中醫(yī)臨床遣方用藥治療的原則之一，是臨證加減再變通。一些配伍合理、用藥簡約的有效成方（可稱為“母方”）在運用時，往往要根據(jù)每個個體的病證特殊性進行調(diào)整，從而產(chǎn)生了許多加減變化方，這些方劑又作為新的成方（可稱為“子方”）被后世醫(yī)家所利用。千百年來不斷的積累，衍生出許多相類似的方劑，這類方劑在成方中占有相當大的比例。我們認為，從“母方”著手，系統(tǒng)地分析研究所衍生的“子方”，是揭示母方的加減變化規(guī)律，特別是方證的演變及藥物之間配伍規(guī)律的有效捷徑。桂枝湯被譽為群方之冠，加減變化繁多，應用極廣，故先從本方入手。共收集到43首古今桂枝湯加味方（加味藥物不超過5味）?，F(xiàn)將這些加味方的加味藥物與方證特點分析如下：
1．加味藥物分析
43首桂枝湯加味方中，出自《傷寒論》的有14首，《金匱要略》3首，《備急千金要方》、《外臺秘要》、《此事難知》、《易簡方》、《重訂通俗傷寒論》等唐至清代醫(yī)籍的共25首，現(xiàn)代1首。所加藥物共36種。各藥在方中出現(xiàn)的次數(shù)多少不一，詳見表1：
表1 43首桂枝湯加味方加味藥物頻次統(tǒng)計
加 味 藥 物
出現(xiàn)次數(shù)
芍藥
13
麻黃
7
葛根
6
當歸、黃芪
5
人參、附子、黃芩
4
半夏、膠飴、杏仁
3
首烏、防風、柴胡、栝樓根、石膏、陳皮、白術(shù)、厚樸、
2
桃仁、大黃、肉桂、吳茱萸、澤瀉、烏頭、龍骨、牡蠣、
防己、茯苓、知母、川芎、阿膠、生地、生姜、桂枝、桔梗
1
加味藥物的出現(xiàn)次數(shù)多少，一般并不代表該藥與桂枝湯中諸藥配伍價值的優(yōu)劣。但可反映加味藥物的病證適應性，如43首方中加芍藥的有13首，這13首方的主治涉及發(fā)熱、汗證、痙證、身痛、腹痛、下利、遺精等多種不同病證，提示芍藥在桂枝湯變證中的配伍應用面很廣。又如加大黃的方只有1首，但并不說明大黃在桂枝湯中的配伍價值不大，而只表明適用于加大黃的桂枝湯適應證較少。
所加藥物的功效及每類藥物占所加藥物總數(shù)（36味）的比例，見表2：
表2
藥物功效
藥
物
所占百分比（%）
解表
麻黃、柴胡、葛根、防風、桂枝、生姜
16
清熱
黃芩、石膏、知母、生地、栝樓根
14
溫里散寒
附子、干姜、肉桂、吳茱萸、烏頭
14
補益
人參、黃芪、膠飴、白術(shù)、白芍、當歸、阿膠、首烏
22
活血
川芎、桃仁
5
理氣
陳皮、厚樸
5
攻下
大黃
3
降氣化痰
半夏、杏仁、桔梗
8
固澀
龍骨、牡蠣
5
利濕
茯苓、澤瀉、防己
8
從表2可看出，36個加味藥的功效涉及解表、清熱、溫里散寒、補益、活血、理氣、攻下、降氣化痰、固澀、利濕等十大類，反映出桂枝湯加味方主治病證的廣泛性、多樣性及復雜性。從各類藥物占總加味藥的比例來看，以補益、解表、清熱、溫里藥為多，表明虛證與外感證在桂枝湯的變證中較為多見。這與古代醫(yī)家所認為的桂枝湯“外證得之，可解肌和營衛(wèi)；內(nèi)證得之，能化氣調(diào)陰陽”[1]的觀點正相符合。
2．加味方方證分析
桂枝湯主治太陽中風、太陰病、霍亂、產(chǎn)后風等證，而43首桂枝湯加味方的主治病證已擴展至瘧疾、痙病、痹證、腰痛、轉(zhuǎn)筋、腹痛、瘕疝、下利、汗證、遺精、奔豚、喘證、嘔吐、心悸、女子夢交、凍瘡、黃疸、產(chǎn)后虛羸等多種外感及內(nèi)傷雜病，這些病證大致可歸納為外感發(fā)熱、肌肉痙攣、肢體疼痛，腹痛、精微不固、氣上沖等六大類，分析每類病證的配伍加味方法，探討其內(nèi)在規(guī)律，對我們理解、研究、運用這些方劑都是極為重要的。
2．1．外感發(fā)熱類
外感發(fā)熱是桂枝湯主癥之一，而加味方用于這一病證的也不少。具體加味方法可分為三種情況：一是加麻黃、杏仁等發(fā)散肺經(jīng)風寒的藥物，即與麻黃湯合用。如《傷寒論》桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯等，主要用于表虛營衛(wèi)不和之體感受風寒，邪郁肌表，留戀不散，表現(xiàn)特點為發(fā)熱如瘧，熱多寒少，一日二三度發(fā)，面有熱色，身癢，脈微緩。若兼風熱的小兒發(fā)熱自汗，則加柴胡、葛根，方如《幼幼集成》柴葛桂枝湯[2]。二是加柴胡、黃芩等和解少陽的藥物，即與小柴胡湯合用，方如《傷寒論》柴胡桂枝湯。用于桂枝湯證表邪未解，又入少陽，癥見發(fā)熱而伴微惡寒，肢節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)者。三是加石膏、知母等清泄陽明氣分熱的藥物，即與白虎湯合用，用于表邪未清，陽明里熱已甚，表現(xiàn)為發(fā)熱，熱多寒微，汗出，口渴引飲，頭痛，骨節(jié)煩痛者，方如《痎瘧論疏》桂枝一白虎二湯[3]等。
2．2．肌肉痙攣類
痙證、項強、腳攣急（轉(zhuǎn)筋）是桂枝湯加味方方證中出現(xiàn)比較頻繁的癥狀之一，由于這些病證均以肌肉收縮痙攣，屈伸不利為特征，故歸為一類分析。桂枝湯方證中本無肌肉痙攣癥，但因方中桂枝能溫經(jīng)通絡(luò)，白芍配甘草能養(yǎng)血滋陰、舒筋緩急，故加入各種升津舒筋活絡(luò)的藥物后，可用于因外感或內(nèi)傷引起的多種肌肉痙攣證。如外感風寒，太陽經(jīng)經(jīng)氣郁閉，致項背強，無汗惡風，甚則欲作剛痙者，加散風寒，舒經(jīng)絡(luò)的麻黃、葛根，方如《傷寒論》葛根湯；若產(chǎn)后寒傷營血，而病剛痙者，再加首烏，方如《醫(yī)學摘粹》葛根首烏湯[4]。若桂枝湯方證兼津液不足，經(jīng)輸不利，癥見項背強而反汗出惡風，或身體強的柔痙，則加升津舒筋的葛根、栝樓根、防風、川芎，方如《傷寒論》桂枝加葛根湯、《金匱要略》栝樓桂枝湯、《此事難知》桂枝加川芎防風湯等。腳攣急癥，大都為過汗或吐下后傷陽或陰陽兩傷，故多加附子，或再加肉桂、芍藥、當歸，方如《傷寒論》桂枝加附子湯、《傷寒瘟疫條辨》桂枝加附桂湯、《此事難知》建中加附子當歸湯等。
2．3．肢體痹痛類
身疼痛、四肢酸痛、腰痛等肢體痹痛癥是桂枝湯加味方方證中又一類出現(xiàn)較多的病證。引起肢體痹痛的原因很多，有邪阻經(jīng)絡(luò)，不通而痛的實證，也有氣血營衛(wèi)不足，經(jīng)脈失養(yǎng)而痛的虛證。桂枝湯為溫陽益陰，調(diào)和營衛(wèi)的基本方，方中桂枝能溫經(jīng)通絡(luò)止痛，芍藥配甘草能柔肝養(yǎng)筋，緩急止痛，故其加味后主要用于各種虛寒性的痹痛證。如加益氣養(yǎng)血的人參、芍藥，散風寒的生姜，用于治療發(fā)汗后氣血營衛(wèi)兩傷，經(jīng)脈凝澀的身疼痛，脈沉遲的《傷寒論》桂枝新加湯；加養(yǎng)血益陰，緩急止痛芍藥、飴糖，用于虛勞四肢酸痛，手足煩熱的《金匱要略》小建中湯；加補氣利水的黃芪，用于氣虛水停的身疼重，煩躁，小便不利的《金匱要略》桂枝加黃芪湯；加理氣的陳皮，用于治療營衛(wèi)不和，又兼氣郁經(jīng)絡(luò)的肩背麻木，手腕硬痛，頭重鼻塞，惡風微汗，一身痛無定處的《重訂通俗傷寒論》桂枝橘皮湯[5]；加養(yǎng)血和血止痛的當歸、芍藥，用于產(chǎn)后陰血不足，寒凝經(jīng)脈的小腹拘急，痛引腰背，方如《備急千金要方》的內(nèi)補當歸建中湯[6]等。
2．4．腹痛類
桂枝湯原方主治中并無腹痛一癥，但組方中的芍藥、甘草為養(yǎng)血斂陰，緩急止痛的要藥，對橫紋肌與平滑肌痙攣性疼痛均有效；桂枝、生姜能溫陽散寒止痛，故加味后，特別是加緩急止痛的芍藥后能廣泛用于治療各種虛性或虛實夾雜的腹痛。歸納起來大致有三類：一類為以加芍藥為主，或再加飴糖、阿膠、當歸、黃芩、附子、大黃等滋陰養(yǎng)血、清熱、溫里、攻下藥的加味方，主要用于陰陽兩虛，中焦營衛(wèi)失和，或兼里熱、里寒、積滯的腹痛證，方如加芍藥、飴糖，用于治療虛勞里急，腹中痛，脈弦澀的《傷寒論》小建中湯；單加芍藥，用于太陽病誤下后腹?jié)M時痛的《傷寒論》桂枝加芍藥湯；加芍藥、當歸，用于產(chǎn)后虛羸不足，腹中絞痛不止的《備急千金要方》內(nèi)補當歸建中湯[7]；加芍藥、阿膠、黃芩，用于虛中夾熱，伴手足煩熱，咽干口燥，自汗的里急腹痛，方如《仁述便覽》小建中湯[8]；加附子、白芍，用于冒涉濕寒，賊風入腹，拘急切痛的《易簡方》附子建中湯[9]；加芍藥、大黃，用于誤下后毒氣內(nèi)攻的腹大實痛，大便秘，關(guān)脈沉實者，方如《傷寒論》桂枝加大黃湯。一類為加吳茱萸、烏頭等溫中散寒止痛的加味方，主要用于陰寒偏盛的瘕疝腹痛，方如《醫(yī)學金針》茱萸澤瀉烏頭桂枝湯[10]。一類為加生地、桃仁等活血化瘀止痛藥的加味方，用于婦人經(jīng)行瘀阻血脈，又感風寒之身熱腹痛，方如《醫(yī)級》桂桃湯[11]等。
