Liliana Bordeianou, M.D., M.P.H.
Ian Paquette, M.D.
Eric Johnson, M.D.
Stefan D. Holubar, M.D.
Wolfgang Gaertner, M.D.
Daniel L. Feingold, M.D.
Scott R. Steele, M.D.
宋順心 郴州市第一人民醫(yī)院
鮮振宇 中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院 編譯
任東林 中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院
邵萬金 江蘇省中醫(yī)院 審校
推薦等級 1.強(qiáng)推薦 2.弱推薦
證據(jù)等級：A.高質(zhì)量證據(jù)
B.中等質(zhì)量證據(jù)
C.低或極低質(zhì)量證據(jù)
問題陳述(STATEMENT OF THE PROBLEM)
直腸脫垂是一種直腸全層套疊、脫出于肛門以外的疾病,往往與以下解剖異常同時出現(xiàn)，如肛提肌松弛、過深的Douglas窩、乙狀結(jié)腸冗長、洞狀肛門括約肌及骶直腸固定喪失或變薄弱。
直腸脫垂比較少見，在普通人群中總的發(fā)病率約0.5%,盡管女性和老年人多見， 50歲以上的女性人群中其發(fā)病率是男性的6倍，盡管認(rèn)為直腸脫垂與多產(chǎn)有關(guān)，約1/3的女性患者是未生產(chǎn)的。女性發(fā)病高峰年齡在70歲。有趣的是，盡管男性發(fā)病率低，但男性的發(fā)病年齡一般在40歲以內(nèi)。年輕患者中，包括男性和女性，一個顯著特征都有自閉癥、發(fā)育遲緩綜合征、或需要多種藥物治療的合并精神疾患的傾向。
約50%-75%的直腸脫垂病人合并有肛門失禁，25%-50%的病人合并便秘。一半的病人有陰部神經(jīng)病變，可能是肛門外括約肌失神經(jīng)支配萎縮的原因。
直腸脫垂手術(shù)的三重目標(biāo)：1)通過切除或恢復(fù)正常解剖來消除直腸脫垂；2）糾正有關(guān)的便秘或肛門失禁功能異常；3）避免產(chǎn)生新的腸道功能障礙。目前已經(jīng)發(fā)展出了多種術(shù)式來達(dá)到這三個目標(biāo)，每一種都有自身的優(yōu)勢和劣勢，因此在選擇術(shù)式時小心的選擇病人和全面的評估就顯得非常重要。
直腸脫垂的評估
1. 對直腸脫垂患者的初步評估應(yīng)包括完整的病史和體格檢查, 著重評估脫垂、肛門括約肌結(jié)構(gòu)和功能以及伴隨癥狀和潛在疾病。推薦:1C
在考慮作任何手術(shù)之前, 應(yīng)仔細(xì)詢問病史和進(jìn)行體格檢查。對于病史診斷是直腸脫垂，但體格檢查沒有發(fā)現(xiàn)脫垂，可以囑患者如廁，用力努掙，也可以通過灌腸或者直腸氣囊，采用坐姿或蹲位，檢查會陰部是否有脫垂。注意避免將直腸脫垂與脫垂的內(nèi)痔或直腸黏膜脫垂相混淆。完全性直腸脫垂呈同心環(huán)狀皺褶, 而脫出的痔核或直腸粘膜則呈放射狀皺褶。
進(jìn)行全面的會陰和肛門直腸檢查同樣重要。通常能看到洞狀肛門，括約肌張力減退。10% -15% 的病人直腸鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)前壁孤立性直腸潰瘍。
初步評估還應(yīng)包括仔細(xì)評估可能合并的便秘和肛門失禁癥狀。而且還需仔細(xì)評估與前盆腔臟器脫垂有關(guān)的癥狀, 如尿失禁和陰道/子宮脫垂, 因為20% -35% 的直腸脫垂患者訴有尿失禁，大約15%-30% 的患者有明顯的陰道穹窿脫垂，盆腔多臟器脫垂的患者需要多學(xué)科診治。
2. 輔助檢查, 如X線或MRI排糞造影、結(jié)腸鏡、鋇灌腸和尿動力學(xué)檢查，可選擇性的應(yīng)用，以明確診斷和確定其他重要的合并癥。推薦:1B
