1 SIRS 與膿毒癥 1.0、2.0 定義
1.1? SIRS 與膿毒癥 1.0 定義
1991 年 ACCP /SCCM 聯(lián)席會議對膿毒癥及相關(guān)的術(shù)語作出明確的規(guī)定 。會議上提出的 SIRS概念得到普遍認同，與會者將機體對各種打擊的全身炎癥反應稱為 SIRS。膿毒癥并不是全身性感染，而是對感染的全身炎癥反應，感染本身可在局部，也可擴散到全身。采納 SIRS 定義的目的是為了早期識別和診斷膿毒癥。膿毒癥 1.0 將膿毒癥定義為感染引起的 SIRS（即膿毒癥 = 感染 +SIRS ≥ 2
分）。
1.2? SIRS 與膿毒癥 2.0 定義
2001 年 SCCM/ ESICM/ACCP 等 5 個組織召開的聯(lián)席會議對膿毒癥相關(guān)術(shù)語和診斷標準達成了新的共識 。會議并未提出新的定義，但擴展了診斷的標準。因 SIRS 過于敏感并缺乏特異性，會議提出較為嚴格的標準（膿毒癥 = 膿毒癥 1.0+21 個指標）。膿毒癥 2.0 定義過于復雜，未得到廣泛應用。
2? 用 SIRS 標準診斷膿毒癥的優(yōu)點和存在的問題
2.1? 優(yōu)點
過去 20 余年里，基于 SIRS 的膿毒癥定義使得膿毒癥臨床試驗的納入和排除標準高度相似，從而增強了試驗結(jié)果的可比性 ；另一個優(yōu)點是有利于在文獻、醫(yī)學會議及日常醫(yī)療活動中交流 。另外，SIRS 標準易于在床旁使用，所需的參數(shù)都是非常容易獲得的。
2.2? 存在的問題
用 SIRS 標準診斷膿毒癥太過寬泛，缺乏特異性。有近一半的住院患者在住院期間至少一次能夠達到 SIRS 的診斷標準，而在 ICU 中有超過90% 的患者可以達到 SIRS 的標準 。 SIRS 標準易造成了膿毒癥的過度診斷。有研究顯示，依據(jù)
SIRS 標準， 2003—2011 年膿毒癥的診斷率提高了170%，而同期肺炎的診斷率下降了 22%。通常認為 SIRS 標準的敏感性高，但新近的一項研究結(jié)果卻顯示 SIRS標準的敏感性也存疑，Kaukonen等 根據(jù)是否滿足≥ 2 項 SIRS 診斷標準將感染伴器官功能衰竭的患者分組，結(jié)果顯示約有 1/8 的患者不符合 SIRS 標準?；?SIRS 的手動或自動篩選工具識別膿毒癥的益處也未被證實 。
采用 SIRS 標準未將正常有益的炎癥反應和病理的可引起器官功能障礙的炎癥反應區(qū)分開來 。膿毒癥不僅僅是一種全身性炎癥反應，機體也存在抗炎反應和對炎癥的適應性改變。感染除了誘發(fā)炎癥和抗炎反應外，還可引起凝血 - 抗凝血、神經(jīng) -內(nèi)分泌、代謝等的異常。
3? SIRS 與膿毒癥 3.0 定義
3.1? 膿毒癥 3.0 定義的提出
來自 SCCM 與 ESICM 的 19 位專家組成膿毒癥 3.0 定義工作組，以大數(shù)據(jù)分析為主要工具完成定義的修訂工作。工作組將膿毒癥定義為 ：針對感染的宿主反應失調(diào)而導致危及生命的器官功能障礙。新定義中的膿毒癥相當于過去嚴重膿毒癥，符合 SIRS 標準但未出現(xiàn)器官功能障礙的感染患者不再被診斷為膿毒癥。
工作組在感染的基礎(chǔ)上采用序貫器官衰竭評分（sequential organ failure assessment, SOFA） 對膿毒癥進行診斷（即膿毒癥 3.0= 感染 +SOFA ≥ 2
分）。采用 SOFA 評分是比較了 SIRS 標準、 SOFA評分及器官功能障礙系統(tǒng)評分的結(jié)果 。 SOFA 評分難以快速使用，工作組在膿毒癥 2.0 的 21 個指標中篩選出 3 個指標組成快速 SOFA（qSOFA）評分系統(tǒng)。分析結(jié)果顯示，在 ICU 外 qSOFA 評分優(yōu)于 SIRS 標準和 SOFA 評分 。然而， qSOFA 評分并不是膿毒癥定義的一部分，也不能取代 SIRS。