2．5．精微不固類
自汗、黃汗、遺精、下利等是桂枝湯加味方中出現(xiàn)較多的又一類病證。從加味藥物來看，主要有補氣固表的黃芪、白術(shù)、人參，收斂固澀的龍骨、牡蠣，收斂營陰的芍藥，溫陽固脫的附子，升清止瀉的葛根等。可見氣虛不能固攝，陰虛不能內(nèi)斂，以致精微物質(zhì)外泄，是這些病證的共同病理基礎(chǔ)。其中用于汗證的加味方最多，如加黃芪，用于黃汗的《金匱要略》桂枝加黃芪湯；加黃芪、白術(shù)，用于表虛多汗，脈弦軟的《醫(yī)略六書》桂枝加耆術(shù)湯[12]；加黃芪、當歸，用于小兒痘后陽虛自汗，醒著而出者的《幼幼集成》建中湯；加人參、芍藥、飴糖，用于虛勞自汗的《景岳全書》人參建中湯[13]；加附子，用于陽虛漏汗不止的《傷寒論》桂枝加附子湯等。治療遺精，有加芍藥、飴糖，或再加阿膠、黃芩，用于虛勞里急，夢失精的《金匱要略》小建中湯，《仁術(shù)便覽》小建中湯等；加龍骨、牡蠣，用于陰陽兩虛，精血衰少，目眩，發(fā)落，脈極虛芤遲，失精的《金匱要略》桂枝加龍骨牡蠣湯。治療下利，主要有加芍藥、附子，用于陰陽兩虛，寒濕賊風入腹，泄瀉嘔吐的《易簡方》附子建中湯[14]；加葛根、麻黃，用于太陽與陽明合病，自下利的《傷寒論》葛根湯等。
2．6．氣上沖類
氣從少腹上沖胸之奔豚、喘、嘔等也是桂枝湯加味方中出現(xiàn)次數(shù)較多的幾個病證。由于奔豚屬腎氣上逆，喘為肺氣上逆，嘔為胃氣上逆，可見“氣上逆”是這些病證的一個共同特征。桂枝湯中的桂枝具有溫通陽氣，平?jīng)_降逆之功，生姜有和胃降逆止嘔之效，芍藥為斂陰緩急之品，故桂枝湯有向下的作用趨勢，加味后可用于各種氣上沖癥。如治療奔豚，主要有加桂枝（肉桂）的《傷寒論》桂枝加桂湯；加當歸、茯苓瀉腎補心的《外科證治全書》桂枝加當歸茯苓湯[15]等。治療喘證，則加降氣平喘的厚樸、杏仁，用于體虛素有喘疾，又感風邪，引動宿疾的《傷寒論》桂枝加厚樸杏子湯；加補肺降氣化痰的黃芪、半夏，用于肺虛有痰而喘的《外臺秘要》建中湯[16]等。治療嘔吐，加和胃降逆的半夏等，用于太陽與陽明合病，但嘔的《傷寒論》葛根加半夏湯等。
此外，還有加人參、白術(shù)、陳皮、厚樸、桔梗，用于治療傷寒二日，心中悸而煩的《太平圣惠方》建中湯；加當歸，用于凍瘡的《現(xiàn)代皮膚病學簡編》的桂枝加當歸湯等方。在加味方方證中，尚有黃疸、目眩、脫發(fā)、衄、女子夢交、遺尿、身癢等癥狀，也是桂枝湯變證中易出現(xiàn)的病證。
結(jié)語：
綜上，桂枝湯加味方的加味藥物雖多，但不外“補虛”與“瀉實”二大類；所治病證也不外“虛”或“虛中夾實”二大類。“母方”桂枝湯證之“氣血陰陽不足，營衛(wèi)失調(diào)”的病理基礎(chǔ)，也是所有加味方方證的共同病理基礎(chǔ)。加味運用的規(guī)律是兼外感或內(nèi)生諸邪者，即在桂枝湯基礎(chǔ)上加解表、清熱、散寒、理氣、活血、降氣化痰、攻下、利濕等祛邪之品；虛上加虛者，則加補氣溫陽、補血養(yǎng)陰、固澀等補益之品。在選擇具體的加味藥物時，當首先考慮前人所創(chuàng)的這些加味方中出現(xiàn)的藥物。對加味方方證進行歸類分析的方法，有利于我們更好地把握桂枝湯的各種變化證，更準確地運用桂枝湯及其加味方。
2004407428jg 發(fā)表于 2008-4-26 23:30
Re:43首桂枝湯加味方方證分析（轉(zhuǎn)）
不錯搞一個桂枝湯證加減集錦．
wuxuchang021 發(fā)表于 2008-4-28 15:18
Re:43首桂枝湯加味方方證分析（轉(zhuǎn)）
對加味方方證進行歸類分析的方法，有利于我們更好地把握桂枝湯的各種變化證，更準確地運用桂枝湯及其加味方。/strong
guo241102 發(fā)表于 2008-4-28 22:00
Re:43首桂枝湯加味方方證分析（轉(zhuǎn)）
日本醫(yī)家對麻黃湯和桂枝湯類方的研究
日本醫(yī)家對麻黃湯和桂枝湯類方的研究（摘桂枝湯類方部份）
讀江布洋一郎的《經(jīng)方醫(yī)學》 張再良 上海中醫(yī)藥大學 (上海 200032)
拙文《經(jīng)方理論研究的新說》(發(fā)表在《上海 中醫(yī) 藥大學學報)2001年第 3、4期)曾介紹了江布氏《經(jīng)方醫(yī)學》的部分內(nèi)容 ，江布氏對經(jīng)方的思考和理解引 起了讀者的關(guān)注?，F(xiàn)將其有關(guān)麻黃湯和桂枝湯類方的內(nèi)容 ，加以整理和歸納 ，補充于下 ：
1 桂枝湯類方
1．1 桂枝加芍藥湯證、桂枝加大黃湯證
兩方之用 ，皆因誤下而損傷了胃氣 ，風邪從肌部經(jīng)下膈 、心下內(nèi)陷至小腸 。由于胃氣損傷 ，正氣不足 ，所以基本沒有化熱 ；但小腸氣機紊亂 ，故見“腹?jié)M”；小腸之絡(luò)受阻不通而“時痛”，嚴重時為“大實痛”。由于邪已內(nèi)陷入里，故基本脈象為“沉”。本方以芍藥 六兩通小腸 之絡(luò) ，降心下 、胃、小腸 、大腸之氣 ，如由“滿”進而變?yōu)椤按髮嵧础睍r ，僅用芍藥六兩力量不夠 ，須加大黃二兩 ，以增下降之力 。小腸的運動減弱則產(chǎn)生腹?jié)M，運動亢進則引起下利。以上兩方，也可以看作太陰病的代表方。一般認為太陰屬脾，治療當用人參湯(理中丸)，實際上人參湯應為陽明
寒證之治 ，四逆輩所治已非典型的太陰病。
1．2 小建中湯證
其方之用 ，針對①正氣不足；②氣機紊亂 ；③ 血絡(luò)不通。小建中湯所對應的臟腑為胃和腎，用膠飴 、大棗、生姜、甘草以生胃之氣津，通過桂枝、芍藥的作用輸送到全身。芍藥加倍，其目的主要是為了輸胃氣入腎，所以，小建中湯補益的對象主要是腎。悸 、衄 、煩 、咽干 口燥等是由于胃氣不能內(nèi)守而上越至心下 、胸及頭面部所致 。胃氣不守 ，過多地留于肌部而為濕熱 ，肌部之氣回流惡化而致四肢酸疼 ，手足煩熱。手足煩熱與腎陰虛也有關(guān)。腎的氣陰不足，固攝失調(diào)，故“失精”。本方證所治虛勞病 ，原來有全身氣血津液的不足，此也可影響血脈運行，本方證胃氣過多地向上、向外，使胃氣生血 、行血的作用失調(diào) ，血絡(luò)不通 ，造成腹中痛 ，里急 。本方用多量的膠飴補助胃的氣津 ，因為血是由胃津變化而生。
1．3 黃芪建中湯證
方中黃芪之量應該加倍，以黃芪、桂枝對應芍藥的內(nèi)向、下降之性，使氣血流通全身，其力量強于桂枝湯。本方是十分有效且常用的補劑 ，江布氏的常用劑量為黃芪30g、桂枝15g、芍藥30g、大棗15g、生姜15g、炙干草10g、膠飴2塊。臨床上可分別加用活血 、滋陰、止血 、利水 、固腎、助陽、化飲、化痰 、清熱之品?！肚Ы鸱健樊敋w建中湯主治也是腹痛 ，加當歸以助桂枝、芍藥的通絡(luò)作用。在選用活血藥物時，有三點必須 考慮 ：① 推動血的去路 ，如當歸、川芎 、丹皮；②促進血的回路，如芍藥 ；③改變血的性狀，如桃仁、蟲類藥。
1．4 桂枝去芍藥湯和桂枝去芍藥加附子湯證
兩方皆從由誤下傷正著眼。脈促為表未解 ，胸滿為氣已虛，由于芍藥有下降正氣的作用，所以對上焦氣虛之證原則上不能用 。本方主要用于祛除殘存于肌部的風邪，加附子為了鼓舞腎氣，振奮后通路上的衛(wèi)氣。
1．5 炙甘草湯證
該方也是桂枝湯的加減方。桂枝湯去芍藥 ，強化了桂枝湯趨上的作用 ，這一點與桂枝去芍藥湯相
同；不同的是為了補助胃津 、胃陰 ，較多使用生地黃 、阿膠 、麥門冬、麻仁等，又加大了甘草、大棗的用量 ，桂枝將陰津上輸至肺 、心、心包 ，改善了心包 、心和肺的病證 。炙甘草湯去桂枝加芍藥就有補腎作用，再加附子又有了補 陽作用 。所謂動悸可以在胃氣過量上升 ，腎氣上沖、脈律不齊時感覺到 ，本方證屬后者。全身氣血津液不足 (氣陰不足 )者 ，若心包的陰陽失調(diào) ，可見出冷汗 ，胸或心下苦悶 ，脈律不齊和心動悸等證 ，這類患者未發(fā)作時如常人 ，發(fā)作嚴重時10天或 3、4個月內(nèi)會死亡。本方證可看作心絞痛、心 肌梗死或重證心律不齊。
1．6 桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證
由太陽傷寒誤用桂枝湯所致，外束于皮部的寒邪化熱 ，內(nèi)滯于肌部到心下的范圍。心下的升降出
入失調(diào) ，故 “心下滿微痛”。同時，水濕廣泛地存在于肌部 、心下 、小腸 、膀胱 ，故“小便不利”。皮部已無外邪，故無惡寒。由于肌部肉部的濕熱存在，使氣津不能營養(yǎng)頭項部的筋脈和肌肉，故見“頭項強痛”。本方用芍藥 、茯苓 、白術(shù)將皮部 、肌部 、肉部的濕通過皮部 、腠理 、肌部 、心下 、小腸通導到膀胱 ，同時，將心下之邪也通過利水而排出。此與真武湯、附子湯的用藥相似。茯苓提高膀胱之氣化，芍藥不僅推動從肌部至心下、膀胱的回流，而且與茯苓相配能肅降血中之津，茯苓與杏仁相配 ，能下降肺與胸中之濕 。