如果考慮直腸脫垂，但查體沒有發(fā)現(xiàn)，X線排糞造影、MRI排糞造影或球囊逼出試驗可以明確診斷。排糞造影也能顯示有關(guān)的前盆支持結(jié)構(gòu)的缺陷，如膀胱脫垂、陰道穹隆脫垂和腸疝。對于這些合并癥，需要根據(jù)癥狀進(jìn)行治療。前盆疾病患者和尿失禁患者可以通過尿動力學(xué)檢查和泌尿婦科檢查獲益，進(jìn)行全面評估，可以同時對前盆和后盆進(jìn)行手術(shù)治療。直腸脫垂也會形成新生物，盡管罕見，但鑒于這一原因和老年人多發(fā)，因此在手術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，因為這可能會改變手術(shù)方案。
3.肛門生理學(xué)檢查可用于評估和治療與直腸脫垂有關(guān)的功能障礙，如便秘或肛門失禁。推薦:2c
便秘是直腸脫垂患者常見的癥狀，嚴(yán)重的便秘患者需要根據(jù) ASCRS 便秘臨床診治指南進(jìn)行治療。檢查顯示有盆底功能協(xié)調(diào)障礙的便秘患者,不是理想的手術(shù)適應(yīng)癥，還會加重術(shù)后的便秘，如直腸后方的游離、需切斷側(cè)韌帶的直腸縫合固定術(shù)、經(jīng)會陰直腸切除術(shù)中結(jié)合行肛提肌成形術(shù)。
大便失禁是直腸脫垂患者的另一常見癥狀，是由于肛門內(nèi)括約肌壓力減退，肛門括約肌慢性擴(kuò)張而發(fā)引起的。一般來說，大便失禁是直腸脫垂引起的繼發(fā)癥狀，患者在治療脫垂后大便失禁的癥狀會得到改善，因此糾正直腸脫垂應(yīng)作為直腸脫垂合并大便失禁患者的第一步。既往已存在大便失禁或不是直腸脫垂引起的大便失禁，應(yīng)根據(jù) ASCRS 大便失禁臨床診治指南進(jìn)行評估，如果檢查顯示陰部神經(jīng)末梢運(yùn)動潛伏期縮短，對判斷手術(shù)的預(yù)后具有意義：伴有神經(jīng)損傷的患者在直腸脫垂糾正后有較高的肛門失禁發(fā)生率，盡管仍需要更多的研究進(jìn)一步證實這一發(fā)現(xiàn)。其他的治療方法，如追加腸切除術(shù)，也會損害肛門自制功能。
一般來說，大多數(shù)直腸脫垂引起的大便失禁患者在脫垂得到糾正后，大便失禁的癥狀會有一定程度的改善。因此，在伴有大便失禁的直腸脫垂患者中，糾正直腸脫垂應(yīng)作為治療的第一步。相反，會一起便秘的手術(shù)方式，如切斷側(cè)韌帶的直腸縫合固定術(shù)，大便失禁的患者有可能獲益。
非手術(shù)治療
1. 非手術(shù)療法不能糾正脫垂, 盡管與直腸脫垂有關(guān)的癥狀, 如大便失禁、疼痛和便秘，可通過藥物緩解。推薦:2C
目前尚沒有單純通過藥物來治愈直腸脫垂的報道，雖然可以考慮手術(shù)治療, 但與脫垂有關(guān)的便秘和大便失禁癥狀可以通過非手術(shù)療法改善生活質(zhì)量。纖維素和大便軟化劑可用于治療便秘。蔗糖局部使用可以減輕水腫, 并有助于手法復(fù)位治療嵌頓性直腸脫垂。注意皮膚護(hù)理以避免皮膚浸漬也是有益的。
盡管這些保守治療并沒有解決脫垂的問題，但可以改善患者的病情和最終的生活質(zhì)量。此外，最近一項139名女性直腸脫垂的回顧性研究表明，術(shù)前對肛門失禁的預(yù)治療可改善術(shù)后的肛門自制功能。
當(dāng)然，任何手術(shù)治療都必須根據(jù)患者的全身狀況、既往手術(shù)史和病人對手術(shù)的意愿等因素制定個體化策略。然而，對于所有具備手術(shù)指征的患者（包括老年人），只要有可能，應(yīng)盡快施行手術(shù)，以避免不必要的延誤和偶發(fā)性腸管嵌頓。因為手術(shù)延誤可導(dǎo)致功能的顯著惡化。從長期來看，只接受藥物治療而沒有進(jìn)行手術(shù)的直腸脫垂患者，將會發(fā)展成不可逆的大便失禁。另外，未經(jīng)治療且病程超過4年的直腸脫垂患者手術(shù)后的復(fù)發(fā)率會更高，這可能與繼發(fā)性的盆底薄弱有關(guān)。
直腸脫垂的手術(shù)治療
