線(xiàn)粒體腦肌病是由各種原因使線(xiàn)粒體DNA（mtDNA）和（或）核DNA（nDNA）發(fā)生基因突變，細(xì)胞內(nèi)線(xiàn)粒體的結(jié)構(gòu)與功能異常，導(dǎo)致細(xì)胞呼吸鏈及能量代謝障礙的一組疾病。由于對(duì)本病缺乏認(rèn)識(shí)或因檢查方法受限，常易誤診。下面這例病例，看專(zhuān)家如何慧眼識(shí)別該疾病。
患者肖某，男性，15歲，主因“間斷性肢體抽搐發(fā)作4天”于2007年05月15日入院。
患者4天前夜間睡眠中突發(fā)意識(shí)不清，雙上肢屈曲，下肢伸直、抽搐，伴呻吟、牙關(guān)緊閉及口唇發(fā)紺，無(wú)小便失禁，持續(xù)約15分鐘緩解。急送我院急診，頭顱CT示“左側(cè)側(cè)腦室較對(duì)側(cè)略寬”；心電圖示“完全右束支傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過(guò)速”，血常規(guī)示“淋巴細(xì)胞比例增高”，查體未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征，遂于急診觀(guān)察。留觀(guān)期間上述癥狀再次發(fā)作，考慮
癲癇發(fā)作，給予“地西泮、苯巴比妥及甘露醇”治療，患者癥狀仍間斷發(fā)作，但持續(xù)時(shí)間較前縮短。治療過(guò)程中患者血壓偏低，77／37mmHg，遂給予706代血漿靜脈滴注及多巴胺泵入，并予克林霉素（福德）抗
感染、利巴韋林抗病毒及奧卡西平抗癲癇治療。3天前患者癲癇發(fā)作緩解，腦電圖示“中度異常”；行腰穿腦脊液檢查未見(jiàn)明顯異常；頭MRI未見(jiàn)明顯異常。為進(jìn)一步治療收入院。
患者早產(chǎn)1個(gè)月，嬰幼期發(fā)育正常，學(xué)習(xí)成績(jī)可。既往“心肌炎”病史7年，遺留有心肌酶增高、竇性心動(dòng)過(guò)速及房室傳導(dǎo)阻滯（右束支傳導(dǎo)阻滯、左前分支傳導(dǎo)阻滯）。否認(rèn)結(jié)核、肝炎病史，無(wú)結(jié)核接觸史，對(duì)青霉素過(guò)敏。
入院查體：
血壓100／60mmHg，身高146cm，體重34.5kg。發(fā)際偏低，腰骶部可見(jiàn)毛發(fā)較重。神志清楚，言語(yǔ)流利，記憶力、定向力、理解力、計(jì)算力正常。雙眼視力、視野粗測(cè)正常，眼底視乳頭邊界清楚，色淡紅，眼底
血管動(dòng)、靜脈比例為2∶3。雙上瞼輕度下垂，雙眼動(dòng)充分，未見(jiàn)眼震，雙瞳孔等大等圓，光反應(yīng)存在；面部感覺(jué)正常對(duì)稱(chēng)；額紋、面紋對(duì)稱(chēng)；懸雍垂居中，咽反射靈敏；伸舌居中，無(wú)舌肌萎縮及震顫。四肢肌力、肌張力正常，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)穩(wěn)準(zhǔn)。感覺(jué)正常。四肢腱反射對(duì)稱(chēng)適中，雙側(cè)Pussep征（＋），雙側(cè)Babinski征（±），雙側(cè)掌頜反射（＋）。頸略有抵抗，雙側(cè)Kernig征（±），直腿抬高可達(dá)60°。
實(shí)驗(yàn)室檢查：
血常規(guī)：WBC 6﹒73×109／L，淋巴47.8%，中性47.8%，單核1.6%。
血生化：AST 81U／L，ALP 178U／L，乳酸4.71mmol／L，余大致正常。
心肌酶：AST 44U／L，LDH 381U／L，CK 446U／L，CK‐MB 31U／L，α‐羥丁酸脫氫酶313U／L。
