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病人A急診被送進(jìn)醫(yī)院，接診時(shí)，急診大夫詢問病史，病人沒說有心臟病史。后來病人在搶救的過程中發(fā)生了心衰、心臟問題時(shí)，家屬又說病人有心臟病史，而當(dāng)時(shí)，已經(jīng)錯(cuò)過了最佳搶救時(shí)間。

最后病人去世。這位急診大夫后來很擔(dān)心，病人有這個(gè)病史，但是開始沒給他寫上，會(huì)不會(huì)存在法律糾紛呢？這位大夫后來就在病歷上補(bǔ)上了心臟病史。而此時(shí)，他卻犯了一個(gè)致命的錯(cuò)誤。

最后，患者家屬真的把醫(yī)院告上了法庭。但是，當(dāng)律師拿出來這個(gè)病歷做研究的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生既然已知道患者有心臟病史，卻沒有采取相應(yīng)措施。本來是患者瞞報(bào)的過錯(cuò)，卻轉(zhuǎn)嫁到了醫(yī)生頭上，這種情況可直接推定為醫(yī)生過錯(cuò)。

實(shí)際上在病人的處理上，醫(yī)生沒有問題，因?yàn)楫?dāng)時(shí)治療處理，都是按照病人的主訴、癥狀做了相應(yīng)的處理，而且很及時(shí)。之所以病人去世，是因?yàn)椴∪穗[瞞了一部分病史，結(jié)果就因?yàn)獒t(yī)生的一步修改，醫(yī)院賠了20萬。

病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀，真實(shí)，準(zhǔn)確，及時(shí)，完整、規(guī)范。

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不能偽造、篡改、完善病歷。

不能說根據(jù)醫(yī)生的需要，事后去改一改，完善一下，有時(shí)候反而畫蛇添足。

2、影響病歷客觀性、真實(shí)性的三大硬傷：（1）采用刮、粘、涂、貼的方法修改病歷；（2）病歷缺頁、缺資料；（3）重抄病歷、完善病歷。

3、病歷記錄要及時(shí)：醫(yī)生應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成病歷記錄內(nèi)容的書寫。

如首次病程記錄須在入院8小時(shí)內(nèi)完成，大病史必須在入院24小時(shí)內(nèi)完成，危重病情告知必須即刻完成，手術(shù)及麻醉告知簽字必須在術(shù)前完成，術(shù)后首次病程記錄必須在術(shù)后即刻完成，手術(shù)記錄必須在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，搶救記錄必須在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并注明補(bǔ)記時(shí)間等。

此外，根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》：“日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄?！瓕Σ∥；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄?！?/p>

如病歷記錄沒有在法定時(shí)限內(nèi)完成，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，尤其在病歷封存后再補(bǔ)寫的各種記錄，要作為證據(jù)使用就不具有合法性了。

4、病歷記錄要完整

病史：應(yīng)按照時(shí)間順序、病情變化經(jīng)過及診治情況記錄，要詳細(xì)、周全；

病程記錄：患者病情變化方發(fā)生情況、發(fā)生時(shí)間、處理措施及處置效果；

病歷文件種類齊全：比如化驗(yàn)單、檢查報(bào)告單要及時(shí)追回并粘貼。

醫(yī)療事故爭議時(shí)，怎樣處理病歷？

發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄等。

封存的病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。

總之，在醫(yī)患糾紛頻發(fā)的今天，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)最大限度的保護(hù)自己，只有高質(zhì)量的病歷書寫，才能夠最大可能的維護(hù)自身的合法權(quán)益不受損害。

特別是面對危重癥患者、病情不穩(wěn)定的患者、接受高危手術(shù)或特殊檢查的患者，一定要事先將病歷斟酌一番。

作 者 / 熊貓君     來 源 / 醫(yī) 客