1．7 桂枝加桂湯證
由誤下造成皮部的邪氣內(nèi)陷肌部，皮腠閉塞，胃氣也下陷，胃氣不能向上、向外，只能過多地流向腎，此時后通的衛(wèi)氣因皮腠閉塞而不能外出，所以氣只能從腎往上沖。此證的關(guān)鍵是腠理閉塞，故一般無汗 。升降出入(特別是心下)失調(diào) ，故氣從腎向心上沖，這在原文被闡述為從少腹上至心 。氣在心下、胸的通路并非只有一條，一部分的通路有了障礙，只能走其他通路。沿生理之路往上為上沖，沿生理之路逆行為上逆 。
1．8 桂枝甘草湯證
因發(fā)汗過多耗損了脈外之氣，由于脈外之氣是經(jīng)胃、肺、心包供給的，故此時心包之氣亦虧虛 ，出現(xiàn) “其人叉手自冒心”。心下升降失調(diào)而見“心下悸”。本方與桂枝去芍藥湯相近 ，不用大棗、生姜是為了迅速將胃氣上輸心包 ，所以本方桂枝、甘草一次的用量分別是桂枝去芍藥湯的4倍和3倍 。
1．9 桂枝甘草龍骨牡蠣湯證
由火逆引起，以氣陰不足特別是陰不足為主，所以一次性大量地用桂枝無異于火上加油。本方用二兩甘草守胃氣，桂枝僅用一兩，將胃氣送往心包 。對于陰虛、心神不寧所致的煩躁 ，先用龍骨、牡蠣安神，以后可進一步用炙甘草湯等補氣養(yǎng)陰。
1．10 桂枝加龍骨牡蠣湯證
由于胃氣的供給不足，造成所有的臟腑、器官、組織的氣血津液均不足，特別是腎陰不足，因而陽氣過亢，表現(xiàn)為失精、夢交。本方以桂枝湯將胃氣全方
位地輸出，以龍骨、牡蠣安神，并增強腎的固攝作用 。
1．11 桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯證
為火逆發(fā)汗 ，導致心包的氣陰不足，外邪殘存于肌部 ，一部分內(nèi)陷于膈 。對此病理變化 ，用桂枝湯去芍藥加龍骨 、牡蠣 ，對內(nèi)陷于膈間之邪選用蜀漆 ，如不用 ，有可能引起瘧病 。膈有上中下三層 ，上層對應皮部 ，中層對應??下層對應肌部 。上層用麻黃 ，中層用柴胡 ，下層用桂枝 ，本方證為邪在于下。
1．12 黃芪桂枝五物湯證
主要是體表的氣血不足，在臟腑中為胃腎氣虛。由于皮部之氣不足 ，故肺氣虧虛。一般風邪從腠理 侵入肌部，但本方證是從衛(wèi)氣的后通路逆行人腎，與麻黃附子細辛湯相同。方中以生姜六兩鼓舞胃氣， 桂枝與黃芪相配推進前通衛(wèi)氣 、脈中之血和脈外之氣 ，生姜、芍藥供胃氣于腎 ，推進后通之衛(wèi)氣，驅(qū)散后通路上的風邪。這一點與真武湯、小建中湯的方意相同。本方能迅速地將胃氣輸送到所需之處，胃氣本身的不足尚不十分明顯，臨床上常用于倦怠乏力及部分麻痹性或痙攣性疾患 。王清任的補陽還五湯據(jù)說以此為基礎(chǔ)，王氏對桂枝 、大棗 、生姜的重要性實在有欠理解。當然 ，本方也可加用當歸 、川芎 、地龍 。
1．13 芪芍桂酒湯與桂枝加黃芪湯證
適用于黃汗病。引起黃汗的原因，內(nèi)由于肺胃氣虛，外由于“汗出入水中浴”，水濕直接入侵腠理。在治療上著眼于改善腠理的宣泄，清除存在于肌部和肉部的濕及郁熱 ，為此 ，要用發(fā)汗和祛濕的方法 。方中以黃芪增強肺的宣散 ，黃芪與桂枝相合推進脈外之氣 、皮部之氣 、肌部之氣的循行 ，并有利于發(fā)汗 。黃芪與芍藥相配加強肌部的回流 ，消除肌部和肉部之濕?？嗑颇堋吧⑺畾狻?《名醫(yī)別錄》)，可以看作是一味祛濕藥。顯然 ，芪芍桂酒湯利濕強于發(fā)汗 ，桂枝加黃芪湯發(fā)汗強于利濕。如此看來 ，黃芪與桂枝、黃芪與芍藥的配合 ，相似于麻黃與桂枝、麻黃與芍藥的配合，簡單地可以將本方看作用于虛證的麻黃湯。
1．14 當歸四逆湯證
該方由桂枝湯加當歸、通草、細辛組合而成。方中無生姜，但是，從“手足厥寒”來看，按《傷寒論》的慣例當用生姜?！秱摗分幸话銦o特殊情況，大棗、生姜、甘草三者是同用的。本方作為桂枝湯的加減看不出除去生姜的理由，而且作為本方加味的當歸四逆加吳茱萸生姜湯 ，生姜用至八兩 。本方證為受寒以后 ，脈中之血 、脈外之氣以及前通 、后通 的衛(wèi)氣均減少 ，故“手足厥寒 ，脈細欲絕 ”。對此 ，用當歸 、桂枝 、芍藥 、細辛、通草 、生姜促進脈中之血 、脈外之氣的運行，用桂枝、生姜、細辛推進前通衛(wèi)氣，用芍藥、生姜 、細辛推進后通衛(wèi)氣。用大棗 、甘草固守胃的氣津。本方中細辛用至三兩，為防其辛溫走竄耗傷胃津 ，大棗從12枚加至25枚。
上 海 中 醫(yī) 藥 大 學 學 報V0 L_l7 N0．2 June．，2003
wuxuchang021 發(fā)表于 2008-4-29 11:10
Re:43首桂枝湯加味方方證分析（轉(zhuǎn)）
/strong 謝謝樓主！學習了！
guo241102 發(fā)表于 2008-5-4 21:06
Re:43首桂枝湯加味方方證分析（轉(zhuǎn)）
(轉(zhuǎn)帖）小議吳鞠通用桂枝湯治溫病初起
小議吳鞠通用桂枝湯治溫病初起<<溫病條辨》上焦篇第四條云： “太陰風溫、溫熱、溫疫、冬溫，初起惡風寒者，桂枝湯主之。 ”后世非議者甚眾。大抵認為此證若是溫病，則不當用溫治溫.若非是，則不當列于諸溫病條下.吳氏自注謂此證是： “溫自內(nèi)發(fā)，風寒從外搏”，寒溫并見，稱之傷寒或溫病均無不可。近賢金壽山雖贊同桂枝湯之施，但批評其小注與條文自相矛盾，認為據(jù)此應為伏氣溫病，桂枝湯斷不可用?？梢?，金氏以為本條應是新感溫病，方可用桂枝湯。
筆者認為，據(jù)吳鞠通原意，本條應為新感引動伏氣。對伏氣溫病，歷來有兩種見解：一種是采《素問·生氣通天論》 “冬傷于寒，春必病溫”之文，認為冬天感受寒邪，郁久化熱，春日陽氣發(fā)越，鼓邪外出，初起見癥以里熱為主，即葉天士所謂“冬寒內(nèi)伏，藏于少陰， 寒邪深伏，已經(jīng)化熱”， “治當苦寒直清里熱”；另一種則本《素問·金匱真言論》 “藏于精者，春不病溫”之語，認為少陰陰精失于潛藏，內(nèi)有蘊熱，春季感受風邪，引動在里伏熱，即薛生白所謂“少陰不藏，木火內(nèi)燔，風邪外襲，表里相應，故為溫病。 ”葉天士治此，主張“必先辛涼以解新邪，繼進苦寒以清里熱”，自注用蔥豉湯，是方首見于《肘后方》，其論稱“傷寒有數(shù)種，庸人不能分別，今取一藥兼治者，若初覺頭痛肉熱，脈洪，起一二日，便作此蔥豉湯方”。方中蔥白性味辛溫(《本經(jīng)》)，豆豉為黑豆蒸罨曝曬而成，其氣亦溫(《本草綱目》)，此方實為微辛微溫之劑，卻可用治“新邪引動伏邪”之證(王孟英注即“初起微有惡寒之表證”)。反觀桂枝湯中主藥桂枝、白芍，桂枝固為辛溫之品，但其氣味俱輕，又有白芍酸寒斂陰泄熱，生姜發(fā)散之力亦弱，甘草甘平解毒益氣，大棗雖云甘溫，而有補益津血、以充汗源之功。此方與蔥豉湯性味相近，均為微辛微溫之劑，發(fā)汗力不強，故仲景方后有啜熱稀粥之法，以助藥力。喻嘉言認為“桂枝氣味俱薄，服過片頃，其力即盡，所以能解肌者，妙用全在啜熱稀粥”。徐靈胎更謂“桂枝本不能發(fā)汗，故須助以熱粥”。鞠通亦諄諄以“必如《傷寒論》原文而可，不然，不惟失桂枝湯之妙，反生他變，病必不除”.服之得法，自無汗多傷陰劫液之弊。仲景曰： “桂枝本為解肌”。尤在涇注： “解肌者，解散肌表之邪，與麻黃之發(fā)汗不同。 ”溫病初起，外風傷衛(wèi)，衛(wèi)氣浮盛以抗邪而失其溫分肉、司開合之功，故微惡寒、自汗出。以桂枝微開肌腠，和營通絡(luò)， “發(fā)營中之汗” (柯琴語)，既可散外風，且令里熱有外透之機，在內(nèi)熱不重者，則可如時逸人所云： “表邪得解，即有伏氣，亦冀
其隨解。 ”
自吳鞠通以還，來者多疑其法有礙內(nèi)熱，恐難寒熱俱散。如何廉臣說： “風溫誤投桂枝湯，在上者輕則失音，重則咳血，在下者輕則泄瀉，重則痙厥。 ”對此我們可以參看吳又可名著《瘟疫論》，或能有所啟發(fā)。吳又可所治瘟疫，初起多系濕遏熱伏者，用方達原飲，方中三味主藥厚樸、檳榔、草果皆辛香燥烈之品，雖有黃芩、知母、芍藥之寒，又可僅視為“調(diào)和之品，非拔病之藥”。服后，其感之輕者，可不傳里而一二劑自解，然亦有表里九傳之變者，甚之， “早服達原飲一劑午前舌變黃色，隨現(xiàn)胸膈滿痛，大渇，煩躁，此伏邪即潰，邪毒傳胃也。達原飲加大黃下之，煩渴少減，熱去六七；午后復加煩躁發(fā)熱，通舌變黑生刺，鼻如煙煤，此邪毒最重。復瘀到胃，急投大承氣湯，傍晚大下，至夜半熱退，次早鼻黑、苔刺如失”，當其舌變黃、變黑、生刺、煩渴、鼻如煙煤之際，若無定識，恐皆以為溫藥所誤。誠如吳又可所說： “初發(fā)之時，毒勢漸張，其時不惟不能即瘳，而病證日惟加重，病家見病日增，即欲更醫(yī)，醫(yī)家不解，亦自驚疑。 ”