腫瘤標(biāo)記物正常。
腰穿（2007‐5‐12）：壓力150mmH2O；CSF常規(guī)：無(wú)色透明；潘氏試驗(yàn)（－）；未見(jiàn)紅、白細(xì)胞；CSF生化：蛋白27.8mg／dl；鈉155mmol／L，氯化物120mmol／L；葡萄糖3.5mmol／L。CSF涂片未見(jiàn)細(xì)菌、隱球菌、抗酸桿菌，病毒九項(xiàng)（－）。
ECG（2007‐5‐12）：完全右束支傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過(guò)速。
腰椎及頸椎平片未見(jiàn)骨質(zhì)病變。
腹部B超未見(jiàn)明顯異常。
頭顱CT（2007‐5‐12）：“左側(cè)側(cè)腦室較對(duì)側(cè)略寬，結(jié)合
臨床”。
頭顱MRI：可見(jiàn)等T1、略長(zhǎng)T2信號(hào)，DWI上腦實(shí)質(zhì)未見(jiàn)異常信號(hào)（圖3.10‐1）。頭顱MRA掃描未見(jiàn)明確病變，頭顱MRS結(jié)果未見(jiàn)異常。
圖3﹒10‐1頭顱MRI
全睡眠腦電＋蝶骨電極結(jié)果回示：中度異常，可見(jiàn)高幅陣發(fā)性棘慢波放電及陣發(fā)性慢波。
誘發(fā)電位：聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位左側(cè)異常（Ⅰ～Ⅲ峰間潛伏期及Ⅰ～Ⅴ峰間潛伏期均延長(zhǎng)）；右側(cè)（Ⅰ～Ⅲ峰間潛伏期及Ⅰ～Ⅴ峰間潛伏期正常上限）；SEPa屬正常范圍；SEPl右側(cè)皮質(zhì)電位P40潛伏期較左側(cè)長(zhǎng)2.2秒；雙側(cè)皮質(zhì)下電位N21潛伏期屬正常范圍。
肌電圖：未見(jiàn)明顯神經(jīng)源性、肌源性損害，右側(cè)正中神經(jīng)傳導(dǎo)屬正常范圍；左側(cè)脛后、腓神經(jīng)傳導(dǎo)屬正常范圍；右側(cè)正中、左側(cè)脛后神經(jīng)F波正常。
血乳酸丙酮酸有氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)前乳酸0.56mmol／L，運(yùn)動(dòng)后0分鐘0.88mmol／L，運(yùn)動(dòng)后15分鐘0.71mmol／L，運(yùn)動(dòng)后前乳酸比值大于1.5。
基因檢測(cè)示3243核苷酸點(diǎn)突變（A→G）。
治療：入院后給予抗癲癇、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療。病情平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)明顯異常發(fā)現(xiàn)。
討論
線(xiàn)粒體腦肌病是由各種原因使線(xiàn)粒體DNA（mtDNA）和（或）核DNA（nDNA）發(fā)生基因突變，細(xì)胞內(nèi)線(xiàn)粒體的結(jié)構(gòu)與功能異常，導(dǎo)致細(xì)胞呼吸鏈及能量代謝障礙的一組疾病。根據(jù)病變累及的部位，線(xiàn)粒體疾病可分為線(xiàn)粒體肌病、線(xiàn)粒體腦肌病和線(xiàn)粒體腦病。但實(shí)際上線(xiàn)粒體疾病是一種主要引起對(duì)能量需求較高的器官和組織損害的多系統(tǒng)病變，病變范圍主要包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼肌和心肌，但目前其突變的基因型和表現(xiàn)型（臨床癥狀）之間的關(guān)系尚不明確，相同的突變可以有不同的臨床表現(xiàn)，不同的突變也能產(chǎn)生相同的癥狀，所以線(xiàn)粒體疾病的臨床表現(xiàn)具有多樣性且各種類(lèi)型的癥狀可以重疊。
