生化復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn):患者血清PSA非O值，文獻(xiàn)通常將非O值定義為0.2一0.6n留ml范圍內(nèi)的某一值，目前認(rèn)為0.4ng/ml是最佳指標(biāo)。RP術(shù)后第1年每3個(gè)月檢測1次，第2一5年每6個(gè)月1次，再以后每年1次。美國腫瘤放療協(xié)會(ASTRO)
建議放療后前2年每3一4月檢測l次，以后每6個(gè)月1次.PSA降至最低點(diǎn)，連續(xù)檢測3次逐次增高，便將復(fù)發(fā)時(shí)間定為最低點(diǎn)至第一次升高的中點(diǎn)，一般認(rèn)為0.sn留ml為合適指標(biāo)。
一旦確定生化復(fù)發(fā)時(shí)，首先需要判斷是否有局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。綜合判斷措施包括:①直腸指檢(DRE):難以區(qū)分良性組織癱痕與腫瘤組織，23%-50%活檢證實(shí)局部復(fù)發(fā)的患者DRE無異常。放療以后由于纖維化前列腺收縮使DRE不能準(zhǔn)確判斷局部情況。25%一65%患者存在腫瘤殘余但DRE正常。②CT:CT檢測活檢證實(shí)局部復(fù)發(fā)的敏感性為36%，并且局部復(fù)發(fā)腫瘤需>2cm才能被檢出。AsTRO建議PSA<1.5ng/ml時(shí)不用CT檢測局部復(fù)發(fā)，CT的價(jià)值僅限于檢測或監(jiān)測晚期病變。③MRI:經(jīng)直腸MRI檢測術(shù)后局部復(fù)發(fā)的敏感性及特異性較高，但目前技術(shù)仍未達(dá)到實(shí)時(shí)MRI引導(dǎo)下活檢，不能病理證實(shí)。MRI比放射性核家骨掃描(ECT)更能準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)骨骼病變，且比ECT發(fā)現(xiàn)早，放療導(dǎo)致的前列腺組織變化會影響
MRI的前列腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)及腫瘤的鑒別。④ECT:RP術(shù)后PSA未達(dá)到40一50ng/ml時(shí)ECT掃描陽性率<5%，而術(shù)后接受抗雄激素治療的患者與骨掃描相關(guān)的PSA水平為15ng/ml‘PSA<10ng/ml時(shí)，ECT陽性結(jié)果的危險(xiǎn)性<l%一2%，對患者PSA超過10~20n擴(kuò)ml或短期內(nèi)升高很快才建議骨掃描。⑤分子影像PET/cT:其價(jià)值在于診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可使20%一30%腫瘤患者改變分期，對RP后不能區(qū)別良性組織與腫瘤組織，也不能區(qū)分術(shù)后癱痕與局部復(fù)發(fā)，對骨轉(zhuǎn)移的價(jià)值小于骨掃描。⑥同位素免疫掃描Prostaseint掃描(”’In，eaprom·
abpendetide。ean)是一種放射性標(biāo)記的前列腺膜抗原(PSMA)特異性抗體，F(xiàn)DA已通過將其應(yīng)用于RP術(shù)后PSA升高而通過傳統(tǒng)影像學(xué)方法未發(fā)現(xiàn)前列腺外復(fù)發(fā)的患者，但受其敏感性(83%)和特異性(82%)的限制。⑦經(jīng)直腸超聲檢查(TRUS)或膀耽尿道吻合口活檢(VUA)
的應(yīng)用:RP術(shù)后局部復(fù)發(fā)TRUS常表現(xiàn)為尿道膀朧吻合處、膀朧頸、膀朧后間隙低回聲腫塊，吻合口不對稱或吻合口后水平不完整，但30%的復(fù)發(fā)為等回聲造成TRUS困難，敏感性為76%一97%，特異性為26%一44%。PSA<0.sn了ml時(shí)陽性率28%，>Zn歲ml時(shí)為，O%。
