膿毒癥休克是膿毒癥時炎性因子直接或間接損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起血管通透性明顯增加，大量液體滲透到血管外，致有效循環(huán)容量明顯減少，導(dǎo)致組織器官灌注不足而出現(xiàn)多器官功能衰竭，其病死率接近 50%，膿毒癥休克已經(jīng)成為威脅生命的重要疾患。恰當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇是改善預(yù)后的關(guān)鍵，而及時準(zhǔn)確的評價組織灌注是判斷何時進(jìn)行液體復(fù)蘇、何時終止及判斷預(yù)后的重要依據(jù)。未發(fā)現(xiàn)或未治療的組織缺氧是導(dǎo)致多器官功能衰竭或死亡的主要原因，因此早期識別和糾正組織灌注不足尤為重要，特別是那些生理儲備減少的患者。故如何準(zhǔn)確評價組織灌注極其重要，本文就膿毒癥休克組織灌注監(jiān)測指標(biāo)的研究進(jìn)展做一綜述。
1?ScvO2 評估組織灌注的臨床應(yīng)用
自20世紀(jì)80年代以來， ScvO2 被提倡用來監(jiān)測全身組織缺氧，因為它反映 了氧 耗（VO2） 和 氧 供 (DO2) 之間 的 平 衡 關(guān) 系， ScvO2=( DO2VO2)×1.34×Hb×CI。 2012年膿毒癥休克指南推薦最初6h 復(fù)蘇應(yīng)達(dá) ScvO2 ≥ 70%。ScvO2 低于 70% 被認(rèn)為是組織氧供不足的標(biāo)志，是膿毒癥休克早期治療的依據(jù)，復(fù)蘇前后 ScvO2 均低于 70% 的患者 28 d 病死率明顯增加。但 ScvO2>70% 并不一定就組織灌注良好， Textoris 等 回顧性分析了入住 ICU 72 h 內(nèi)的膿毒癥休克患者的 ScvO2，發(fā)現(xiàn) ScvO2 過高的患者病死率反而增加（85% vs. 79%， P=0.009），作者考慮與組織氧攝取能力下降及微血管動靜脈分流有關(guān)。氧攝取率（O2ER）和 SvO2（或 ScvO2）的關(guān)系式 ： ScvO2 = 1- O2ER = 1-VO2 /DO2，假設(shè) SaO2 = 1。如果氧輸送（DO2）減少，氧耗（VO2）不 變， 那 么 O2ER 增 大， ScvO2 下 降。 當(dāng) DO2 減 少， VO2減少時， ScvO2 可能不變或升高 。當(dāng)心輸出量下降時，組織灌注不足，導(dǎo)致線粒體功能障礙或微循環(huán)分流，氧攝取率改變，而出現(xiàn) ScvO2 的變化。故 ScvO2 能夠反映氧攝取率，而并不一定能夠反映氧供與氧耗。故單獨應(yīng)用 ScvO2 評估組織灌注存在一定的局限性。
2?乳酸和乳酸清除率評價組織灌注的臨床應(yīng)用
組織缺氧是血乳酸升高的重要原因，血乳酸濃度升高可作為組織灌注不良的早期敏感指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)隨著膿毒癥患者病情的加重，乳酸濃度呈階梯式升高，死亡組患者入院時血乳酸濃度明顯高于存活組，血乳酸濃度可較好地預(yù)測膿毒癥患者的預(yù)后 。張向群等研究表明聯(lián)合乳酸和 PIRO（易感性、感染打擊、反應(yīng)和器官功能障礙）評分對膿毒癥患者進(jìn)展為多器官功能障礙綜合征具有良好的預(yù)測價值。乳酸增加被認(rèn)為是由于氧輸送不足導(dǎo)致組織進(jìn)行無氧糖酵解途徑的結(jié)果。根據(jù)這樣的理論，高乳酸血癥標(biāo)志著組織缺氧和灌注不足。然而乳酸濃度增加可能并不總是代表無氧代謝，可能與其他機制有關(guān)，而與氧債無關(guān) 。與靜態(tài)血乳酸比較，動態(tài)監(jiān)測乳酸水平的變化更能實時反應(yīng)疾病的轉(zhuǎn)歸。