線(xiàn)粒體腦肌病主要分為以下四種類(lèi)型：①M(fèi)ELAS型：線(xiàn)粒體腦肌病并高乳酸血癥和
卒中樣發(fā)作（mitochondrial encephalo‐myopathy，lactic acidosis and strokes，MELAS）。常在幼兒至學(xué)齡期起病，嬰兒早期大多無(wú)異常。多數(shù)病例呈母系遺傳。首發(fā)癥狀為運(yùn)動(dòng)不耐受、卒中樣發(fā)作、偏輕癱、失語(yǔ)、皮質(zhì)盲或聾。并有肢體無(wú)力、抽搐或陣發(fā)性頭痛、智能低下‐癡呆及乳酸血癥，肌活檢見(jiàn)RRF、異常線(xiàn)粒體和晶格樣包涵體。CT可見(jiàn)30%～70%蒼白球鈣化，腦梗死范圍與
血管分布區(qū)域不符。MRI特征性表現(xiàn)為腦皮質(zhì)層狀異常信號(hào)（層狀壞死）?；驒z測(cè)常見(jiàn)3243核苷酸點(diǎn)突變。②MERRF型：肌陣攣性癲癇伴蓬毛樣紅纖維，多見(jiàn)于
兒童，以肌陣攣癲癇發(fā)作為特征，伴小腦共濟(jì)失調(diào)，乳酸血癥和RRF，少數(shù)有智能低下、癡呆，亦有神經(jīng)聾、矮小、弓形足等畸形。腦電圖顯示為棘慢波綜合，肌活檢見(jiàn)RRF、異常線(xiàn)粒體和包涵體。CT和MRI可見(jiàn)小腦萎縮和大腦白質(zhì)病變?；驒z測(cè)可見(jiàn)8344或8356核苷酸點(diǎn)突變。③KSS型：以視網(wǎng)膜色素變性、心臟傳導(dǎo)阻滯和慢性進(jìn)行性眼外肌麻痹為特征。多在20歲前發(fā)病，其他癥狀可有頭痛發(fā)作、肢體無(wú)力、矮小、智能低下，少數(shù)有內(nèi)分泌功能低下、甲狀旁腺功能低、蒼白球鈣化、MRI皮質(zhì)和白質(zhì)異常信號(hào)。肌活檢少數(shù)患者可見(jiàn)RRF和異常線(xiàn)粒體，CT和MRI有的可見(jiàn)基底節(jié)鈣化和白質(zhì)病變?；驒z測(cè)特點(diǎn)為mtDNA缺失或大量重排。④CPEO型：慢性進(jìn)行性眼外肌癱瘓，各年齡均可發(fā)病，以
兒童或成年早期發(fā)病為多。除眼外肌麻痹逐漸加重，少數(shù)還可伴有肢體無(wú)力、消瘦或萎縮。肌活檢可見(jiàn)RRF、異常線(xiàn)粒體和包涵體?；驒z測(cè)變異大，可見(jiàn)mtDNA缺失或大量重排。
線(xiàn)粒體腦肌病的
診斷應(yīng)當(dāng)根據(jù)其特殊的癥狀與體征（主要累及神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉系統(tǒng)），加以相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查（血乳酸、丙酮酸最小運(yùn)動(dòng)量試驗(yàn)），肌肉活檢和電鏡下發(fā)現(xiàn)大量異常線(xiàn)粒體堆積，基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)mtDNA的各類(lèi)突變。應(yīng)除外線(xiàn)粒體繼發(fā)性損害。
由于對(duì)本病缺乏認(rèn)識(shí)或因檢查方法受限，常易誤診。神經(jīng)系統(tǒng)受累應(yīng)與腦卒中、肌陣攣性癲癇、多梗死性癡呆鑒別，但上述疾病血中乳酸、丙酮酸水平不高，肌肉活檢及線(xiàn)粒體功能測(cè)定可以鑒別。