瘟病包括現(xiàn)代所言多種傳染病和感染性疾病，加之患者病情輕重不一，體質(zhì)各異，以桂枝湯治療初起外內(nèi)合邪類型的溫病，本可有多種轉(zhuǎn)歸。吳鞠通指出： “服桂枝湯已，惡寒解，余病不解者，銀翹散主之，余證悉減者，減其制。 ”論用桂枝湯之由，莫若鞠通自謂： “本論第一方用桂枝湯者，以初春余寒之氣 未消，雖曰風溫，少陽緊承厥陰，厥陰根乎寒水，初起惡寒之證尚多，故仍以桂枝為首，猶時文之領(lǐng)上文為脈也。本論方法之始，實始于銀翹。 ”可見，吳鞠通用
桂枝湯只有治療初起有微惡寒之癥的溫病的第一步， 內(nèi)熱輕者固可“惡寒解”、 “余證悉除”，某些輕癥或可由此向愈，重者仍須繼以寒涼，或苦寒，或辛涼，隨證而施。此種后續(xù)手段尤為重要。吳又可說： “全在后段功夫，識得表里虛實，更詳輕重緩急，投劑不致差廖。 ”須知疾病有其自身的發(fā)展過程，要求僅靠
桂枝一方就欲使所有“新感引動伏邪”者都停留在衛(wèi)分階段不再進展，是不現(xiàn)實的，即使用辛涼解表法也不可能做到。試看《溫熱論》中“前言辛涼散風，甘?驅(qū)濕，若病仍不解者，是漸欲入營也”，當可明了。
《幼科要略》伏氣一節(jié)有“備用方”凡四：黃芩湯、蔥豉湯、涼膈散、清心涼膈散。細勘文意，可知蔥豉湯是“辛涼以解新邪”之方，兩涼膈即所謂“繼進苦寒以清里熱”者，而吳鞠通言銀翹散制方乃東垣清心涼膈散加減而成，并謂“此葉氏立法”。《條辨》第五條承前條而繼言： “太陰溫病，惡風寒，服桂枝湯已，惡寒解，余病不解者，銀翹散主之。 ”與葉天士先進辛涼，繼與苦寒之法頗同，可見吳鞠通此法實系葉氏一脈相襲而來。葉、吳以桂枝湯治療初起溫病，系由實踐中來。如《臨證指南醫(yī)案》風溫門某案治陰虛風溫，用桂枝湯加花粉、杏仁； 《未刻本葉氏醫(yī)案》治“伏邪寒熱、身痛、舌白”，用桂枝湯加花粉； “陽微伏邪，寒多熱少，間日一發(fā)，治以辛溫，桂枝湯去芍藥加杏仁、茯苓；鞠通自醫(yī)其“先暑后風”， “大汗不解”，桂枝用至八兩，服半帖而愈。葉天士未述其理，吳鞠通所解不詳，且桂枝用量倍芍藥，考其自醫(yī)之案，可能系其經(jīng)驗，但我們不應因其說理未清，就否定古人治驗，歷代流傳單方、驗方難以說清道理的甚多，面對古人行之有效的實踐治驗應持審慎的態(tài)度，對于我們繼承、發(fā)展傳統(tǒng)醫(yī)學是十分重要的。
guo241102 發(fā)表于 2008-5-10 21:54
Re:43首桂枝湯加味方方證分析（轉(zhuǎn)）
(轉(zhuǎn))陸淵雷對桂枝湯的解釋
發(fā)熱。我們知道，人的體力，是各部位活動的動力，所以人體必須進行新陳代謝。實際上所謂代謝不過是一種緩慢地燃燒，體溫就是由此而來的。代謝燃燒，產(chǎn)生的體溫，平常時期，亦有定值。如果體力有較大地增加，則代謝機能亦隨之亢進，體溫亦隨之升高。所以人在勞動時需要體力，在吃飯以后消化需要體力，在這兩種情況下體溫都稍有升高。病毒性感冒的患者，在日常的體溫之外，必須增加抵抗病毒的體力。因而新陳代謝亢進，使體溫升高而成為發(fā)熱。
惡寒。試驗室人員都知道：使用動物作細菌試驗、或者是制造治療血清時，大多數(shù)動物都發(fā)現(xiàn)惡寒發(fā)熱。所以惡寒、發(fā)熱是產(chǎn)生抵抗病毒力的表現(xiàn)。
脈浮。當人體發(fā)熱時，體內(nèi)的新陳代謝亢進，加強了心臟的收縮力和舒張力。由于心力的加強，則脈搏增大。脈搏增大而血液并未能夠充實。所以在脈象上重按即感覺其軟弱，人隨認為這種大而軟弱的脈象為浮脈即脈浮。
患者受病毒的刺激后，立即產(chǎn)生抗毒力?？苟镜姆椒ǎ赡芨鶕?jù)病毒的種類而有所不同。雖是細菌學家或是免疫學家，今日（指1930年以前）對于如何抵抗病毒，也不能詳細知道情況?？赡苁钱a(chǎn)生某種物質(zhì)使與病毒相結(jié)合，而變成無毒的物質(zhì)。
頭痛。太陽病多發(fā)生頭痛副癥。人體的汗腺。上半身排列的較密較多，下半身則較稀較少。太陽病屬于熱病初期階段，病菌學證明：病毒多在血液中。熱的“自然療能”，排除病毒的方法，看來都不如出汗。欲出汗時，血液必須向上半身 、向表面充血。因充血而發(fā)生頭痛。
藥效。桂枝湯僅五味藥，可見桂枝、芍藥二味為主藥。人的“自然療能”欲出汗，以排除病毒。太陽病桂枝湯證，患者平常本來是津津自汗，再用桂枝發(fā)表解肌或祛毒，可見桂枝與“自然療能”的要求是一致的。這種對于“自然療能”一致的方法，稱為“輔助法”。僅靠桂枝的發(fā)表還無濟于事，還必須靠芍藥將病毒從血液中游離出去而成游離狀態(tài)，桂枝才能起到其發(fā)表作用。生姜佐桂枝用以發(fā)表，大棗佐芍藥用以和血。
此外，不可不知者方內(nèi)尚含兩大經(jīng)方：一、桂枝甘草湯。二、芍藥甘草湯。
陸氏考證了〈本草經(jīng)〉、〈名醫(yī)別錄〉知芍藥的效能，雖說法不同，專見于血液。而更深一層的說法是鄒澍的〈本經(jīng)疏證〉，其芍藥條云：“能破陰結(jié)，布陽和，陰氣結(jié)則陽氣不能入，陰結(jié)破則陽氣布焉！是布陽和之功，又因破陰凝而成焉！”因此，陸氏認為：只有靠芍藥游離病毒，桂枝才能成其發(fā)表之功。
以上為陸淵雷先生散見于〈傷寒論今釋〉中的論點，后又被家?guī)煱l(fā)表于中華日報1996年8月7日后又載于〈中華醫(yī)藥專輯〉。希有心于此者多多賜教
guo241102 發(fā)表于 2008-5-10 21:56
Re:43首桂枝湯加味方方證分析（轉(zhuǎn)）
桂枝湯證病機探究
□ 朱鵬舉 遼寧中醫(yī)藥大學
桂枝湯證的病機，一向被高度概括為“營弱衛(wèi)強”。眾所周知，這是由《傷寒論》第95條而來，原文是：“太陽病，發(fā)熱汗出，此為榮弱衛(wèi)強，故使汗出，欲救邪風者，宜桂枝湯?！背踝x此處，疑云迭生?！端貑枴ぴu熱病論》說“邪之所湊，其氣必虛”，《靈樞·百病始生》說“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人”，若是衛(wèi)氣強盛,風邪豈能傷之？如果榮弱衛(wèi)強乃感受風邪所致，二者又何以一弱一強？既是“衛(wèi)強”，桂枝湯中又為何用“辛甘化陽實衛(wèi)”之品，這與“強者瀉之”（《素問·至真要大論》）、“實則瀉之”（《素問·三部九候論》）的治療大法相矛盾？
查閱前人注解，亦難解困惑。前人論述，多將“強”字理解為“強弱”之強（qiáng），解釋為“強盛”。如喻嘉言說“衛(wèi)得邪助而強，營無邪助故為弱也”，但是，風邪襲人，為何不傷人而助人，且助衛(wèi)不助營？吳謙引經(jīng)文“邪氣盛則實，精氣奪則虛”(《素問·通評虛實論》)，認為“衛(wèi)強，是衛(wèi)中之邪氣強”、“營弱，是榮中之陰弱”，更是給人以曲解的感覺。
當然，也有醫(yī)家對此提出異議的。程郊倩說：“衛(wèi)受風邪，肌表不能固密，此亦衛(wèi)之弱處，何以為強？”則營之弱固弱，衛(wèi)之強亦弱，他仍認為引“正氣奪則虛”、“邪氣盛則實”以解“營弱衛(wèi)強”；而舒馳遠則武斷地說“營弱衛(wèi)強之說，究非確義”，認為仲景之說有誤。通過對“強”字字義的學習及對“榮弱衛(wèi)強”修飾手法的分析，筆者認為桂枝湯證的病機應當概括為營弱衛(wèi)強，感受邪風，即營衛(wèi)之氣虛弱且功能失常，虛邪賊風因之傷人?，F(xiàn)試作分析如下：
1.“強”字之音意
現(xiàn)在看來，“強”字可讀作jiàng，訓為“不和、不柔、不順”，引申為失常?！俄崟氛f“強，木強，不和柔貌”，《字匯》說“強，木強，不柔和也”。查古代典籍，此意應用頗為廣泛。在經(jīng)史中，如《中庸》的“雖愚必明，雖柔必強”、《前漢書·周昌傳贊》的“周昌，木強人也”；在醫(yī)書中，如《素問·熱論》的“腰脊強”、《傷寒論》的“頸項強痛”。在《中華大字典》及《中文大辭典》（臺灣出版）中，“強”字還有“氣不和順”的義項，而且它們都引用《素問·玉機真藏論》的“名曰重強”作為例證。上下文賦予詞獨一無二的意義。其實，如果我們將“名曰重強”的“強”字放在原文“脾……不及令人九竅不同，名曰重強”里考察，便會發(fā)現(xiàn)它本身還可以蘊涵有“虛弱”的意思?？梢姡瑢ⅰ皹s弱衛(wèi)強”的“強”字訓為“不和、不柔、不順”，理解為失常之意，是有充分根據(jù)的。
2.“榮弱衛(wèi)強”是互文