外科手術(shù)是治療直腸脫垂的主要方法，歷史文獻(xiàn)中有許多手術(shù)方法的描述，包括肛門環(huán)縮術(shù)、粘膜切除術(shù)、經(jīng)會陰直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)、直腸前切除術(shù)（結(jié)合或不結(jié)合直腸固定術(shù)）、單純直腸縫合固定術(shù)，以及許多應(yīng)用合成或生物補(bǔ)片固定于骶前筋膜的手術(shù)方法，包括D’Hoore腹側(cè)補(bǔ)片固定術(shù)，但實際上只有少數(shù)手術(shù)是臨床常用的。通常采用經(jīng)腹或經(jīng)會陰兩種主要手術(shù)方式的一種，這取決于患者的合并癥、外科醫(yī)生的偏好和經(jīng)驗、以及患者的年齡和腸道功能。另一個重要的決定就是盆腔的游離，是選擇直腸后側(cè)還是前側(cè)的游離，這里我們所討論的是臨床常用和文獻(xiàn)經(jīng)常報道的手術(shù)方式。
經(jīng)腹手術(shù)治療直腸脫垂
1. 對于可耐受風(fēng)險的患者, 治療直腸脫垂的手術(shù)方法可選擇經(jīng)腹直腸固定術(shù)。推薦:2B
根據(jù)大量的回顧性研究報道，直腸脫垂經(jīng)腹手術(shù)后復(fù)發(fā)率約為經(jīng)會陰手術(shù)的四分之一，經(jīng)腹手術(shù)的功能結(jié)果更好。由于這些總體效果的優(yōu)越性，多數(shù)支持經(jīng)腹手術(shù)作為年輕和健康患者的優(yōu)先選擇，包括我們之前的指南。經(jīng)腹手術(shù)可作為年輕健康患者優(yōu)選治療方法。然而，支持這些低復(fù)發(fā)率的數(shù)據(jù)最近受到質(zhì)疑， 2000年Cochrane數(shù)據(jù)庫一項系統(tǒng)評價納入了8項隨機(jī)對照試驗,共274例患者，結(jié)果顯示經(jīng)腹手術(shù)和經(jīng)會陰手術(shù)后的直腸脫垂復(fù)發(fā)率沒有顯著差異。2008年Cochrane數(shù)據(jù)庫最新的一項系統(tǒng)評價納入12項隨機(jī)對照研究，共380例病人，得出相似的結(jié)論，可惜還缺少大樣本的隨機(jī)對照研究。2015年第3篇綜述也未顯示兩種手術(shù)的復(fù)發(fā)率存在差異。
病人選擇的偏倚可能會影響經(jīng)會陰修補(bǔ)的復(fù)發(fā)率（即經(jīng)會陰手術(shù)的病人多是老年人和健康狀況欠佳的患者，這些患者的復(fù)發(fā)率高是由于組織修復(fù)差和脫垂病程長）。一項經(jīng)會陰直腸切除術(shù)的研究，隨訪時間21個月，顯示年齡小于50歲的患者術(shù)后直腸脫垂復(fù)發(fā)率與經(jīng)腹修復(fù)手術(shù)相當(dāng)（＜8％）。2013年一項的隨機(jī)對照研究（PROSPOR），包括293例患者，結(jié)果也顯示這兩種手術(shù)方法的直腸脫垂復(fù)發(fā)率沒有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異。但該研究也存在研究方法的缺陷。
一些偏好經(jīng)會陰手術(shù)的外科醫(yī)生認(rèn)為經(jīng)腹手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率會稍高。然而，國家外科質(zhì)量改進(jìn)計劃（NSQIP）的研究數(shù)據(jù)提出了質(zhì)疑，認(rèn)為經(jīng)會陰手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率被低估了。
盡管許多專家支持經(jīng)腹修復(fù)手術(shù)，但經(jīng)會陰和經(jīng)腹手術(shù)的選擇仍存在爭議。我們推薦應(yīng)仔細(xì)考慮患者的合并癥和有關(guān)的腸道功能障礙，提高手術(shù)的成功率，改善腸道功能
2. 沒有足夠的證據(jù)認(rèn)為直腸脫垂的后修補(bǔ)術(shù)（如直腸縫合固定術(shù)或乙狀結(jié)腸切除直腸固定術(shù)）與前修補(bǔ)手術(shù)相比（如腹側(cè)補(bǔ)片直腸固定術(shù)）效果更好或更差。推薦:1C