Arnold 等研究發(fā)現(xiàn)早期乳酸清除率（LCR） <10% 是嚴(yán)重膿毒癥患者住院死亡的獨立危險因素。對于嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥休克患者，早期動態(tài)監(jiān)測血乳酸濃度變化并計算 LCR 可實時評估液體復(fù)蘇的效果。但需注意乳酸清除易受肝臟功能的影響，一些藥物如撲熱息痛、阿司匹林等也會影響乳酸監(jiān)測的結(jié)果。因此高乳酸血癥不一定能反映組織缺氧?？傊?, 乳酸和乳酸清除率可用于評估膿毒癥休克液體復(fù)蘇，但也存在一定的局限性，在臨床中需注意分析。
3 Pcv-aCO2 評價組織灌注的臨床應(yīng)用
近年來一些作者認(rèn)為 Pcv-aCO2 可能是反映患者全身持續(xù)低灌注的標(biāo)志物，并已證實了 Pcv-aCO2 的預(yù)后價值，提倡將它作為組織灌注不足的標(biāo)記。當(dāng)血流充足時，組織灌注好，氧供充足，有氧代謝產(chǎn)生的 CO2 升高，充足的靜脈血流也可沖走產(chǎn)生的 CO2，故 Pcv-aCO2 不會增大。但是，如果流入和流出組織的血流停止，將發(fā)生組織器官缺氧，無氧代謝產(chǎn)生的 CO2 增多，即使有氧代謝產(chǎn)生的 CO2下降，由于血流不能沖走產(chǎn)生的 CO2，靜脈血中的二氧化碳分壓也會升高，則 Pcv-aCO2 增大。正常情況下 Pcv-aCO2在 2~5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）之間，但在患者循環(huán)血流量不足或組織灌注不足情況下，血流沖走 CO2 能力的下降，會導(dǎo)致 Pcv-aCO2 升高。當(dāng) Pcv-aCO2>6 mmHg 時全身組織灌注不足，意味著外周組織血流量不足以清除二氧化碳。根據(jù) Fick 原理， Pcv-aCO2=k×VCO2/CO ， Pcv-aCO2與總二氧化碳含量成正比，與心輸出量（CO）成反比。只要心排量充足，即使產(chǎn)生過多的 CO2，也會被血流沖走，而 Pcv-aCO2 保持正常。 Mallat 等 臨床研究發(fā)現(xiàn)心指數(shù)（cardiac index, CI） 與 Pcv-aCO2 呈 負(fù) 相 關(guān)。 因 此 PcvaCO2 能夠反映組織灌注及流經(jīng)組織的血流速度。當(dāng) PvaCO2> 6mmHg 時表明組織灌注不足，可導(dǎo)致器官功能衰竭。
4 Pcv-aCO2/Ca-vO2 評價組織灌注的臨床應(yīng)用
近年有學(xué)者建議將 Pcv-aCO2 的校正值 Pcv-aCO2/CavO2 作為無氧代謝的標(biāo)志物。 Mekontso-Dessap 等研究表明 Pcv-aCO2/Ca-vO2 比 Pcv-aCO2 能更準(zhǔn)確的反映組織的無氧代謝。 Pcv-aCO2/Ca-vO2 被 證 實 是 呼 吸 商 (respiratory
quotient， RQ) 的近似值，即 VCO2/VO2， RQ 增高被認(rèn)為是一種無氧代謝的表現(xiàn)。 Mesquida 等研究表明 Pcv-aCO2/Ca-vO2 與乳酸清除相關(guān)，是一個有用的液體復(fù)蘇參考指標(biāo)。 Mallat 等研 究 表 明 ΔPCO2/ΔContO2 作 為 無 氧 代