互文是一種古漢語修辭手法，又叫互辭，古人常說“互文見義”，簡單地講，就是在古漢語詩文詞句中，相臨兩個（或幾個）字詞（或句子）相互之間協(xié)同互補，從而組成意思相對完整的詞句文意。在古代典籍中，互文的應用非常廣泛。如《易·系辭》的“方以類聚，物以群分”、“乾以易知，坤以簡能”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“陽生陰長，陽殺陰藏”。顯而易見，以上幾個例子，如果我們考慮不到互文修辭的問題，就會造成理解上的誤差。筆者認為，“榮弱衛(wèi)強”也是一個互文句，就是營弱衛(wèi)亦弱，衛(wèi)強營亦強，是對營衛(wèi)之氣處于一種以虛弱為主的失常狀態(tài)的描述。可以看出，前人沒有意識到此句應用了“互文”的筆法，因而也未能正確理解“榮弱衛(wèi)強”的含義。
3.桂枝湯證之病機
結(jié)合條文中的“欲救（《說文解字》：救，止也）邪風”，我們可以知道桂枝湯證的病機有風邪侵襲的因素，也就是說，其完整病機當是營弱衛(wèi)強，感受邪風。其中，營弱衛(wèi)強是體質(zhì)因素，是內(nèi)因，感受邪風是外因。營衛(wèi)之氣虛弱且功能失常，虛邪賊風因之傷人，這與《素問·評熱病論》的“邪之所湊，其氣必虛”、《靈樞·百病始生》的“兩虛相得，乃客其形”一以貫之，而絕無矛盾之處。
4.以藥測證
從桂枝湯的藥物組成和功用來看，將桂枝湯證的病機理解為營衛(wèi)之氣虛弱且功能失常，虛邪賊風因之傷人也是十分恰當?shù)?。桂枝湯由桂枝、芍藥、炙甘草、生姜、大棗組成，其中桂枝、炙甘草與生姜、大棗兩組藥辛甘化陽以實衛(wèi)，芍藥、炙甘草、大棗酸甘化陰以補營，營衛(wèi)得補功能復常自可祛邪外出，更何況桂枝、生姜本身就有辛散風邪之力。藥后啜粥，亦有扶正祛邪之妙用，因營衛(wèi)之氣實由水谷精氣化生而成。如清代醫(yī)家尤在涇所言“桂枝湯所以助表氣而逐邪氣。”
不難看出，將“榮弱衛(wèi)強”理解為營衛(wèi)之氣處于一種以虛弱為主的失常狀態(tài)，將桂枝湯證的病機理解為營衛(wèi)之氣虛弱且功能失常，風邪因之傷人，要比將“強”字理解為強盛、強大通順得多，也比《傷寒論選讀》所說的“衛(wèi)氣因抗邪而亢奮，稱為衛(wèi)強”“營氣內(nèi)守功能減退，稱為營弱”通順得多。當然，這樣理解“營弱衛(wèi)強”，也就不會像舒馳遠那樣得出“營弱衛(wèi)強之說，究非確義”的結(jié)論，從而誤解仲景了。
hutuwangzi 發(fā)表于 2008-5-11 22:08
Re:43首桂枝湯加味方方證分析（轉(zhuǎn)）
/strong /rose /rose /rose
guo241102 發(fā)表于 2008-5-12 20:56
Re:43首桂枝湯加味方方證分析（轉(zhuǎn)）
名方解析
桂枝湯
【組成】桂枝10g 赤芍10g 甘草6g 生姜10g 大棗10g
【功用】解肌發(fā)表,調(diào)和營衛(wèi).
【主治】外感風寒.
【特征】頭痛發(fā)熱,汗出惡風,鼻鳴干嘔,苔白不渴,脈浮緩或浮弱者.
【臨床應用及研究】
1 辨證要點 本方為治療外感風寒表虛證的基礎(chǔ)方，又是調(diào)和營衛(wèi)、調(diào)和陰陽治法的代表方。臨床應用以惡風，發(fā)熱，汗出，脈浮緩為辨證要點。
2加減變化 惡風寒較甚者，宜加防風、荊芥、淡豆豉疏散風寒；體質(zhì)素虛者，可加黃芪益氣，以扶正祛邪；兼見咳喘者，宜加杏仁、蘇子、桔梗宣肺止咳平喘。
3現(xiàn)代運用 本方常用于感冒、流行性感冒 、原因不明的低熱、產(chǎn)后及病后的低熱、妊娠嘔吐、多形紅斑、凍瘡、尋麻疹等屬于營衛(wèi)不和者。
4使用注意 凡外感風寒表實無汗者禁用。服藥期間禁食生冷、粘膩、酒肉、臭惡等物。
guo241102 發(fā)表于 2008-5-13 14:11
Re:43首桂枝湯加味方方證分析（轉(zhuǎn)）
以桂枝湯為基礎(chǔ)治療原發(fā)性坐骨神經(jīng)痛
坐骨神經(jīng)痛，中醫(yī)屬"痹證"、"腰腿痛"范疇。其痛處正是太陽經(jīng)循行部位，主要是風寒濕阻滯經(jīng)絡(luò)。臨床常見風寒或寒濕偏重這兩型，挾寒和經(jīng)絡(luò)受阻滯是其共性。原發(fā)性坐骨神經(jīng)痛即坐骨神經(jīng)炎。其疼痛與神經(jīng)根周圍炎反映有關(guān)。其痛覺實質(zhì)上是神經(jīng)的缺血性疼痛，因神經(jīng)根受壓后，會引起靜脈叢瘀血、缺氧及水腫等一系列改變。筆者以桂枝湯為基礎(chǔ)進行加減治療本病有較好療效。桂枝、芍藥均有廣譜抑菌作用，且能擴張血管，促進血液循環(huán)；甘草能增強此二藥的抗菌能力；生姜能興奮中樞，又能促進血液循環(huán)；桂枝與生姜均有輕微發(fā)汗作用，能減輕炎癥組織水腫脹痛；大棗含蛋白質(zhì)和多種維生素，可增強人體免疫機能。該方有抗菌消炎、止痛、促進血液循環(huán)和輕微發(fā)汗作用，并增強機體免疫機制，調(diào)節(jié)人體內(nèi)環(huán)境。
基本方：桂枝9克、白芍6克、炙甘草6克、生姜6克、大棗4枚。加減：風寒偏重伴里寒之象加附子；寒濕偏重加細辛、附子、苡仁、蒼術(shù)；氣血虧虛加當歸、白術(shù)、黨參；肝腎虧虛加桑寄生、川斷、牛膝、女貞子；肌筋攣縮，此經(jīng)脈失養(yǎng)有燥之象，加花粉、天冬、
玉竹、當歸；麻木不仁加葛根、絲瓜絡(luò)、木瓜；痛甚加制乳沒、羌活、獨活、威靈仙；有氣滯血瘀之象加桃仁、紅花、蒼術(shù)、姜黃、地龍。每日1劑水煎服，15天為1個療程。
有一男性中年患者，初始下背酸伴腰背僵直感，約1周后彎腰突然感到疼痛甚劇，沿右大腿后一直放射至腿彎和小腿外后側(cè)，并象有條筋縮短一樣牽扯著，夜寒時加重，溫熱痛減。手扶物或睡眠向健側(cè)臥屈則痛減或不痛。西醫(yī)診為坐骨神經(jīng)痛。兼見小便清長，形寒，肢冷，畏風，舌淡而尖稍紅，苔薄白，脈弦緊。中醫(yī)診為偏于風寒型痹痛。用基本方加制附子6克，日1劑，分2次服?；颊叻?劑后，下肢已不痛，但彎腰腰痛，伴臀部麻木，舌尖稍紅苔薄，脈滑。承上方加葛根24克、絲瓜絡(luò)10克、木瓜9克，共服3劑。其后，附片減為3克，加天花粉12克、玉竹10克、當歸10克、生地10克，又服3劑，患者諸癥悉除。
[right]中國中醫(yī)藥報[/right]
hutuwangzi 發(fā)表于 2008-5-21 06:47
Re:43首桂枝湯加味方方證分析（轉(zhuǎn)）
[quote]原帖由 [i]guo241102[/i] 于 2008-5-13 14:11 發(fā)表
以桂枝湯為基礎(chǔ)治療原發(fā)性坐骨神經(jīng)痛
坐骨神經(jīng)痛，中醫(yī)屬"痹證"、"腰腿痛"范疇。其痛處正是太陽經(jīng)循行部位，主要是風寒濕阻滯經(jīng)絡(luò)。臨床常見風寒或寒濕偏重這兩型，挾寒和經(jīng)絡(luò)受阻 ... [/quote]
桂枝合麻黃附子細辛湯治療坐骨神經(jīng)痛，其效甚佳，然終以超大劑量應用附子為妙（可參《超大劑量應用附子3例》一文）。
guo241102 發(fā)表于 2008-5-23 20:53
Re:43首桂枝湯加味方方證分析（轉(zhuǎn)）
《傷寒論》桂枝湯加、減、換三方
二十．太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。桂枝三兩（去皮），芍藥三兩，甘草三兩（炙），生姜三兩（切），大棗十二枚（擘），附子一枚（炮，去皮，破八片）。上六味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本云：桂枝湯，今加附子，將息如前法。
二十一．太陽病，下之后，脈促，胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。桂枝三兩（去皮），甘草二兩（炙），生姜三兩（切），大棗十二枚（擘）。上四味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本云：桂枝湯，今去芍藥。將息如前法。
二十二．若微惡寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。方九、桂枝三兩（去皮）、甘草二兩（炙）、生姜三兩（切），大棗十二枚（擘），附子一枚（炮，去皮，破八片）。上五味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本云：桂枝湯，今去芍藥加附子。將息如前法。
桂枝湯加一味藥，減一味藥，換一味藥的治病癥狀。細細品味仲景用方的思想。
桂枝湯經(jīng)這么一加、一減、一換，很有意思。仲景方真是神奇無比，當今好多都是一個仲景方加上好多的藥，其實已經(jīng)失去了原方的本意了，仲景方的加減是比較嚴謹?shù)摹?