3.2? 存在的爭議
新定義考慮了如何區(qū)分膿毒癥與無并發(fā)癥的感染，以機體對感染的反應失調(diào)和器官功能障礙為核心，更為接近膿毒癥的本質(zhì)。不少國家和組織認可新的定義。更新的 2016 年膿毒癥拯救運動指南也接受了膿毒癥 3.0 定義 。然而也有不少學者、組織紛紛反對該定義。曾參與發(fā)布膿毒癥 1.0 和 2.0定義的 ACCP 發(fā)表文章認為以下兩點需要注意 ：
（1）基于 SIRS 標準的定義已經(jīng)被證明能夠預測膿毒癥相關(guān)的病死率，且定義的統(tǒng)一應用以及相關(guān)措施確實降低了全球膿毒癥患者的病死率。（2）舍棄SIRS 標準的結(jié)果可能是，除非患者進展到器官功能障礙，否則不開始膿毒癥的治療。新的定義可能特異性更高，但是以放棄熟悉的、普遍使用的、及時的、靈敏的 SIRS 標準為代價的。新的定義仍然是基于對生命體征和實驗室檢查的臨床描述，沒有納入遺傳、表觀遺傳、炎癥或抗炎的成分。在驗證新定義效能時，也應該將新的膿毒癥的診斷標準與當前嚴重膿毒癥的診斷標準（SIRS + 器官
功能障礙 + 感染）進行比較。
3.3? 割舍不掉的 SIRS
膿毒癥的新定義舍棄了 SIRS 標準，不過，SIRS 標準至少會在短時間內(nèi)仍然發(fā)揮作用。目前需要更多的證據(jù)和時間來考慮是否接受膿毒癥3.0 定義，新定義是否和膿毒癥 2.0 定義一樣的命運尚不得而知。更為重要的是， SIRS 標準不等于
SIRS。在針對感染的失控的各種宿主反應中，炎癥反應依然扮演其中最關(guān)鍵的角色。
4? SIRS 未來的方向
4.1? 加強對 SIRS 的病理生理機制的研究
全身炎癥反應并非由一個單因素引起的，而是一個涉及大量全身性反應的復雜的病理綜合征。炎癥機制涉及體液和細胞反應、補體、細胞因子級聯(lián)反應等 。感染時出現(xiàn)復雜的病理生理反應，涉及促炎和抗炎途徑，以及一系列的非免疫學的機制。要在 SIRS 及膿毒癥的病理生理機制上取得突破性的進展，才能更好地進行診斷和治療。
4.2? SIRS 定義及診斷標準亟待更新和完善
隨著對全身炎癥反應認識的逐漸加深， SIRS的診斷標準也顯示出不合理性或局限性。目前SIRS 的定義僅僅是一個診斷的標準，需要有一個能反應全身炎癥反應本質(zhì)和發(fā)病機制的 SIRS 的定義。用生物學指標和病理生理學機制來定義 SIRS可能是理想的選擇。新的定義和診斷標準應有助于提高診斷效能和改善患者的預后。
4.3? 尋找理想的方法區(qū)分感染性與非感染性 SIRS
疑似感染的 SIRS 患者需要及早明確有無感染 。然而，經(jīng)臨床證實為膿毒癥的患者，其來源于血或相關(guān)解剖部位的培養(yǎng)結(jié)果經(jīng)常為陰性。血、腦脊液、引流液等無菌體液也因存在污染導致培養(yǎng)假陽性 。除了標準的微生物檢測外，一些生物學標志物有助于早期將膿毒癥從非感染性的炎癥反應區(qū)別開來。然而，迄今仍沒有一個理想的生物學標志物。聯(lián)合應用多種生物學標志物并結(jié)合標準微生物檢測、危重評分系統(tǒng)等是未來診斷膿毒癥的趨勢。
4.4? 針對炎癥反應進行治療
治療 SIRS 重點在于去除引起 SIRS 的原因。除此之外，理論上各種阻止、抑制、中和或增強各種炎性介質(zhì)的方法和策略有助于 SIRS 的治療，但目前并沒有一種藥物被證實可以改善 SIRS 的結(jié)局。TNF-α、 IL-1 受體拮抗劑、抗緩激肽、血小板活化因子受體拮抗劑等用于非感染性 SIRS 均未取得預期的效果。細胞因子分泌異?？赡苁?SIRS 發(fā)生的關(guān)鍵機制，采用多模態(tài)的方法和血液吸附的策略以清除細胞因子是今后干預研究的方向 。