回顧性研究認(rèn)為直腸脫垂后修補(bǔ)術(shù)與前修補(bǔ)術(shù)的復(fù)發(fā)率相同（兩種手術(shù)10年隨訪的復(fù)發(fā)率均小于10％）。然而，對這些數(shù)據(jù)仍有質(zhì)疑，因為還缺少腹側(cè)直腸固定術(shù)的長期隨訪數(shù)據(jù)，以及只有很少的研究直接比較這些手術(shù)方式。一項研究包括了28例患者，比較了標(biāo)準(zhǔn)的乙狀結(jié)腸切除直腸固定術(shù)和腹側(cè)直腸固定術(shù)，術(shù)后的腸道功能（如便秘）同樣得到改善，但作腸切除的患者術(shù)后并發(fā)癥顯著增加。然而，這一結(jié)論受到研究方法的影響，因為是在兩個國家完成的兩組患者選擇性采用這兩種技術(shù)。另外兩項單中心回顧性研究，包括了70例和40例患者，比較了腹側(cè)直腸固定術(shù)與不作腸切除的直腸縫合固定術(shù)，結(jié)果顯示兩者的復(fù)發(fā)率相似。鑒于高質(zhì)量數(shù)據(jù)的缺乏，需根據(jù)外科醫(yī)生的技能、偏好以及患者的病史和合并癥選擇適宜的手術(shù)方法。
修復(fù)直腸脫垂的直腸后側(cè)分離技術(shù)
1.由于較高的復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥，一般不推薦僅作直腸后方的游離，而不作直腸固定術(shù)（結(jié)合或不結(jié)合直腸前切除）。推薦：1B
直腸后側(cè)的游離也是一種治療方法，沿直腸系膜筋膜和骶前筋膜之間的平面進(jìn)行分離，分離一般從骶骨岬開始，向下游離至肛提肌，可以單獨(dú)進(jìn)行或結(jié)合行直腸前切除術(shù)。
有幾項研究顯示，單獨(dú)作直腸后方的游離，而不做直腸固定術(shù)，直腸脫垂的修復(fù)效果不能持續(xù)，即使結(jié)合行低位前切除術(shù)（而非乙狀結(jié)腸切除），缺點也顯而易見的。一項113例病人的回顧性研究顯示，術(shù)后2年、5年和10年的復(fù)發(fā)率分別為3%、6%和12%，并發(fā)癥發(fā)生率29%，包括3例吻合口瘺。另一項回顧也證實，平均隨訪期6年，復(fù)發(fā)率7%。而且，對于那些控便功能差的病人，盆腔低位吻合會導(dǎo)致肛門功能的喪失。鑒于該術(shù)式?jīng)]有功能上的優(yōu)勢，復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率高，加上現(xiàn)在有效果更好風(fēng)險更低的選擇，一般不常規(guī)推薦直腸前切除或僅做直腸后方的游離。
結(jié)合或不結(jié)合乙狀結(jié)腸切除的后側(cè)直腸縫合固定術(shù)
1.直腸固定術(shù)是經(jīng)腹直腸脫垂手術(shù)的關(guān)鍵部分。推薦：1A
直腸固定術(shù)是指在盆腔將直腸縫合固定，是Cutait在1959年首次報道，將直腸縫合固定于骶骨岬，防止冗長的腸管嵌入。成功的結(jié)果要?dú)w因于將直腸永久縫合固定和直腸游離后的纖維化和瘢痕形成。直腸縫合固定術(shù)后2年的復(fù)發(fā)率為3%-9%,盡管“直腸脫垂復(fù)發(fā)研究小組”的數(shù)據(jù)顯示10年的復(fù)發(fā)率可上升至29%。
直腸的縫合固定很關(guān)鍵，最近一項隨機(jī)對照研究比較了116例無直腸固定（僅做直腸的游離）和136例直腸固定術(shù)病人，發(fā)現(xiàn)僅做直腸游離的病人復(fù)發(fā)率是行直腸固定術(shù)病人的8倍。
縫合直腸固定術(shù)直腸后方的游離會引起或加重便秘，至少50%術(shù)前有便秘的病人報告術(shù)后便秘加重，約有15%術(shù)前沒有便秘的病人在術(shù)后出現(xiàn)了便秘，引起便秘的確切原因尚不清楚，但認(rèn)為要?dú)w因于直腸后方的游離。對于合并有嚴(yán)重便秘的直腸脫垂病人，應(yīng)該不只是作直腸的縫合固定術(shù)，目前的選擇包括乙狀結(jié)腸切除直腸縫合固定術(shù)、腹側(cè)直腸固定術(shù)或經(jīng)會陰修補(bǔ)（下面討論。）