guo241102 發(fā)表于 2008-5-27 21:20
Re:43首桂枝湯加味方方證分析（轉(zhuǎn)）
太陰風溫、溫熱、溫疫、冬溫，初起惡風寒者，桂枝湯主之；但熱不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之。溫毒、暑溫、濕溫、溫瘧，不在此例。
按仲景《傷寒論》原文，太陽病（謂如太陽證，即上文頭痛、身熱、惡風、自汗也），但惡熱不惡寒而渴者，名曰溫病，桂枝湯主之。蓋溫病忌汗，最喜解肌。桂枝本為解肌，且桂枝芳香化濁，芍藥收陰斂液，甘草敗毒和中，姜、棗調(diào)和營衛(wèi)，溫病初起，原可用之。此處卻變易前法，惡風寒者主以桂枝，不惡風寒主以辛涼者，非敢擅違古訓也。仲景所云不惡風寒者，非全不惡風寒也，其先亦惡風寒，迨既熱之后，乃不惡風寒耳，古文簡、質(zhì)，且對太陽中風熱時亦惡風寒言之，故不暇詳耳。蓋寒水之病，冬氣也，非辛溫春夏之氣不足以解之，雖曰溫病，既惡風寒，明是溫自內(nèi)發(fā)，風寒從外搏，成內(nèi)熱外寒之證，故仍舊用桂枝辛溫解肌法，俾得微汗，而寒熱之邪皆解矣。溫熱之邪，春夏氣也，不惡風寒，則不兼寒風可知，此非辛涼秋金之氣不足以解之，桂枝辛溫，以之治溫，是以火濟火也，故改從《內(nèi)經(jīng)》“風淫于內(nèi)、治以辛涼、佐以苦甘”法。
————《溫病條辨》
吳氏以桂枝湯為《溫病條辨》卷首之方，非之從之，眾說紛紜。有臆其離經(jīng)叛道之始，握桂枝而障目。其間，或有理有據(jù)，或虛妄滿口。余，自認未能詳辨
應該這樣說，桂枝湯不但應用于傷寒，也可用于溫病，只要有是癥就可應用。
guo241102 發(fā)表于 2008-5-27 21:20
Re:43首桂枝湯加味方方證分析（轉(zhuǎn)）
任繼學醫(yī)案
吳某，女，63歲。1987年11月21日因晨起外出跑步鍛煉，汗出去衣，至晚覺頭痛頭暈，鼻塞流涕，咳嗽喉癢，身酸楚，肢節(jié)不舒，動則身汗放出而不達，顏面不紅，口唇紅潤，舌談紅，咽不赤，苔薄白而潤，尺膚微熱，脈沉緩無力。病發(fā)于小雪前兩日，
為運氣正值終之氣運，為順化之季，候反溫，其病溫，治宜咸補，以甘瀉之，以酸收之。
桂枝15克，芍藥10克，甘草5克，生姜3片，大棗3枚。
服藥后吸熱粥以助藥力，1劑而痊。
(江西中醫(yī)藥l 988；(2＞：10)
按語：本證乃風溫初起之候．由正虛外感風熱所致。《溫病條辯》曰：“太明風溫、溫熱、溫疫、冬溫，初起惡風寒者，桂枝湯主之。”蓋溫病初起，雖有風寒之狀，亦不可“汗而發(fā)之”，但宜解肌法邪，調(diào)和陰陽。正如吳瑭所說；“蓋溫病忌汗，最喜解肌，桂枝揚本為解肌，且桂枝芳香化濁，芍藥收陰斂汗，甘草敗毒和中，姜棗調(diào)和營衛(wèi)。溫病初起，原可用之?！睋?jù)任氏經(jīng)驗，桂枝湯不但善治虛人外感風寒之病，而且善治虛人外感風熱之羔，臨床上常用于治療冬春兩季感冒(風寒或風熱侵襲)，每獲佳效。
ydd120888 發(fā)表于 2008-5-28 11:21
Re:43首桂枝湯加味方方證分析（轉(zhuǎn)）
學習了！/strong /strong /strong /strong /strong /strong
guo241102 發(fā)表于 2008-5-28 21:49
Re:43首桂枝湯加味方方證分析（轉(zhuǎn)）
【轉(zhuǎn)帖】郝萬山講傷寒論：桂枝湯加減應用舉例
我們上次課的最后談到了桂枝湯的加減應用舉例，我們談的第一個方證是桂枝加葛根湯證，桂枝加葛根湯的適應癥主要治療風邪在經(jīng)，太陽經(jīng)氣不利的證候。它的臨床表現(xiàn)是項背強幾幾，反汗出惡風。這樣一個證候，由于風邪在太陽經(jīng)脈，太陽經(jīng)氣不利的臨床表現(xiàn)就以太陽病的頭項強痛，頭疼，項強，一直連接到后背拘緊不柔和。使用桂枝湯解肌祛風，調(diào)和營衛(wèi)，加葛根以后，葛根在這個方子里作用有三：一是助桂枝湯解肌祛風，解表，這樣增強了桂枝湯的發(fā)汗力量，所以桂枝加葛根的時候，就不用喝熱稀粥了。當然還要蓋被子保溫。葛根的第二個作用是疏通經(jīng)脈，疏通經(jīng)脈中的邪氣。葛根的第三個作用是生津液、啟陰氣來滋潤經(jīng)脈，因為凡是經(jīng)脈不能滋潤的證候，凡是經(jīng)脈拘攣的證候都有津液不能滋潤的因素。因此治療經(jīng)脈拘攣的證候時一定要注意保護陰液，而且必要的時候要加滋經(jīng)、潤燥、解痙這樣的藥物。所以葛根在桂枝加葛根湯中是一個非常主要的藥物。這張方子，我們看它的藥物組成和它的煎服方法。
打開講義第二十二頁，葛根四兩，桂枝二兩，芍藥二兩，生姜三兩，甘草二兩，大棗十二枚（擘），麻黃三兩。應當說，桂枝加葛根湯中沒有麻黃，那么原書為什么有麻黃呢？這也許是傳抄的錯誤。所以這個方子應當沒有麻黃，宋臣在?？薄秱摗返臅r候，就在這條后面加了一段按語。如果要有麻黃的話，它就是葛根湯的藥物組成，而不是桂枝加葛根湯的藥物。這個方子里是沒有麻黃的?！吧掀呶叮运欢?，先煮麻黃、葛根，減二升”，先煮麻黃、葛根，減二升，為什么呀？“先煮麻黃、葛根，減二升，去上沫”，因為這兩個藥都是辛散的，它采的都是新鮮的藥，辛溫燥烈容易傷陰，所以在煮麻黃、煮葛根的時候，要求先煮減少它的辛溫燥烈這種特性。當然這個方子沒有麻黃，所以就不存在先煮麻黃的問題了。當然在今天也不用葛根先煮，葛根在藥方里，不知道存放了多長的時間，辛溫燥烈的特性也沒有那么嚴重。所以今天和其他藥一塊煮。“內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓”，因此上面這個量也是三次治療量?！皽胤簧?，一次吃一升?！案踩∥⑺坪埂?，覆就是蓋被子，蓋被子來取微汗?！安豁氞ㄖ唷保貏e強調(diào)這個方子的發(fā)汗力量加了葛根也比較強了，不需要借熱粥來助藥力了?！坝嗳绻鹬Ψ▽⑾⒂媒伞保Ｏ碌木拖蠊鹬胶笏蟮哪菢?。你看，桂枝湯法，余如桂枝法就是象桂枝湯方后所要求的那樣。我們上幾次課用了那么多的時間來強調(diào)桂枝湯方后那種護理的、服藥的方法。一般具有普遍的意義，你看在這里就可以體現(xiàn)到。喝桂枝加葛根湯的時候，剩下的藥后的護理方法就象桂枝湯方后那樣?！皩⑾ⅰ笔鞘裁匆馑迹繉⒄唣B(yǎng)也，將就是養(yǎng)的意思，息就是休息?！皩⑾ⅰ本褪丘B(yǎng)息，就是調(diào)養(yǎng)。將息就是調(diào)養(yǎng)。將就是養(yǎng)的意思，息就是休息?！皩⑾ⅰ本褪丘B(yǎng)息，養(yǎng)息就是調(diào)養(yǎng)。象桂枝湯方后那樣進行調(diào)養(yǎng)。還有禁忌，那些飲食禁忌。因為桂枝加葛根湯的適應癥畢竟也是表證，所以也要禁忌生冷的、不好消化的、對胃有刺激的這些飲食物。防止由于飲食不當，而把正氣調(diào)向體內(nèi)。飲食你吃了生冷的，不好消化的，對胃有刺激的，人體的正氣就趨向于體內(nèi)來消化這些食物，表氣就不足。降低了人體的抗邪能力，所以得表證期間，要對這些飲食進行禁忌。
桂枝加葛根湯是由桂枝加葛根所組成的。我們今天在臨床上用到什么病呢？首先在外感病，比方說病毒性感染而引起了項背部的肌肉痙攣的，用這個方子療效特別的好。當然這種病臨床上不太多見。我記得可能是1984年，我?guī)е覀?2級的同學，在懷柔中醫(yī)院實習，一天晚上十一點多，到病房實習的同學回到宿舍里（我已經(jīng)睡覺了），把我叫起來，說：“老師，今天下午新收了個病人，現(xiàn)在病情很重，院長希望你去看一看?！蔽野岩路┖镁陀值讲》咳チ?。我大體了解他的病情，這個病人從上千開始就發(fā)燒，開始又發(fā)冷又發(fā)燒，然后一側(cè)胸鎖乳頭肌痙攣，這一側(cè)胸鎖乳頭肌一痙攣，病人就往這邊歪，把他送到醫(yī)院后，我們同學在門診就給他做按摩，這么一按摩他這邊不痙攣了，但另一邊痙攣，又往這邊歪。然后把院長找去了，院長是神經(jīng)內(nèi)科的，是一個比較年青的專家。做了神經(jīng)系統(tǒng)的檢查，懷疑他腦血栓，有腦血栓形成的可疑。就以腦血栓形成的早期打一個問號，就收住院了。收住院后，我們實習的同學對這個病人特別關(guān)心了，一看到這么歪著脖子，又給他做按摩。一做按摩又住這邊歪，反反復復歪來歪去。