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人民軍醫(yī)出版社2010.9

頭  痛

 常見的慢性頭痛，多數(shù)是功能性疾病，如西醫(yī)所診斷的神經(jīng)血管性疼痛、緊張性疼痛、低顱內(nèi)壓性頭痛等。有的頭痛，是某種疾病的癥狀之一，如顱腦外傷性頭痛、高血壓腦病頭痛、癲癇性頭痛等。慢性頭痛雖然經(jīng)常發(fā)作，纏綿不休，但很少呈進(jìn)行性發(fā)展，以致出現(xiàn)越來越重、藥物難以奏效的痛苦。一旦腦部發(fā)生重要的器質(zhì)性改變，如生腦瘤之類，則可能產(chǎn)生劇烈的、無法緩解的頭痛，古代中醫(yī)稱作“真頭痛”，所謂“手青至節(jié)，朝發(fā)夕死，夕發(fā)朝死”。這種情況畢竟是少數(shù)。

中醫(yī)治療頭痛，須分外感、內(nèi)傷，虛實(shí)、寒熱，除此之外，婦女月經(jīng)期、腦震蕩后遺癥，都可以出現(xiàn)周期性或頑固的頭痛癥，在治療方面，均有其特殊的規(guī)律。

驗(yàn)案舉隅

案例一：血管性頭痛

周某，男，67歲，退休教師， 1997年7月26日初診。

患者身體素好，多年來經(jīng)常頭部冷痛，終年不能脫帽，即使大熱天仍然如此，起因于十余年前冬天，外出淋雨所致。經(jīng)過無數(shù)次檢查，三年前確診為血管性頭痛。患者自訴頭部疼痛劇烈，發(fā)冷發(fā)緊，得熱稍舒，口不渴，大便干結(jié)，每頭痛時(shí)，即頭部大量出冷汗，血壓升高，眼珠發(fā)紅，持續(xù)半小時(shí)左右，頭痛消失，眼珠紅色消退，血壓也恢復(fù)正常。察其面容晄白，舌胖淡，苔白膩，脈浮緊，時(shí)值夏天，仍然頭戴絨帽，取帽以后，觸摸其頭部，感到頭皮發(fā)，冷汗粘手。此為陽虛寒凝，當(dāng)溫陽散寒，處以真武湯合吳茱萸湯加減：

     地龍30克，砂仁20克，吳茱萸、龜板各15克，附片、 白術(shù)、茯苓、白芍、 生姜、半夏、黨參、 炙甘草、 白芥子各10克，麻黃、細(xì)辛各5克， 紅糖30克（同煎），5劑。

      8月5日二診：服上方后，疼痛完全緩解，精神好轉(zhuǎn)。仍用原方5劑，吳茱萸改為5克，每劑加雪蓮花一朵，制成蜜丸，每服10克，日二次，早晚各一次。服完一料，大約兩個(gè)半月之后，疼痛不再，至今未發(fā)，冬天也無須帶帽。

      原按 本案屬于寒證頭痛，有陽氣虛寒、虛陽上浮、寒濕凝聚三種病機(jī)，故一診選用真武湯合吳茱萸湯、潛陽丹三方合方?；颊哒诎l(fā)病，疼痛劇烈，因而吳茱萸之用,超過常量，加紅糖同煎，是出自蒲輔周先生的經(jīng)驗(yàn)，可以減緩大量用吳茱萸帶來的溫燥之弊，再加麻黃、細(xì)辛、白芥子，以通陽、溫寒、化痰，增強(qiáng)止痛的作用，其中暗合麻黃附子細(xì)辛湯于中?；颊哂忠娚嗵Π啄?、脈浮緊、額上冷汗，這是另外一種病機(jī)，為陰邪內(nèi)盛、逼陽上浮所致，原方不能完全解決，故加砂仁溫陽化濕，龜板、地龍潛陽，這是合用了鄭欽安先生的潛陽丹。