2.對于術(shù)前合并便秘的直腸脫垂患者，可行后側(cè)縫合直腸固定術(shù)加乙狀結(jié)腸切除術(shù)。推薦：1B
乙狀結(jié)腸切除直腸固定術(shù)是指標(biāo)準(zhǔn)的縫合直腸固定術(shù)再結(jié)合乙狀結(jié)腸切除術(shù)，1955年Frykman首次報道該技術(shù)，并在1969年和1989年的文獻(xiàn)中得到進(jìn)一步推廣，該術(shù)式復(fù)發(fā)率低(<>并發(fā)癥發(fā)生率4%，吻合口漏發(fā)生率低。隨后的回顧性研究也證實，低復(fù)發(fā)率2%-5%,合理的重大并發(fā)癥發(fā)生率0-20%，追加乙狀結(jié)腸切除可降低復(fù)發(fā)率，改善術(shù)后功能，術(shù)后并發(fā)癥稍有增加。一般來講，經(jīng)會陰直腸乙狀結(jié)腸切除手術(shù)失敗的復(fù)發(fā)性直腸脫垂，應(yīng)該避免作腸切除，因為在這種情況下經(jīng)腹切除可能導(dǎo)致腸道缺血。除了其上述優(yōu)點外，乙狀結(jié)腸切除直腸固定術(shù)的優(yōu)點還包括不需要人工補(bǔ)片、操作容易和切除了冗長的乙狀結(jié)腸。2項隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，與單獨(dú)做直腸固定術(shù)相比，伴有術(shù)前便秘的病人在行乙狀結(jié)腸切除直腸固定術(shù)后，便秘的發(fā)生率降低，但對伴有肛門失禁的直腸脫垂病人，在行乙狀結(jié)腸切除后，肛門失禁得到改善的病人反而更少。專家認(rèn)為對于肛門直腸測壓顯示肛管壓力明顯降低或有嚴(yán)重肛門失禁的病人，應(yīng)避免行乙狀結(jié)腸切除，一般不提倡補(bǔ)片修補(bǔ)結(jié)合行乙狀結(jié)腸切除。
3.在直腸后方游離時切斷直腸側(cè)韌帶會加重術(shù)后便秘，但可降低復(fù)發(fā)率：2B
直腸游離時切斷直腸側(cè)韌帶，可降低復(fù)發(fā)率，但一般會加重便秘。最近一項Cochrane系統(tǒng)評價包含了15個隨機(jī)對照研究，共1007名病人，比較了切斷直腸側(cè)韌帶和不切斷直腸側(cè)韌帶兩種方法，發(fā)現(xiàn)切斷直腸側(cè)韌帶復(fù)發(fā)率降低，但會增加術(shù)后便秘的發(fā)生，對那些伴有肛門失禁但沒有便秘的病人特別具有吸引力。
后側(cè)補(bǔ)片直腸固定術(shù)
1.直腸后側(cè)游離并用補(bǔ)片將直腸前壁固定于骶骨岬可以用于治療直腸脫垂，但有較高的并發(fā)癥發(fā)生率。推薦：1C
Ripstein手術(shù)（及其變異術(shù)式）是將合成補(bǔ)片環(huán)繞游離的直腸前壁（“環(huán)繞直腸前壁”或“固定在直腸前壁”？），并將補(bǔ)片固定在骶骨岬下方的骶前筋膜。原創(chuàng)手術(shù)是將一帶狀長方形補(bǔ)片在腹膜反折平面環(huán)繞直腸前壁，并縫合固定于直腸前壁，再將直腸向后上方牽拉，補(bǔ)片的兩端縫合在骶前筋膜上，復(fù)發(fā)率4%-10%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率很高(<>，主要是因為在直腸前壁置入異物所致，并發(fā)癥包括大腸梗阻、補(bǔ)片侵蝕腸管、輸尿管損傷或纖維化、小腸梗阻、直腸陰道瘺和糞便嵌塞。后來McMahan和Ripstein作了改良，在后側(cè)將補(bǔ)片固定于骶骨筋膜，再將補(bǔ)片的兩端分別固定在直腸的兩側(cè)，這種改良手術(shù)的復(fù)發(fā)率與原創(chuàng)手術(shù)相當(dāng)（2%-5%）,并發(fā)癥發(fā)生率20%(大部分都是輕微并發(fā)癥)。補(bǔ)片直腸固定術(shù)后20%-60%的肛門失禁病人得到了顯著改善。
