去除病灶，恢復(fù)解剖，減輕癥狀，改善生育能力是手術(shù)可為子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）患者帶來的獲益，那么手術(shù)治療適應(yīng)癥和注意事項有哪些？手術(shù)中的治療難點又該如何攻破？如何做好術(shù)后疼痛的長期管理？讓我們一起聽聽杭州市第一人民醫(yī)院婦科的仝進毅主任的精彩講解吧！
子宮內(nèi)膜異位癥，能通過手術(shù)治愈嗎？
子宮內(nèi)膜異位癥，簡稱內(nèi)異癥
是生育年齡婦女的一種常見病
它雖然是良性疾病
但是臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變
手術(shù)和藥物治療后又容易復(fù)發(fā)
需要持續(xù)性的治療來控制病情
因此內(nèi)異癥是一個需要長期管理的疾病
近年來，隨著研究的深入
我們對內(nèi)異癥的發(fā)病機制及診治有了新的認識
治療理念也完成了從根治性手術(shù)
到「緩解疼痛、改善生育、綜合治療、長期管理」的轉(zhuǎn)變
這些變化體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)對生命、對器官、對生育的觀念的進步
現(xiàn)如今
改善內(nèi)異患者的生命質(zhì)量
已經(jīng)成為了內(nèi)異癥治療的核心內(nèi)容
視頻審批編號：CN-61782；過期日期：2020-11-12
內(nèi)異癥病因不明難治療
內(nèi)異癥的病因至今不明
最受認可的是經(jīng)血逆流學(xué)說
經(jīng)血逆流的現(xiàn)象很常見
約有 90%以上的女性會出現(xiàn)經(jīng)血逆流
但只有 10%-15%會出現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥
所以經(jīng)血逆流也難以解釋所有的內(nèi)異發(fā)病
由于內(nèi)異癥病因不明、難治療、易復(fù)發(fā)
許多專家學(xué)者建議
內(nèi)異癥應(yīng)該被視為一種慢性病
需要長期的治療和管理計劃
通過長期的藥物治療來控制病情
從而避免復(fù)發(fā)和重復(fù)的手術(shù)操作
哪些患者需要手術(shù)治療？
內(nèi)異病灶常常會形成一個團塊
包括卵巢囊腫、子宮直腸陷凹的腫塊
我們把它統(tǒng)稱為盆腔包塊
當盆腔包塊的直徑≥4 cm
或出現(xiàn)不孕的癥狀（未避孕 1 年以上未孕）
或者經(jīng)過藥物治療無效者
應(yīng)當建議通過手術(shù)來治療
視頻審批編號：CN-61774；過期日期：2022-08-11
手術(shù)注意事項有哪些呢？
手術(shù)方式以腹腔鏡為首選
術(shù)前需要仔細評估病灶大小、數(shù)量、深度、分布范圍、累及的器官
充分評估手術(shù)的范圍和難度
做好充分的人員以及設(shè)備的準備
術(shù)中需要分清解剖結(jié)構(gòu)
在切除病灶的同時
盡力保護患者正常的卵巢組織及輸卵管
避免損害患者的輸尿管及腸管組織
一個成功的內(nèi)異手術(shù)
需要合理的手術(shù)方式、熟練的手術(shù)技術(shù)，以及合適的術(shù)后處理方案
三駕馬車，并駕齊驅(qū)
才能做到完美，給病人最大的獲益
視頻審批編號：CN-61775；過期日期：2021-08-11
手術(shù)治療的難點在哪里
內(nèi)異癥患者
病灶散、分布廣、累及周邊臟器多
這就是手術(shù)的難點所在了
對于深部浸潤型的內(nèi)異癥
病灶切除不徹底者，疼痛復(fù)發(fā)率高
但完全切凈病灶可能增加手術(shù)的風(fēng)險如腸管或輸尿管的損傷
所以需要充分權(quán)衡風(fēng)險利弊
應(yīng)盡可能地切凈病灶，同時又盡可能減少損傷
此外，還需要術(shù)前做好充分的準備
可以先通過輔助藥物治療來縮小病灶
從而降低手術(shù)的難度
內(nèi)異癥的術(shù)后疼痛的長期管理
對于有生育要求的患者
指導(dǎo)和幫助妊娠是長期管理中的重要內(nèi)容
應(yīng)該明確建議患者積極妊娠
因為一旦妊娠
內(nèi)異病灶受到孕激素的抑制
會減慢甚至停止生長
所以說，懷孕是一個天然的治療內(nèi)異的方法
對于暫無生育要求的患者
術(shù)后需要長期管理
包括持續(xù)的藥物治療、定期隨訪、健康教育
視頻審批編號：CN-61785；過期日期：2021-08-11
長期管理的藥物治療有哪些呢？
一線藥物包括非甾體類消炎藥、口服避孕藥以及高效孕激素
內(nèi)異癥患者術(shù)后長期口服避孕藥（>12 個月）
不僅可以控制痛經(jīng)，還可以降低復(fù)發(fā)率
但對于 40 歲以上的女性
或有高危因素（如糖尿病、高血壓、血栓史、吸煙）的患者
要警惕血栓栓塞的風(fēng)險
謹慎使用口服避孕藥
二線藥物包括 GnRH-a、左炔諾孕酮-宮內(nèi)緩釋系統(tǒng) （LING-IUS）
以及中醫(yī)中藥
GnRH-a 是內(nèi)異癥藥物治療的「金標準」
術(shù)后 GnRH-a 聯(lián)合口服避孕藥或地諾孕素
或者 GnRH-a 聯(lián)合 LNG-IUS 長期管理
可以有效預(yù)防內(nèi)異癥的復(fù)發(fā)
育齡期內(nèi)異癥患者的術(shù)后隨訪建議
內(nèi)異患者術(shù)后需要定期隨訪復(fù)查
術(shù)后半年內(nèi)建議每 3 個月隨訪 1 次
半年后需每 6 個月隨訪 1 次
隨訪時需要關(guān)注一下幾點：