后來醫(yī)院在他入院以后給他輸上青開靈，沒想到青開靈輸了一個多小時以后，雙側(cè)胸鎖乳頭肌都痙攣，項背部的經(jīng)脈也痙攣。然后同學就按摩后脖子，按摩了半天還是不行，這樣折騰來折騰去就到了十一點了。又發(fā)高燒，41.6度，這么痙攣著，眼睛也往上看，院長也開始有點緊張。他說：“你們?nèi)ソ泻吕蠋煱伞！蔽也恢老挛缡樟诉@么一個人。我到病房一看，病人是一個四十多歲的女性，這個年齡得腦血栓的不多。另外她的主要癥狀最明顯的就是頸肩的肌肉痙攣，而且有發(fā)燒，怕冷這些表證的現(xiàn)象。顱壓不高，沒有嘔吐，沒有劇烈的頭疼，有頭疼，但沒有劇烈的頭疼，我就覺得這不是一個太嚴重的病，我就給她開了桂枝加葛根湯。葛根用的是四十克，桂枝用的是十五克，白芍用的是三十克，實際上這就是桂枝加葛根湯把芍藥的量加大了，我主要用來緩解肌肉痙攣。還有一些什么其他的藥？當然桂枝湯中的所有的藥我都用到了，其他的可能也加了什么雞血藤呀，可能用到了這些藥，我現(xiàn)在記不太清楚。我說：“現(xiàn)在你就想辦法把這藥煮上，現(xiàn)在就給她煮上吃了，現(xiàn)在不是輸?shù)那嚅_靈嗎？我到建議你把這青開靈去掉，因為她舌淡而不紅，鼻流清涕，沒有熱象。青開靈就是安宮牛黃丸注射液，而逐漸通過制劑的改造改造而來的。它對于清熱證、痰熱內(nèi)阻的證候有效，它是安宮牛黃丸的注射液。所以用上這個藥一個多小時以后，整個頸部出現(xiàn)了肌肉的痙攣，這個藥用得太涼了。建議把它撤掉。”那院長一聽，就把輸液給拔掉了。把這個安宮牛黃丸注射液（青開靈）給拔掉了，當然還給她輸液。開完方子，我就回宿舍休息去了，第二天早上八點鐘一上班，我就到病房去了。這個病人盤著腿坐在床上，穿著高領(lǐng)衫就這么待著。脖子也不轉(zhuǎn)，但是不抽了。我說：“你怎么樣?。俊彼匆娢揖尤恍α?，說：“大夫，吃了您的藥，大概也就是三十多分鐘、四十多分鐘左右，我那后背就象火燒的那么熱，隨后出了一身大汗。襯衣全濕了，背心都濕透了。脖子不抽筋了。”我說：“脖子不抽筋了，你怎么還這么待著呀？”她說：“我的脖子還疼。”我說：“為什么疼呀？”她把那領(lǐng)子一打開，這條皮下出血，這條皮下出血，然后我從她那后領(lǐng)子一看，后邊整個都是皮下出血。我說：“這是怎么回事呀？”她說：“您那學生昨天給我按摩按的?！蔽覀兡莻€時候是二年級的同學，按摩手法大概也不太到家，可是治病心切，你一痙攣我就使勁捏，而弄得皮下出血。其實就這一付藥，就只吃了這么一次，汗出熱退，痙攣緩解。后來在醫(yī)院里又住了三、四天才出院，為什么再住這三四天？你得讓她皮下出血稍后吸收幾天。不能一退燒就讓病人走。后來院長還問我，說：“郝老師，您看這病人出院診斷怎么診斷？不能診斷腦血栓?！比思腋觳仓饣顒雍芎?，我就說：“你就寫病毒性感染項肌痙攣吧?！彼运委煵《拘皂椉’d攣可以說是立竿見影，立竿見影，效如浮bu……。實際上這種病在臨床上很少見。我這么多年來就見到了這么典型的一例，它很少遇到。我們常常遇到的是什么呢？頸肩肌肉緊張綜合癥、頸椎病，這是知識分子常見的一個證候。尢其是現(xiàn)在搞電腦的人，每天坐在電腦跟前干這個，姿勢不動，這個姿勢很固定，所以頸肩肌肉緊張導致的頭疼，頸椎病導致的頸肩疼痛，造成頭疼，造成后頭部疼痛，桂枝加葛根湯就是一個很好很好的方子。
我們怎么用呢？我一般是這樣，葛根三十克，看情況，有時候用得少一點就二十克，不能低于二十克，葛根二十到三十克。桂枝十克，白芍三十克，白芍的量加大了，實際上就是桂枝加芍藥湯，再加葛根湯。那么主要是白芍和甘草配合起來，酸甘化陰，緩解頸肩部肌肉的痙攣。用上這么幾個藥以后，炙甘草六到十克，炙甘草六到十克，生姜、大棗一般在治療頸椎病、頸肩肌肉緊張綜合征時不太用。而且我們還觀察到一個什么問題呢？這些人坐在那里不動，肌肉緊張，氣血活動不流暢，特別容易受風受寒，尤其是在夏天的時候，那個電腦的房間都是開著冷氣，涼風到吹著，所以都有一種風濕的問題，活動活動就舒服了。所以我就常常加一點祛風濕的藥，加哪兩味藥呢？威靈仙加上十克，秦艽加上十克。威靈仙十克，秦艽十克。所血失和以后常常有津液不能滋潤，血液運行有點不暢的表現(xiàn)。所以我就又加上雞血藤三十克養(yǎng)血疏絡(luò)。在一般情況下，就用這個方子，愿意的話再加上一點大棗，或者加一點生姜，這就是典型的桂枝加葛根湯，再加威靈仙、秦艽、雞血藤，這么一個方子。緩解頸肩肌肉的緊張、痙攣有比較好的療效。有很多人吃了這個方子之后呢，就出現(xiàn)頸項部的肌肉痙攣緩解了。如果是頸部骨質(zhì)增生的，我常常還要用一點象牙梢放在膠囊里給他沖服。象牙梢本來是個外用藥，它有去死骨的作用，但我還是提醒大家用這個藥，大家還要在臨床觀察觀察，特別是骨質(zhì)增生的，疼痛很厲害的，我好象覺得有的病人加上象牙梢以后怎么加？裝到膠囊里頭。象牙梢就是象牙雕刻成以后剩下的渣滓。以后這個藥就沒有了，因為象是世界保護動物，象牙廠現(xiàn)在逐漸逐漸關(guān)閉了，我們現(xiàn)在還用藥房里剩下的這些象牙梢，也用不了幾年就沒有了。所以如果要用的話，裝在膠囊里。一個膠囊大概能裝0.4克。那你每次沖服就這么喝就可以了。就是沖服一個膠囊的象牙梢。對于有些頸椎病，頸肩疼痛的，這種病人，是骨質(zhì)增生的有效。如果沒有骨質(zhì)增生，就是頸肩肌肉緊張，肌肉疼痛的，你不用象牙梢。這是桂枝加葛根湯在臨床上的應用。
桂枝湯加減的第二個方子，是桂枝加厚樸杏子湯。原文第十八條，“喘家，作桂枝湯加厚相樸、杏子佳?！边@句話的斷句，我的觀點是喘家，逗點，而不是喘家作，逗點。喘家作那是喘病發(fā)作。喘病發(fā)作不一定用桂枝湯，“喘家，作桂枝湯”是什么意思呢？是醫(yī)生給病人開桂枝湯。作是一個謂語，主語都省掉了。在《傷寒論》里經(jīng)常說：“作湯，作什么什么湯?！苯?jīng)常有這樣的話。作桂枝湯就是醫(yī)生給病人開桂枝湯。為什么要給病人開桂枝湯？是病人新得了太陽中風證，病人新得了太陽中風證。新得太陽中風叫“新感”。病人原來有多年的喘，這叫“素喘”，喘家就是平素有多年喘證的人。你看這素喘都成專家了，這就叫做喘家。喘家就是有多年喘病史的病人。這種病人新感中風以后，就容易引發(fā)肺氣肅降宣發(fā)的失調(diào)，然后引發(fā)素喘的發(fā)作。所以這條講的是新感引發(fā)素喘。這個時候你是治新感呢還是治老喘的？這個老喘喘了十幾年二十年了，你能夠立竿見影的有效嗎？你必須治療新感。治新感用桂枝湯，可是他畢竟有肺氣不利的這種喘呀，所以要加厚樸、杏子比不加厚樸、杏子要好，為什么？加厚樸杏子加呀，這樣的一個新感引發(fā)的病人你再給他用桂枝湯治療的時候，加上厚樸杏子，兼以寬胸、利氣、降肺、平喘。你不加厚樸杏子要好，所以是這樣一個意思。這是桂枝加厚樸杏子湯的第一個適應證。
接著看43條，“太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之?！碧柌?，應當發(fā)汗，瀉下是一種錯誤的治療。瀉下以后，邪氣陷于胸中，邪氣陷于胸中，肺氣不利，出現(xiàn)了輕微的喘，這是個什么證候呢？是個新感新喘，這是個新感新喘。新感用桂枝湯解肌祛風、調(diào)和營衛(wèi)。由于風邪誤下，誤下風邪陷于胸中，使肺氣不利，出現(xiàn)了新喘。那么肺氣不利你用厚樸和杏子，寬胸、利肺、降氣。同時也能治這個新喘。所以它再說“桂枝加厚樸杏子湯方之”。所謂主之就是這個病用這個方子是最恰當?shù)摹Ｖ髡弋斠?，主和當在古漢語音是接近的。我們現(xiàn)代漢語讀起來主和當聲音完全沒有關(guān)系。在古音里它的音是相近的。主就是當?shù)囊馑?。就是應當。這個證候，新感引發(fā)素喘，新感而導致新喘。風邪雍肺所造成的這個喘，用桂枝加厚樸杏子湯，新感可以得到治愈，新的喘也可以得到治愈。所以它再說：“最適當用桂枝加厚樸杏子湯?！彼哉f：“桂枝加厚樸杏子湯主之。”你可見兩條，第18條和第13條，它的證候不一樣，新感引發(fā)素喘的，用桂枝湯加上厚樸杏子比不加厚樸杏子要好，所以加厚樸杏子佳。而第43條，桂枝加厚樸杏子湯既可治新感也可以治新喘，所以它說“主之”?？梢娭倬坝梦淖稚鲜呛車乐?shù)摹斦f，桂枝加厚樸杏子湯今天在臨床上用得不是太多。可是有一次，我看任應秋老師用過，你看我用這方子的機會就沒有。因為我沒有特別的值得讓我回憶的病例給大家作介紹。