2.應(yīng)用各種外用材料進(jìn)行直腸后側(cè)固定的改良Wells手術(shù)可以用于治療直腸脫垂。推薦：2B
原創(chuàng)的Wells手術(shù)是應(yīng)用Ivalon海綿（聚乙烯乙醇）固定直腸，并切斷直腸側(cè)韌帶，Wells報告了很好的結(jié)果和極少的并發(fā)癥，然而，一個隨機(jī)對照研究比較了Ivalon海綿與縫合直腸固定術(shù)，發(fā)現(xiàn)Ivalon海綿組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后便秘都有所增加，而復(fù)發(fā)率并沒有改善，因此該研究建議應(yīng)摒棄這種手術(shù)。
盡管市場已經(jīng)沒有Ivalon海綿，但使用其他材料的改良Wells手術(shù)仍然盛行，尤其是腹腔鏡手術(shù)，但沒有數(shù)據(jù)顯示應(yīng)用這些材料比單純的縫合固定有任何優(yōu)勢。
直腸前側(cè)游離技術(shù)治療直腸脫垂 腹側(cè)直腸固定術(shù)
1.腹側(cè)補(bǔ)片直腸固定術(shù)是治療直腸脫垂一種替代方法，短期和長期并發(fā)癥發(fā)生率是可接受的。推薦：1C
D’Hoore和Penninckx開展腹側(cè)補(bǔ)片直腸固定術(shù)治療直腸脫垂，只游離直腸的前側(cè)。該技術(shù)包括仔細(xì)分離直腸前壁與陰道（或前列腺）至?xí)庴w，不作直腸后側(cè)的分離（除了需分離骶骨的直腸固定點）。直腸前側(cè)分離完畢后，用合成或生物補(bǔ)片行腹側(cè)直腸固定術(shù)，置于套疊點的補(bǔ)片支撐直腸前壁，將直腸懸吊固定在骶骨岬上，該術(shù)式與Orr-Loygue手術(shù)不同的是后者在將直腸固定在骶骨前需同時分離直腸的前側(cè)和后側(cè)。
除了治療直腸脫垂有效之外，D’Hoore等還報告術(shù)后便秘改善率84%，且沒有新發(fā)便秘。他們認(rèn)為該術(shù)式不需要游離直腸后側(cè)，避免損傷支配直腸的交感和副交感神經(jīng)。其它的回顧性分析也顯示了同樣的結(jié)果，與傳統(tǒng)的縫合直腸固定術(shù)效果相當(dāng)，術(shù)后便秘的發(fā)生率更低。一項系統(tǒng)評價共納入728例直腸脫垂病人，非隨機(jī)比較了直腸后側(cè)游離/直腸固定術(shù)或腹側(cè)補(bǔ)片直腸固定術(shù)，結(jié)果顯示行腹側(cè)直腸固定術(shù)的復(fù)發(fā)率3.4%，術(shù)后便秘的發(fā)生率降低了23.0%。基于這些結(jié)果和可靠的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，歐洲醫(yī)生多傾向于應(yīng)用這種新術(shù)式治療直腸脫垂。最近有關(guān)這一技術(shù)的國際共識小組建議應(yīng)用該技術(shù)治療合并便秘和前盆異常（如腸疝）的直腸脫垂，但是，該技術(shù)在美國還沒被完全接受，因為與傳統(tǒng)手術(shù)相比，該技術(shù)長期效果的數(shù)據(jù)還很有限，還存在與補(bǔ)片有關(guān)的并發(fā)癥的可能性。最近的一項回顧性研究一定程度上減輕了這些擔(dān)心，該研究共報告了919例行腹側(cè)直腸固定術(shù)的病人，隨訪10年的復(fù)發(fā)率為8.2%,補(bǔ)片相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率為4.6%.
其它經(jīng)腹部手術(shù)
1.富有經(jīng)驗的外科醫(yī)生可以應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)治療直腸脫垂，與開腹手術(shù)相比并發(fā)癥減少、復(fù)發(fā)率相當(dāng)。當(dāng)技術(shù)可行時，應(yīng)考慮作微創(chuàng)手術(shù)。推薦：1B.