患者內(nèi)異癥癥狀的控制、生命質(zhì)量
以及卵巢囊腫情況、囊腫的良惡性質(zhì)的監(jiān)測
還有藥物副作用的監(jiān)測和生育的指導(dǎo)
每次隨訪的內(nèi)容包括：
婦科檢查、盆腔超聲檢查、卵巢腫瘤標志物、卵巢功能等
對于連續(xù)使用 GnRH-a 6 個月以上的患者
存在骨質(zhì)疏松的風(fēng)險
還應(yīng)監(jiān)測骨密度
內(nèi)異癥復(fù)發(fā)的長期管理
內(nèi)異癥復(fù)發(fā)了怎么辦
治療原則是重在初治規(guī)范、預(yù)防復(fù)發(fā)
藥物治療后痛經(jīng)復(fù)發(fā)，應(yīng)該建議手術(shù)治療
如果是術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)，藥物治療無效，也應(yīng)考慮手術(shù)
如果患者年齡較大、沒有生育要求
并且癥狀重者，可考慮做根治性手術(shù)
也就是切除子宮和雙側(cè)卵巢輸卵管
而對于卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫復(fù)發(fā)
若患者暫無生育要求
可手術(shù)或超聲引導(dǎo)下穿刺治療
通過一根細針穿進卵巢囊腫里面
把囊液抽吸出來引流掉
然后在給予 GnRH-a 治療一段時間
之后換用其他藥物行長期的維持治療
對于有生育要求或合并不孕的患者
建議先進行卵巢儲備功能和生育能力評估
若卵巢儲備功能已經(jīng)下降
可選擇超聲引導(dǎo)下穿刺
這樣既保留了卵巢的生育功能
又能緩解內(nèi)異的癥狀
對于未合并卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的不孕患者
可以先 GnRH-a 治療 3 個月
后進行試管嬰兒-胚胎移植術(shù)（IVF-ET）
對于深部內(nèi)異病灶（DIE）復(fù)發(fā)伴不孕的患者
手術(shù)治療時損傷的風(fēng)險增加
并且不能明顯地提高妊娠率
所以也建議 GnRH-a 治療后進行 IVF-ET
如果患者疼痛癥狀嚴重
影響到了日常生活或者性生活質(zhì)量
那么建議先通過手術(shù)治療來緩解疼痛的癥狀
總結(jié)一下
內(nèi)異癥可以說是一種慢性病
病因不明，難根治，易復(fù)發(fā)
所產(chǎn)生的臨床問題錯綜復(fù)雜
需要進行長期的治療及隨訪管理
不同年齡階段的內(nèi)異癥患者
他們的問題以及生育和生活質(zhì)量需求都不盡相同
我們臨床醫(yī)生需要充分了解他們的需求和苦衷
始終保持思路清晰
做好分階段處理、分層次治療
真正實現(xiàn)個體化治療
才能讓患者在各個年齡階段
都得到量身定制的最佳治療方法
專家
介紹
12
仝進毅
主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師
杭州市第一人民醫(yī)院婦科主任，杭州市第一人民醫(yī)院集團婦科惡性腫瘤診治中心、婦科內(nèi)鏡診治中心主任，中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科醫(yī)師分會委員，郎景和院士工作站駐站專家成員，中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡分會婦科內(nèi)鏡學(xué)組委員，國際婦科內(nèi)鏡協(xié)會（ISGE）終身會員，中國-亞太微創(chuàng)婦科腫瘤協(xié)會委員，浙江省醫(yī)學(xué)會婦科腫瘤分會常委，浙江省醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科分會委員，浙江省醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會婦科內(nèi)鏡學(xué)組委員，浙江省醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會子宮內(nèi)膜異位癥協(xié)作組委員，杭州市醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會常務(wù)委員，杭州市醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會婦科內(nèi)鏡學(xué)組組長，杭州市醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)分會婦科腫瘤學(xué)組組長。
致力于婦科腫瘤、盆底修復(fù)和婦科微創(chuàng)治療的臨床與基礎(chǔ)研究，1999 年開始開展婦科內(nèi)鏡手術(shù)，2005 年開始開展腹腔鏡婦科惡性腫瘤的手術(shù)治療。主持科研課題 8 項，發(fā)表文章數(shù)十篇，SCI 數(shù)篇，實用新型專利 5 項，發(fā)明專利 2 項。
擅長：婦科惡性腫瘤的綜合治療，異常陰道出血的診治，慢性盆腔痛的綜合治療，盆底功能障礙及尿失禁的診治，女性生殖器官畸形的診治，子宮內(nèi)膜異位癥尤其是深部結(jié)節(jié)的診治，熟練掌握晚期卵巢癌的腫瘤細胞減滅術(shù)及婦科微創(chuàng)各種高難度手術(shù)，尤其擅長婦科惡性腫瘤的腹腔鏡手術(shù)治療。
僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考
文章審批編號：CN-62503
過期日期：2021-08-20
內(nèi)容審核：韓卓瑾
封圖來源：客戶提供