張仲景治療各種陽虛、寒濕的方劑，都以溫陽、通陽、滲利為法，幾乎沒有芳化和潛鎮(zhèn)。葉天士提出“通陽不在溫，而在利小便”，首創(chuàng)芳香化濕之法，連對葉天士十分挑剔的徐靈胎都評(píng)價(jià)說：“治濕不用燥熱之品，皆以芳香淡滲之藥，疏肺氣而和膀胱，此為良法”。但葉天士的芳香化濕，是針對濕熱交纏而設(shè)的，而清末四川名醫(yī)鄭欽安則針對寒濕內(nèi)盛、逼陽上浮的病機(jī)，創(chuàng)制了一首“潛陽丹”，藥僅四味：附子24克溫陽，龜板6克潛陽，甘草15克和中，砂仁用至30克，其辛溫芳香之性，既可入脾，溫化寒濕，又可入腎，納氣歸原。如此病機(jī)闡釋，如此組方思維，無疑對仲景學(xué)說，是一大貢獻(xiàn)，可惜識(shí)其人用其方者不多，其代表作《醫(yī)理真?zhèn)鳌妨鱾鞑粡V。因?yàn)榛颊呙}浮緊、舌苔白膩、額上冷汗，病機(jī)與寒濕內(nèi)盛、逼陽上浮相符，所以我合用了潛陽丹，并加地龍一味，取其咸寒潤下，既可監(jiān)制全方，不使其過于辛熱，又有降壓通便的作用，防止變生它證。

 二診加雪蓮花，是考慮到病根是因感受寒濕而起，長期不愈，又導(dǎo)致陽氣受損，而雪蓮花能袪寒濕、溫陽氣，能與全方融為一體。

評(píng)述  頭痛一證臨床極其常見，然證雖略同而成因各殊，作者直接引用西醫(yī)“血管性頭痛”以定名，但辨治時(shí)則“以證名病”，做到“不昧于病而又不惑于病”，這是當(dāng)代中西醫(yī)臨床首先必須正視的一個(gè)問題——怎樣做到，辨（西醫(yī)）病與辨（中醫(yī)）證結(jié)合，相互參照，合理取舍。該患證系陽虛寒凝、虛陽上浮頭痛，以真武合吳茱萸湯、潛陽丹三方合治，5劑大效，再5劑（制丸緩服）諸證若失，體質(zhì)亦復(fù)常。作者依據(jù)蒲輔周老先生經(jīng)驗(yàn)，方中入紅糖同煎，以制大量吳萸之溫燥，看似平淡，實(shí)有妙義。又納名醫(yī)鄭欽安所創(chuàng)之“潛陽丹”于方中，恰合寒盛陽浮之病機(jī)，非學(xué)養(yǎng)有素，深諳岐黃旨奧者焉能為，學(xué)者當(dāng)識(shí)。

案例二：腦炎后遺癥

    楊某，女，干部，27歲，未婚，1987年6月8日初診。

五年前在農(nóng)村實(shí)習(xí)時(shí)，曾患乙型腦炎，治愈后，留下后遺癥，經(jīng)常頭痛，去年以來，越來越嚴(yán)重，每個(gè)月要痛二十余天，開始幾天，尚能忍受，服用去痛片或其他中藥能緩解一時(shí)，到最后幾天，頭痛如破，諸藥罔效，只能靠注射甘露醇，降低顱壓，才能緩解，舒服幾天之后，病又發(fā)作，周而復(fù)始。求醫(yī)無數(shù)，服藥數(shù)百劑，始終沒有取得根本性突破。患者面色灰暗，眼白呈現(xiàn)青藍(lán)色，舌邊有一、二處瘀斑，舌下絡(luò)脈青紫，脈沉細(xì)，月經(jīng)量多，有血塊，就診時(shí)，新的疼痛周期尚未開始。此為瘀血凝聚于腦，當(dāng)活血化瘀，處以通竅活血湯加減：

   　血竭、三七各20克，川芎15克， 當(dāng)歸、赤芍、 麻黃、白芥子、全蝎各10克，蜈蚣5條，上桂、細(xì)辛各5克，蘇合香、安息香各3克，麝香1克，以上14味研末，裝膠囊，日服3次，每次5粒，飯后服。服用一個(gè)月。

      二診，疼痛大為好轉(zhuǎn)，月經(jīng)量仍多，但顏色轉(zhuǎn)紅，也無血塊。原方加訶子15克，烏梅20克，仍為膠囊，續(xù)服一月，疼痛痊愈。

 　　　 原按　這個(gè)病案確診為瘀血阻滯腦絡(luò)并不難，因?yàn)樽C候基本齊備；選擇通竅活血湯治療也不難，因?yàn)槭菍ψC之方。但醫(yī)生最終在使用這首方劑時(shí)，還是頗費(fèi)思量。

首先，方中的麝香價(jià)格昂貴，不易求得，純度高的更難找到，王清任說：“通竅全憑好麝香”，既然難求，有人提出用白芷，細(xì)辛代用，用在別處也許行，但在這個(gè)案例中，麝香則無可替代，因?yàn)椴∪嘶嫉氖悄X炎后遺癥，只有麝香等少數(shù)藥物可以透過血腦屏障，發(fā)揮藥效，而其他替代品難以作到。