直腸脫垂的微創(chuàng)治療始于1992年，應(yīng)用腹腔鏡作直腸固定術(shù)，與開腹手術(shù)一樣，糾正直腸脫垂，改善腸道功能和肛門自制功能，降低復(fù)發(fā)率，結(jié)果顯示沒有顯著差異。大量的研究比較了腹腔鏡和開腹手術(shù)，顯示兩者的復(fù)發(fā)率（4%-8%）和并發(fā)癥發(fā)生率（10%- 33%）相同，但腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點是疼痛輕、住院時間短、腸功能恢復(fù)快。
盡管沒有高質(zhì)量的隨機(jī)對照研究報告長期的復(fù)發(fā)率，機(jī)器人直腸脫垂手術(shù)的結(jié)果與腹腔鏡手術(shù)相似。機(jī)器人手術(shù)的倡導(dǎo)者強(qiáng)調(diào)縫合、打結(jié)更容易，在過深的Douglas窩有著更好的視野，與腹腔鏡相比，機(jī)器人手術(shù)的缺點是手術(shù)時間更長和花費(fèi)更多，盡管手術(shù)時間延長可能是學(xué)習(xí)曲線的結(jié)果。最近的一個隨機(jī)對照研究比較了應(yīng)用這兩種微創(chuàng)技術(shù)作腹側(cè)直腸固定術(shù)的結(jié)果，顯示兩者在手術(shù)時間、結(jié)果方面沒有差異。一個Meta分析也比較了機(jī)器人和腹腔鏡兩種手術(shù)方式作腹側(cè)直腸固定術(shù)的結(jié)果，并沒有顯示哪種技術(shù)更好。
直腸脫垂經(jīng)會陰手術(shù)
1、可以采用粘膜袖套狀切除術(shù)治療短段直腸全層脫垂。推薦：1C
全層直腸脫垂長度<>的病人適合行Delorme手術(shù)，包括環(huán)周粘膜袖套狀切除和肌層的折疊縫合?；仡櫺匝芯匡@示Delorme手術(shù)的復(fù)發(fā)率10%-15%，要高于經(jīng)腹手術(shù)，但最近的一項隨機(jī)對照研究顯示Delorme手術(shù)的復(fù)發(fā)率和功能結(jié)果與Altemeier手術(shù)或經(jīng)腹手術(shù)相當(dāng)。Delorme手術(shù)多常用于老年患者，被認(rèn)為是安全的。術(shù)后早期并發(fā)癥大約4%-12%，包括感染、尿潴留、出血、糞便嵌塞，該術(shù)式能改善便秘和大便失禁，但會發(fā)生急便感和里急后重感。一項術(shù)后肛門直腸測壓研究顯示術(shù)后的平均靜息壓和收縮壓均較基線明顯升高，肛門自制功能改善。
2、 可應(yīng)用經(jīng)會陰直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)治療直腸脫垂。推薦：1C.
經(jīng)會陰直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)，即Altemeier手術(shù)，包括經(jīng)肛門脫垂直腸的全層切除和結(jié)腸肛管吻合術(shù)，該手術(shù)可以不用全麻進(jìn)行，與開腹手術(shù)相比，住院時間更短，并發(fā)癥發(fā)生率更低。然而，術(shù)后2年復(fù)發(fā)率高達(dá)16%-30%，可能受切除腸管長度的影響。一項研究顯示肛提肌成形術(shù)可降低復(fù)發(fā)率，從21%下降到7%，認(rèn)為可能與治療并發(fā)的肛提肌松弛有關(guān)。
總的來說，與經(jīng)腹手術(shù)修補(bǔ)的病人相比，經(jīng)會陰直腸乙狀結(jié)腸切除的病人都是高齡，有更多的合并癥，只有很少的數(shù)據(jù)比較了經(jīng)會陰直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)和經(jīng)腹手術(shù)，兩項隨機(jī)對照研究在復(fù)發(fā)率方面都沒有顯示有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異。
參考文獻(xiàn)：
Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Rectal Prolapse,Liliana Bordeianou, M.D., M.P.H. et.al,Dis Colon Rectum 2017;60: 1121–1131.
