翻譯：黃盼盼 校對：刁孟元
循環(huán)性休克的定義為一種有臨床和實驗室證據(jù)的組織低灌注性疾病，可導(dǎo)致細(xì)胞對氧的利用不足，無論是否伴有收縮壓低于95 mmHg。它的特征是血液灌注不足，從而反映了由氧輸送/需求不平衡導(dǎo)致的全身代謝和循環(huán)障礙。
休克的臨床特征通常是通過觀察機體的三個“窗口”而發(fā)現(xiàn)的，即皮膚、腎臟和大腦。敏感和可靠的實驗室參數(shù)表現(xiàn)為高乳酸血癥，混合或中心靜脈血氧飽和度（SvCO2、SvO2）降低和靜脈-動脈二氧化碳差（CO2 GAP）增加。但是，對終末器官灌注的具體評估，而不是評估終末器官灌注而造成的結(jié)果，可能對指導(dǎo)治療產(chǎn)生重要影響。
超聲心動圖已被廣泛用于診斷和監(jiān)測導(dǎo)致血液動力學(xué)不穩(wěn)定的心功能不全和休克患者的病理生理變化。但是，關(guān)于宏觀血流動力學(xué)的超聲心動圖信息是局部的，尤其是涉及血管張力是間接的，因此不能推斷出終末器官的灌注情況。
其他旨在評估內(nèi)臟器官灌注的超聲，可能會提供有關(guān)休克病理生理學(xué)這一方面的見解。盡管內(nèi)臟器官僅占總體重的10％至12％，但在靜止血液動力學(xué)條件下，它們占總心輸出量的很大一部分（最高達(dá)40％）。這可能會提供大量的“前負(fù)荷儲備”和“灌注儲備”，部分儲備可用于在低血容量或低心輸出量狀態(tài)下支持全身循環(huán)：在休克的急性期，血液實際上主要轉(zhuǎn)移到了重要器官的短期灌注。但是，內(nèi)臟器官長時間灌注不足可能嚴(yán)重影響中長期預(yù)后。
如何評估內(nèi)臟灌注
通過彩色多普勒血流阻力指數(shù)評估局部內(nèi)臟血流動力學(xué)，該指數(shù)是反映微血管床對血流阻力的搏動性血流指標(biāo)，為監(jiān)測發(fā)現(xiàn)與器官功能障礙相關(guān)的早期血流動力學(xué)異常，在實驗室參數(shù)或宏觀血流動力學(xué)變化發(fā)生之前提供了有用的工具。這是因為內(nèi)臟低灌流通過增加血流阻力和多普勒阻力指數(shù)來改善器官微循環(huán)。
腎臟，肝臟
應(yīng)用腎多普勒阻力指數(shù)（RDRI）研究腎血流灌注，以作為評估危重患者的腎臟血流灌注變化的工具，并用來預(yù)測嚴(yán)重膿毒癥或需要機械通氣患者可能出現(xiàn)急性腎臟損傷情況。一般認(rèn)為RDRI越高，腎血管順應(yīng)性越低。然而，該結(jié)果受許多因素的影響，如心律失常、動脈僵硬、腹內(nèi)壓、低氧、右心功能、實質(zhì)器官嵌壓升高等。
RDRI在以下方面具有較高的敏感性：(1)在血液動力學(xué)絕對穩(wěn)定的患者中檢測初始低血容量引起的內(nèi)臟隱匿性低灌注；(2)評估全身血流動力學(xué)狀態(tài)和滴定兒茶酚胺類藥物以改善腎血流量和功能；(3)確定最佳平均動脈壓以提高局部灌注壓，避免血管收縮。當(dāng)外周動脈氧合正常時，RDRI> 0.7還可識別器官特定的氧供需不匹配，從而反映出血管對全身組織缺氧的早期反應(yīng)(圖1)。這一假設(shè)與研究結(jié)果一致，表明RDRI能夠反映ARDS患者的輕度低氧血癥，而其他宏觀血流動力學(xué)參數(shù)則不符合。
圖1 由多普勒阻力指數(shù)推斷出的內(nèi)臟灌注的不同模式：(1)舒張期波形清晰可見(頂部)，(2)舒張期低灌注(中部)，(3)有血流供應(yīng)但灌注差，僅可見隨心臟周期的收縮期波形而無舒張期波形(底部)。