其次，通竅活血湯是采用湯劑，對這種周期性發(fā)作的病不合適。因?yàn)樵谖窗l(fā)作階段服用，恐藥重病輕，藥過其所；在發(fā)作高潮期服用，又違背了治邪當(dāng)“避其鋒芒”的原則，恐體內(nèi)產(chǎn)生格拒。

因此，我選用了散劑的方式緩圖，去掉原方中的黃酒，老蔥，大棗，生姜，加上桂、細(xì)辛溫陽溫寒，三七、血竭、琥珀活血消瘀，定痛安神，麻黃、白芥子通絡(luò)化痰，蜈蚣、全蝎搜滌止痛，再加蘇合香，安息香，以增強(qiáng)麝香的通竅作用。全方雖藥力雄健，但避開了桃仁，紅花，三菱，莪術(shù)等破血藥，以防動(dòng)血，產(chǎn)生崩漏。

二診加訶子，烏梅二味酸收藥物，是遵循古人所謂：發(fā)中有收，張中有弛之意，以免辛散太過，便于久服。

評(píng)述 該患因腦炎后遺癥致頑固性頭痛，百藥罔效，癥情漸加。作者據(jù)“面黯、眼白青、舌邊瘀絡(luò)紫，脈沉”，斷為瘀血阻滯腦絡(luò)之頭疼，處以通竅活血湯為治，當(dāng)屬方證的對，療效可期。難能可貴的是，作者明確指出，方中之麝香，價(jià)昂物缺難求，有主張以白芷、細(xì)辛代之，用于別處也許行，但本例非麝香不可，因?yàn)橹挥绪晗愕壬贁?shù)藥物可以透過血腦屏障，發(fā)揮藥效。可謂語貫中西，一筆點(diǎn)睛。同時(shí)，散劑緩圖以從病性且防藥過病所，又遵“避其鋒芒”之訓(xùn)，勘稱經(jīng)驗(yàn)之談，啟人心智。

案例三：偏頭痛

楊某，女，41歲，已婚，生育兩胎，1975年5月15日初診。

產(chǎn)后患偏頭痛，長達(dá)十七年，每月疼痛的時(shí)間多至二十天以上，每天發(fā)作時(shí)，左眼先有金光閃動(dòng)，接著左半邊頭痛，痛如刀割，如針刺，然后擴(kuò)散到整個(gè)頭部，變?yōu)槊浲?。完全靠服用止痛片緩解痛苦，每天須服十到十五片?；颊呙嫔邪?，眼圈黯黑，舌淡微青，口不渴，大便秘結(jié)，脈象模糊，似有似無。此為痰瘀交阻，當(dāng)疏肝活血化痰，處以散偏湯加減：

川芎30克，白芍15克，白芥子9克，香附子6克，柴胡、甘草、郁李仁各3克、白芷1.5克，5劑。

5月21日第二診：患者反映：服用頭道藥時(shí)，疼痛程度超過以往任何一次，忍痛半小時(shí)以后，頭腦格外清醒，逐漸將五劑藥服完。這五天中，疼痛大為減輕，僅僅服過兩次去痛片。察其面色，已比初診時(shí)有所紅潤，精神也振作了許多，脈緩，舌淡，大便通暢。原方不變，續(xù)服15劑。

三十年后，患者的女兒在“百草堂”見到我，告知其母親服藥30多劑之后，頭痛痊愈，至今三十年未發(fā)作。

原按　這是我初出茅廬時(shí)治療的第一個(gè)大病。按照原方劑量開出處方時(shí)，因?yàn)榇ㄜ撼龀Ｓ昧浚幍瓴豢献ニ?，要患者向醫(yī)生詢問清楚，以免出事故。我請示伯父該如何處理？伯父沉思再三，談到他的一次教訓(xùn)：他曾經(jīng)用張仲景的酸棗仁湯治療一例失眠癥，沒有效果，后來另一醫(yī)生仍取原方，只將方中的川芎加到30克，病人安然入睡?！斑@說明大劑量的川芎確有麻醉鎮(zhèn)靜的作用，散偏湯中的川芎超乎常量，必有所為，必有所本，不必疑慮?！辈缸魅绱私忉?，我仍然心存畏懼，給患者作了詳細(xì)說明。由于預(yù)先有所準(zhǔn)備，患者在服藥時(shí)，才能忍痛堅(jiān)持服完。使多年沉疴，霍然而愈。

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