作者：高麗麗
來(lái)源：掌上醫(yī)訊
圍手術(shù)期高血壓是血壓（SBP、DBP或平均壓）升高幅度大于基礎(chǔ)血壓的30%，或SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg。圍手術(shù)期高血壓危象是圍術(shù)期中出現(xiàn)短時(shí)間血壓增高并超過(guò)180/110mmHg。圍手術(shù)期血壓升高可使既往有高血壓病史的手術(shù)者腦血管破裂和急性左心功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，也會(huì)增加術(shù)中、術(shù)后創(chuàng)面出血幾率，及增加心肌耗氧量與影響心肌供血，且血壓過(guò)高易引起吻合口破裂。
一．圍術(shù)期高血壓的血壓控制目標(biāo)
類型
目標(biāo)
一般手術(shù)圍術(shù)期高血壓
①一般年齡＜60歲，血壓控制目標(biāo)＜140/90mmHg；年齡≥60歲，不伴糖尿病和慢性腎病者，血壓控制目標(biāo)＜150/90mmHg；糖尿病和慢性腎病者，血壓控制目標(biāo)＜140/90mmHg。
②術(shù)中血壓波動(dòng)幅度不超過(guò)基礎(chǔ)血壓的30%。
心臟外科手術(shù)圍術(shù)期高血壓
①一般圍術(shù)期血壓控制目標(biāo)為SBP＜140mmHg或平均動(dòng)脈壓＜90 mmHg。
②體外循環(huán)中動(dòng)脈壓一般維持在50-80 mmHg。
③冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)平均動(dòng)脈壓＞70 mmHg。
④二尖瓣成形術(shù)后應(yīng)控制SBP＜120 mmHg。
⑤動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)在結(jié)扎導(dǎo)管時(shí)將SBP降至70-80mmHg，或血壓降低不超過(guò)基礎(chǔ)水平的40%。
顱腦病變圍術(shù)期高血壓
①術(shù)前SBP在160 mmHg以下，可不做特殊處理。
②急性缺血性腦卒中介入治療（血管再通前）SBP應(yīng)維持在140-180 mmHg。
③帕金森病腦深部電刺激術(shù)麻醉管理時(shí)SBP<140mmHg。
④自發(fā)性腦出血（SBP在150-220mmHg和無(wú)急性降壓治療禁忌）急性期SBP可降至140 mmHg。
⑤重癥動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血腦灌注壓>60mmHg，動(dòng)脈瘤處理前建議將SBP控制在140-160mmHg。
二．圍術(shù)期高血壓降壓藥的選用
⑴一般手術(shù)圍術(shù)期高血壓
①術(shù)前降壓藥的使用建議
藥物
圍手術(shù)期用藥建議
β受體阻滯劑
長(zhǎng)期使用β受體阻滯劑的高血壓者在圍手術(shù)期期間應(yīng)繼續(xù)使用，術(shù)前要避免突然停用β受體阻滯劑，防止術(shù)中心率的反跳。
鈣離子通道阻滯劑（CCB）
治療劑量對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響，且能增加靜脈麻醉藥、吸入麻醉藥、肌松藥和鎮(zhèn)痛藥的作用，不主張術(shù)前停藥，不能耐受β受體阻滯劑者可考慮啟動(dòng)CCB治療。
RASS抑制劑：ACEI、ARB
可增加圍術(shù)期低血壓和血管性休克的風(fēng)險(xiǎn)，ACEI術(shù)前停用或減量；ARB建議手術(shù)當(dāng)天停用或術(shù)前停用，待體液容量恢復(fù)后再服用。
利尿劑
可降低血管平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性，增加術(shù)中血壓控制的難度，同時(shí)可能會(huì)加重手術(shù)相關(guān)的體液缺失，主張術(shù)前停藥。
②降壓藥的選用
圍手術(shù)期高血壓與臨床高血壓在降壓藥的選用上不同。臨床高血壓目的是控制血壓平穩(wěn)，主張選用中、長(zhǎng)效的降壓藥；圍手術(shù)期高血壓以短時(shí)間內(nèi)調(diào)整好血壓為目的，主要選用起效迅速、作用時(shí)間短的降壓藥。圍手術(shù)期常用的降壓藥為α1受體阻滯劑烏拉地爾和β受體阻滯劑艾司洛爾和二氫吡啶類CCB尼卡地平等。
⑵心臟外科手術(shù)圍術(shù)期高血壓降壓藥的選用
血壓過(guò)度增高者，可同時(shí)給予血管擴(kuò)張劑如尼卡地平、烏拉地爾。
類型
降壓藥的選用
體外循環(huán)期間
平均動(dòng)脈壓>90mmHg，加深麻醉或用降壓藥如烏拉地爾、尼卡地平。
主動(dòng)脈瓣膜手術(shù)
可選烏拉地爾、尼卡地平、硝普鈉。
冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)
①不建議用硝普鈉控制血壓，以免引起冠脈竊血。
注：硝普鈉因擴(kuò)張微動(dòng)脈作用易致冠脈“竊血”現(xiàn)象。缺血區(qū)心肌因組織代謝，微動(dòng)脈已出現(xiàn)擴(kuò)張，硝普鈉有擴(kuò)張微動(dòng)脈作用，使用后主要使非缺血區(qū)的微動(dòng)脈擴(kuò)張，造成冠脈血流流向非缺血區(qū)，形成冠脈“竊血”現(xiàn)象。
②避免降壓過(guò)程中心率增快，保持平均動(dòng)脈壓（mmHg）/心率>1。
動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)
給予鎮(zhèn)靜和降壓治療如烏拉地爾、β受體阻滯劑或CCB等。
⑶顱腦病變圍術(shù)期高血壓降壓藥的選用
顱腦病變引起的高血壓多與顱內(nèi)壓升高有關(guān)，部分垂體腫瘤可致水鈉潴留而引起高血壓。
①高血壓病史者在圍手術(shù)期可持續(xù)使用β-受體阻滯劑和CCB；利尿劑的使用會(huì)出現(xiàn)圍手術(shù)期低滲透壓和低鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)在手術(shù)當(dāng)天停用，若利尿劑持續(xù)治療，術(shù)前一天應(yīng)注意復(fù)查鉀離子，手術(shù)后利尿劑需盡早恢復(fù)使用；手術(shù)當(dāng)日應(yīng)停用ACEI或ARB。
②圍手術(shù)期高血壓急癥者需靜脈降壓藥治療如烏拉地爾、依那普利、尼卡地平、拉貝洛爾或艾司洛爾，避免使用增高顱內(nèi)壓風(fēng)險(xiǎn)的硝普鈉。
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