專家點評：
直腸脫垂仍然是困擾臨床醫(yī)生的難治性疾病。不在于目前治療方法的困難程度，而在于病人利益最大化的治療決策，及一些基礎(chǔ)問題，包括病因病理的，接近于真相的深刻認(rèn)識。很顯然，要改善有關(guān)直腸脫垂治療現(xiàn)狀的窘境，這些基礎(chǔ)的認(rèn)識與研究至關(guān)重要！目前有關(guān)直腸脫垂的治療，歐洲和美國都尚缺乏有一級證據(jù)的文獻(xiàn)報告，換句話說，治療方式的選擇更多的還是依賴單個中心或醫(yī)生的經(jīng)驗，在中國情況也大抵如此。因些，鮮振宇及宋順心二位醫(yī)生翻譯的美國2017版直腸脫垂的診治指南，對中國直腸脫垂的診治實踐一定會有借鑒和指導(dǎo)意義。他們二位都是有經(jīng)驗的肛腸外科醫(yī)生，也有很好的英語基礎(chǔ)，譯文能很好的把握原意而又能為中文表達(dá)所接受和習(xí)慣，既有科學(xué)意義，也有文采和現(xiàn)實意義。因此，特別推薦！
中山大學(xué)肛腸外科學(xué)教授 任東林
任東林,主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，外科學(xué)教授，博士生導(dǎo)師
中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會大腸肛門病專業(yè)委員會主任委員
世界中醫(yī)聯(lián)合會肛腸專業(yè)委員會副主任委員
世界中聯(lián)盆底醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會第一屆理事會顧問
中醫(yī)藥高等教育學(xué)會臨床教育研究會肛腸分會副會長
廣東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會大腸肛門病專業(yè)委員會主任委員
廣東省中醫(yī)藥學(xué)會肛腸專業(yè)委員會副主任委員
中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會圍手術(shù)期專業(yè)委員會常務(wù)委員
中華醫(yī)學(xué)會醫(yī)療鑒定專家?guī)斐蓡T
《中華結(jié)直腸疾病電子雜志》副總編輯
《中華胃腸外科雜志》編輯委員
邵萬金，江蘇省中醫(yī)院/南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸外科主任醫(yī)師
美國佛羅里達(dá)Cleveland醫(yī)學(xué)中心和Minnesota大學(xué)醫(yī)院訪問學(xué)者
美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會International Fellow(FASCRS)
ASCRS新技術(shù)委員會委員（2010-2011）
國際大學(xué)結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會（ISUCRS）會員
中國醫(yī)師協(xié)會肛腸醫(yī)師分會盆底外科專業(yè)委員會副主任委員
中國醫(yī)師協(xié)會肛腸醫(yī)師分會常委
中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會大腸肛門病專業(yè)委員會委員
世界華人消化雜志編委（2015-2017）
Clinical and experimental Gastroenterology審稿人。
在國際知名雜志British Journal of Surgery和專業(yè)權(quán)威雜志International Journal of Colorectal Diseases發(fā)表SCI論文3篇，并被美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會教科書收錄（The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery）；曾獲得2008-2009年度南京市第八屆自然科學(xué)優(yōu)秀論文獎；2009年應(yīng)邀參加美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會（ASCRS）年會并作大會報告；榮獲2016年中國中西醫(yī)結(jié)合第一屆結(jié)直腸肛門外科手術(shù)視頻大賽最佳創(chuàng)新獎；《中華結(jié)直腸肛門外科學(xué)》和《肛腸外科手術(shù)學(xué)》編委。
譯者：
宋順心，醫(yī)學(xué)博士，郴州市第一人民醫(yī)院肛腸外科副主任醫(yī)師。
2013年6月獲中山大學(xué)外科學(xué)博士學(xué)位，師從汪建平教授和王磊教授。
主要從事胃腸肛門良惡疾病的外科治療、放射性腸道損傷防治以及盆底疾病外科診治。在
《Digestive Disease and Science》、《Plos one》等期刊發(fā)表學(xué)術(shù)論文15篇；主持湖南省自然科學(xué)基金青年項目等科研項目4項，參與國家自然基金項目7項。
鮮振宇，外科學(xué)碩士，中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科主治醫(yī)師，師從我國結(jié)直腸肛門外科著名專家任東林教授，曾到有“美國結(jié)直腸外科醫(yī)生搖籃”之稱的明尼蘇達(dá)大學(xué)醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科及盆底中心訪問學(xué)習(xí)。主要從事結(jié)直腸肛門外科良惡性疾病的診治，如直腸脫垂或盆底器官脫垂，藏毛竇，直腸陰道瘺，復(fù)雜性肛瘺，肛裂，痔，骶前腫瘤，結(jié)腸癌，直腸肛管癌等。在國內(nèi)核心期刊發(fā)表學(xué)術(shù)論文5篇。