謝的標(biāo)志物比乳酸更可靠， ScvO2 不能預(yù)測全身組織缺氧。Monnet 等用 ? PCO2 / ? ContO2 作為 RQ 的代替值，發(fā)現(xiàn)膿毒癥休克患者在液體管理后 DO2 增加的患者中 ? PCO2/ ? ContO2 >1.8 mmHg/mL 可 準(zhǔn) 確 預(yù) 測 VO2 /DO2。 PcvaCO2/Ca-vO2 升高預(yù)示組織血流灌注不足，組織缺氧，發(fā)生器官衰竭和死亡的風(fēng)險增大 。一些研究已表明 Pcv-aCO2/Ca-vO2 比常規(guī)反映組織缺氧的指標(biāo)更敏感，但仍需大規(guī)模的隨機對照研究進(jìn)一步證實，將來有可能成為反映組織缺氧的可靠指標(biāo)。
5 經(jīng)皮血氣監(jiān)測儀評價組織灌注的臨床應(yīng)用
經(jīng)皮血氣監(jiān)測儀，是局部非侵入性檢測方法，可以通過與測定位點相連的電極反映從毛細(xì)血管透過表皮彌散出來的氧氣及二氧化碳含量。它可以實時、持續(xù)地反映機體向組織的供氧能力。經(jīng)皮氧分壓（transcutaneous arterialoxygen tension , tcPO2）取決于呼吸系統(tǒng)功能、血液運輸氧氣功能和循環(huán)系統(tǒng)功能。有研究表明經(jīng)皮指數(shù) (PtcO2/PaO2)能夠消除動脈血氣和吸氧濃度的影響，在循環(huán)不穩(wěn)定時，經(jīng)皮指數(shù)可反應(yīng)患者休克的程度， PtcO2/PaO2>0.7 提示患者組織灌注良好，血流動力學(xué)穩(wěn)定，可以作為術(shù)后評估患者組織灌注情況及血流動力學(xué)水平的指標(biāo)。經(jīng)皮血氣監(jiān)測儀還能監(jiān)測經(jīng)皮二氧化碳分壓（transcutaneous arterialcarbon dioxide tension， tcPCO2），有研究表明膿毒癥休克二氧化碳偏移度 [（tcPCO2-PaCO2） / PaCO2] 與重癥膿毒癥休克患者微循環(huán)密切相關(guān)，并且早期監(jiān)測二氧化碳偏移度有助于早期評估患者的預(yù)后，臨床有重要的參考價值 。瞿金龍等人的研究也表明二氧化碳偏移度能與動脈血乳酸一樣提示微循環(huán)情況，且二氧化碳偏移度能更好地早期預(yù)測膿毒癥休克患者的預(yù)后。王為群等利用經(jīng)皮二氧化碳分壓 (PcCO2) 與 PaCO2 梯度 P(c-a)CO2 監(jiān)測膿毒癥休克患者組織灌注情況，發(fā)現(xiàn)該指標(biāo)對膿毒癥休克的早期診斷、 療效判定和預(yù)后評估確有較好作用。經(jīng)皮氧分壓 / 二氧化碳分壓測量用于評估組織狀態(tài)操作簡易、精確、可靠，具有一定的臨床應(yīng)用價值，但目前其應(yīng)用范圍小，研究病例數(shù)少，有待于大規(guī)模臨床試驗的進(jìn)一步證實。
6?結(jié)語
早期準(zhǔn)確評價膿毒癥休克組織灌注情況有助于判斷何時啟動和終止液體復(fù)蘇，確定復(fù)蘇液體量，評價液體復(fù)蘇效果，改善預(yù)后。 ScvO2、乳酸及乳酸清除率評價組織灌注存在一定的局限性，近年研究表明 Pcv-aCO2 和 Pcv-aCO2/Ca-vO2 評價組織灌注的效果較好，但也有待于進(jìn)一步評價。經(jīng)皮血氣監(jiān)測儀用于評估組織灌注狀態(tài)操作簡易、精確、可靠，但也需要大規(guī)模臨床試驗的驗證。因此目前評價組織灌注的指標(biāo)各有優(yōu)缺點，需要將各指標(biāo)相結(jié)合使用，更有利于準(zhǔn)確判斷組織灌注情況，將來需要進(jìn)一步探索評價組織灌注的指標(biāo)，更加快速、簡便、準(zhǔn)確的判斷組織灌注情況。