腎灌注的多普勒研究還表明，在保留射血分?jǐn)?shù)和射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者中，舒張功能不全的超聲參數(shù)與心功能密切相關(guān)，其結(jié)果反映了低前負(fù)荷和/或腎后負(fù)荷增加，以及持續(xù)的內(nèi)臟低灌注。在這種情況下，多普勒檢測“鏡像”靜脈血流減少模式（不連續(xù)的、孤立的舒張血流）被認(rèn)為是“充血性腎衰竭”的標(biāo)志，顯示了與全身充血、右心房和肺動脈壓的病理生理聯(lián)系。有趣的是，對技術(shù)要求較低的門靜脈血流的多普勒評估可作為病理性腎靜脈血流檢測的替代方法：門靜脈搏動指數(shù)（PVPI）> 50％與更大程度的全身靜脈充血，動脈舒張期灌注壓較低和術(shù)后急性腎損傷發(fā)生率較高呈獨立相關(guān)。
脾臟
脾臟是正常和病理狀態(tài)下體液平衡的重要調(diào)節(jié)器。它接受大約10%的心輸出量，近三分之二的內(nèi)臟血液（即>800ml）可在幾秒鐘內(nèi)通過內(nèi)臟血管中β2和α腎上腺素受體的激活而自動輸入到全身循環(huán)，以防休克。交感性脾腎神經(jīng)反射響應(yīng)血壓的降低，介導(dǎo)腎素-血管緊張素軸作為內(nèi)源性血管收縮劑，以恢復(fù)足夠的灌注壓力。腎素的過度表達(dá)被認(rèn)為是休克條件下心血管失調(diào)發(fā)展的始動因素。除了在靜脈儲備和壓力介質(zhì)中的重要作用外，脾臟還被證明是組織灌注不足的早期指標(biāo)。
脾血管化是用脾多普勒阻力指數(shù)(SDRI)來評價的，它與心血管功能有關(guān)，對液體反應(yīng)性有重要的預(yù)后意義。不管補液試驗陽性與否，SDRI百分比降低≥4%均表明內(nèi)臟循環(huán)得到改善，并且代表了內(nèi)臟循環(huán)中的血管舒張。其與動脈血乳酸水平和中心靜脈血氧飽和度變化的相關(guān)性證實了這一點。此外，SDRI>0.71對檢測隱匿性低血容量性休克非常敏感，并且在動脈血乳酸仍然正常的情況下，也能夠確定針對持續(xù)性隱匿性低灌注的復(fù)蘇的充分性（圖1）。
由于超聲越來越便攜和目前越來越普遍，這些指標(biāo)可能適用于心血管內(nèi)穩(wěn)態(tài)受損(如創(chuàng)傷、膿毒癥、心源性休克)和不同的臨床環(huán)境(從院前和急診科，到麻醉和重癥監(jiān)護(hù)室)。類似于顱腦超聲，基于超聲的內(nèi)臟灌注評估確實可以很容易地整合到諸如創(chuàng)傷等復(fù)雜情況，并且可以同時評估整體和局部血流（圖2）。
圖2 休克患者器官灌注評估。右圖描述了已建立的全身灌注臨床指標(biāo)，包括3個評估灌注的臨床檢查窗口：腦(意識情況、心理狀態(tài))、皮膚(斑點評分和毛細(xì)血管充盈時間的評估)、腎臟(尿量監(jiān)測)。左圖描述了當(dāng)前的超聲應(yīng)用，提供了以下信息：全身灌注(左圖的上半部分)，與針對內(nèi)臟區(qū)域灌注的超聲應(yīng)用(左圖的下半部分)形成對比。超聲心動圖不用于測量心輸出量時，僅能間接推斷全身灌注是否充足：當(dāng)正常心臟力學(xué)(右和左心室功能正常，瓣膜完整,無心包積液)和確定足夠的心臟充盈，我們可以假定心排量沒有問題。通過對LVOT血流的PW多普勒采樣，超聲心動圖可以測量和監(jiān)測SV變化趨勢，從而大概估算全身灌注。腎葉間動脈和脾動脈血流的多普勒采樣分別可以計算腎多普勒阻力指數(shù)(RDRI)和脾多普勒阻力指數(shù)(SDRI)，從而了解內(nèi)臟灌注的狀態(tài)。腎葉間靜脈和門靜脈血流的多普勒采樣(特別是其搏動程度)加強了對內(nèi)臟靜脈充血的存在和程度的了解。
循環(huán)性休克的治療目標(biāo)是達(dá)到并維持足夠的終末器官灌注。目前，可用的評估外周低灌注的變量僅依賴于宏觀血流動力學(xué)，并建立了非特異性的、敏感的臨床實驗室指標(biāo)。目前為止，對內(nèi)臟器官灌注及其對治療反應(yīng)的多普勒評估僅作了部分探討，它有可能在臨床環(huán)境中代表一種更敏感的診斷和監(jiān)測工具，用于床邊全面評估心血管間相互作用。