但TRus也不能除外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況且還存在假陰性情況，當(dāng)TRUS有可疑病灶時(shí)可行活檢，但28%的患者需2次以上活檢才能最終診斷。同時(shí)在注意生化復(fù)發(fā)時(shí)要考慮的相關(guān)因素包括:術(shù)前PSA水平、病理分期、Gleason評分(活檢及切除標(biāo)本)、切緣、淋巴結(jié)、精囊受累情況、會陰部侵犯情況及腫瘤大小。RP后PSA升高患者Gleason評分<7、精囊陰性、淋巴結(jié)陰性、PSA升高時(shí)間〕l年、PSAV<0.75ng/ml、PSADT〕6個(gè)月時(shí)，提示局部復(fù)發(fā);而悅eason評分〕7、精囊陽性、淋巴結(jié)陽性、PSA升高時(shí)間<l年、pSAv)0.75n盯ml、pSADT<6個(gè)
月則預(yù)示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
在過去的10年中，PSA倍增時(shí)間(PSADT)成為局限性前列腺癌根治治療后判斷疾病復(fù)發(fā)的一個(gè)重要手段。PsADT及Gleason評分是疾病進(jìn)展的強(qiáng)烈預(yù)測指標(biāo)，PSADT可用于預(yù)測前列腺癌患者根治術(shù)后及放療后的死亡時(shí)間，PsADT<3個(gè)月者比>3個(gè)月者死于前列腺癌的危險(xiǎn)性大20倍。
對于只有局部復(fù)發(fā)傾向的生化復(fù)發(fā)患者，放療后挽救性RP、RP后前列腺窩的放療、冷凍治療、近距離照射均是可選擇的有效治療方案，對于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者雄激素去除是主要選擇，同時(shí)還要結(jié)合考慮患者年齡、身體狀況及合并癥。ASTRO推薦:PSA>1.5ng/ml，并不必須
組織學(xué)證據(jù)，通常超過80%的患者對根治術(shù)后挽救性放療有效(PSA應(yīng)下降超過50%)?；颊逩leason評分)8分、精囊及淋巴結(jié)陽性、手術(shù)后l年內(nèi)生化復(fù)發(fā)放療意義不大。放療前PSA值是影響放療療效的重要指標(biāo)，一般PSA<2.0ng/ml時(shí)放療效果好，80%能保持4年無瘤狀態(tài)，而)2.ong/m1時(shí)只有31%，放療劑量應(yīng)>64一66Gy。精確放療三維適形照射(3D一CRT)及調(diào)強(qiáng)適形放療(IMRT)等新的放療手段可顯著減少放療的并發(fā)癥，如膀朧刺激癥狀、尿失禁、血尿、腹瀉、直腸炎等。放療后局部復(fù)發(fā)導(dǎo)致生化復(fù)發(fā)者，挽救性根治性前列腺切除最有可能達(dá)到治愈目的，復(fù)發(fā)早期(PsA<10，lg/ml)時(shí)就采取挽救性手術(shù)，5年無病率可達(dá)66%。但放療后挽救性根治性切除可增加手術(shù)難度，并發(fā)癥較未放療者多。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷改進(jìn)和選擇合適的患者，并發(fā)癥的發(fā)生顯著降低，約2/3的患者能恢復(fù)控尿能力，保留性神經(jīng)的前列腺根治手術(shù)術(shù)后約28%一45%能保留勃起功能。挽救性的冷凍治療和近距離照射是替代開放手術(shù)的微創(chuàng)治療方法，特別適合年齡大和有并發(fā)癥的患者，但腫瘤控制結(jié)果不如根
治性手術(shù)，5年生化控制率(PSA保持低水平)為40%，發(fā)生尿失禁及勃起功能障礙率并不比開放手術(shù)少。傳統(tǒng)上對放療后生化復(fù)發(fā)患者約92%進(jìn)行內(nèi)分泌治療，這只是姑息性治療，可采用手術(shù)或藥物去勢、聯(lián)合雄激素阻斷、間歇性雄激素阻斷、抗雄激素藥物單一阻斷、非當(dāng)體類抗雄激素藥物聯(lián)合5a一還原酶抑制劑，但是最佳的方法和治療時(shí)間有待進(jìn)一步闡明，內(nèi)分泌治療需權(quán)衡治療與生活質(zhì)量的關(guān)系。