我們學校有個體育老師，這個體育老師這個孩子小的時候經(jīng)常感冒咳嗽，喘，到了醫(yī)院就說是肺炎，每一次去都說是肺炎，反復發(fā)作。兒童醫(yī)院總是給清肺一號、清肺二號，那就是麻杏石甘湯的加減方，總是按肺熱來治。確實，用完這個方子之后，發(fā)燒退了，喘暫時緩解，過幾天他又發(fā)，再去兒童醫(yī)院拿藥，吃完了燒退。那一天那個體育老師就跟我說：“我們那個孩子（因他那孩子和我孩子都是幼兒園的，多少年了都是同班同學），我們那個孩子老得肺炎，你看看中醫(yī)怎么辦？”我那個時候年輕，不敢大包大攬，那個時候任應秋老師在世，我說：“請任老師看看吧?！比卫蠋熞豢矗澳阌玫氖裁捶阶樱俊蔽艺f：“用的兒童醫(yī)院有清肺一號、清肺二號?！彼f：“清肺一號、清肺二號由什么藥物組成?。俊蔽艺f：“用麻杏石甘湯基本方加銀花、連翹、蘆根、白茅根、黛葛散組成的。”他說：“你看這孩子臉色這么淡白，舌象這么淡白，不能再用清熱藥了?！蔽艺f：“老師，不能用清熱藥那用什么呀？”他說：“你不是學《傷寒論》的嗎？《傷寒論》里就有很好的方子治療風邪雍肺的喘?！蔽艺f：“那就用桂枝加厚樸杏子湯?！彼f：“是。你看他舌頭淡得那個樣子，不要用熱藥了。不要用那些涼藥了?！庇霉鹬雍駱阈幼訙?。所以這個孩子就吃了一個星期的桂枝加厚樸杏子湯，說來也怪，從此，他的咳喘發(fā)哮沒有再犯過了。這給我很深刻的印象。所以當我們遇到一個發(fā)燒、喘的病人的時候，如果他是舌質(zhì)淡的，沒有更多里熱的征象，我們不一定就想到了那個麻杏石甘湯。我們想到桂枝加厚樸杏子湯。好，這是第二個加減方，桂枝加厚樸杏子湯。在太陽病篇有四個治喘的方子，這是我們遇到的第一個。后面我們遇到后三個的時候，我們一定還會回來和我們現(xiàn)在遇到的桂枝加厚樸杏子湯的適應癥相鑒別。
下面看第20條，“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之?！碧柌敯l(fā)汗，或者汗不得法，藥量太重了，該用桂枝湯的或用了麻黃湯，結(jié)果造成了“遂漏不止”，這個漏是什么意思？漏就是淋漓不止的意思，汗出淋漓不止。結(jié)果就造成了汗出淋漓不止。汗生于陰而蓄于陽，汗是陰液所化。汗生于陰而蓄于陽。汗為陰液所化。出汗太多，就會導致陰陽兩傷。有的同學會說：“老師，出汗不是流出的水嗎？造成傷陰傷津我能理解，它怎么能傷陽氣呀？”其實出汗可以帶走許多熱量，熱量不就是陽氣嗎？出汗的時候有許多熱量外瀉了，那不就會傷陽嗎？但是具體到每一個病人，是傷陰為主，還是傷陽為主，還是陰陽兩傷，是和他的身體素質(zhì)是有關(guān)系的。如果這個病人平素是陰虛的話，那可能是以傷陰為主。如果這個病人平素是陽虛的話，那么汗出太多，傷陽的癥狀對他來說，就可能最突出。而我們現(xiàn)在講的這一條，它是汗出太多，導致了陰陽兩傷。你怎么知道是陰陽兩傷的？我們是根據(jù)他的臨床癥狀表現(xiàn)。“其人惡風”，一個是表邪未解，仍然有惡風寒，再有一個因素是因為汗出太多，陽氣被傷，溫煦失司。惡風這一個癥狀，它的原因有兩個，一個是表邪未解，它有惡風寒，再有一個是陽氣被傷，溫煦失司。下面一個癥狀：“小便難”，什么叫難？求之不得謂之難。想尿，有小便的意思，結(jié)果尿不出來，尿少，這一方面是陰液被傷，化源不足，陰液被傷，化源不足，另外一方面是陽氣所傷，氣化失司。所以才導致了小便難。小便難這一個癥狀，提示了陰陽兩傷。下面一個癥狀：“四肢微急，難以屈伸”，四肢輕度的拘急，活動不太利索，活動不太利索，這是陰傷還是陽傷？應當說，這仍然是陰陽兩傷。因為陰液被傷，筋脈不能夠滋潤，陰液被傷，筋脈失濡，失去了濡潤，陰液被傷，筋脈失濡，所以筋脈出現(xiàn)了輕度的拘急痙攣。其實，陽氣被傷，經(jīng)脈失溫的時候，也可以出現(xiàn)拘急痙攣。陽氣被傷，經(jīng)脈失溫，也可以出現(xiàn)拘急痙攣。我想我們北京在冬天是寒冷的，當你穿著很少的衣服，為了漂亮，結(jié)果在外面等車等了很長時間，好不容易回到家了，你坐的車又不是空調(diào)車，車上又是很冷，回到家里之后，家里馬上給你來了個電話，“你拿起筆來啊，把電話號碼記一記”，結(jié)果你拿起筆之后，手不會寫字了。北京人叫……有這句話吧。你說那是不是寒冷邪氣傷了陽氣，陽氣被傷，溫煦失司，經(jīng)脈失去了溫煦而造成了拘攣??？所以這里的原文“四肢微急，難以屈伸”，既可以是陰液被傷，經(jīng)脈失濡的表現(xiàn)。也可以陽氣被傷，經(jīng)脈失溫的特征。因此我們分析這一條，它的基本病機是什么呢？太陽病，汗出太多，陰陽兩傷，表未解。太陽病，汗出太多，陰陽兩傷，表未解。在這種情況下，表未解我們要解表。陰陽兩傷，按照我們常規(guī)的思路就應當陰陽雙補。但是張仲景用的是桂枝加附子湯。它只用了補陽的藥，沒有用補陰的藥。這是一種什么樣的治療思路呢？這是固陽以攝陰的思路。我引用后世的一句話來闡述它的機理。后世有一句話說：“有形之血不能塑身，無形之氣所當提固?！边@是針對大失血的病人，氣隨血脫的時候，先用大劑量的獨參湯來益氣固脫。我用這個道理來解釋仲景在這里固陽以攝陰。“有形之陰液不能塑身，無形之陽氣所當提固”。所以仲景沒有用沙參、玉竹、麥冬這些滋陰補液的藥去補它的津液，而先用了附子助陽氣，固陽以攝陰。先讓他不出汗了，陰津和陽氣不再繼續(xù)丟失。這就是桂枝加附子湯的用意。這種注釋重視陽氣的思想，這種固陽以攝陰的這種治療思路和方法，特別值得我們學習和借鑒。有一年修三環(huán)路的時候，我們北京中醫(yī)藥大學門前修和不東橋、和平西橋，那些共為了趕進度，真是二十四小時的施工啊。有一個水泥工，他的工作就是把水泥裝到磨具里之后，然后就拿那個電工的那個（工具），那東西很重，我是拿不動的。這么一個工人他感冒了，那個隊里的醫(yī)生就給他用發(fā)汗藥，感冒發(fā)燒還在工地上工作，老吃著發(fā)汗藥，出汗燒就退，然后繼續(xù)拿著那個（工具）做水泥。后來，看這個東西拿不動了，出了汗燒暫時退，一上班又發(fā)燒起來，再吃發(fā)汗藥，出了汗燒退了，再去工作。后來不動就出汗，那個東西拿不動了，那個施工隊里的人說：“你看都成這個樣子了。真的是沒勁了，你個棒小伙子，那學校旁邊有個國醫(yī)堂，你上那看看?！闭梦以谀?，小伙子說他感冒一個星期了，然后就是發(fā)燒，出汗，出完汗就干活?，F(xiàn)在別說拿那個東西，連走路都走不動了，一會一身汗，一會一身汗。一量體溫還發(fā)燒，舌頭淡淡的，我就是用的桂枝加附子湯，炮附子用了十五克，讓它煮的時間長一些，桂枝用的是十五克，赤、白芍各十克，剩下的是生姜用了大概十克吧。這藥大概吃了兩回，燒就退了，汗就止了，很快就恢復體力了。所以用固陽以攝陰的方法，非常值得我們（學習），在外感病的病程中，汗出太多造成的這種陰陽兩傷而表邪還在的時候，這是個很好的方法。
下一個方證是桂枝去芍藥湯證，和桂枝去芍藥加附子湯證。“太陽病，二之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之”，這是第21條。“若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之”，這是第22條。大家可能注意到了，我在讀第21條的時候說：“太陽病，下之后，脈促胸滿（men）者”，把這個滿字讀成men，這個滿字在漢代，有兩個讀音，有兩個意思。第一個是如果一個容器盛滿了水，水滿，這時候讀什么呀？讀man，水滿謂之滿。如果這個容器不是盛水的而是盛氣的，氣滿，你就不能讀man了，氣滿謂之men，我這拼音寫得對嗎？這個字，后來寫成懣，人們都讀成一個字嗎？滿字下面加個心，大家見過嗎？見過吧。再后來，就改成了門字下面一個心，再簡化就成了“悶”。悶是胸悶的悶，但在最古的時候，不是這么寫，而是寫成滿字。所以我們在這里讀“太陽病，下之后，脈促胸滿者”，這個滿字應該讀men?！懊}促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之”，為什么讀men呢？因為胸為氣海，所以當氣機不利，出現(xiàn)胸悶的時候，它寫這個滿字我們當然讀men了。所以在《傷寒論》里，凡是這個滿字和胸相聯(lián)系的，和脅相聯(lián)系的，我們都讀men。但是在習慣上，和腹字相聯(lián)系，腹部的我們就讀man。腹不是胃腸系統(tǒng)嗎？胃腸系統(tǒng)是盛水谷的，盛水谷的，盛水的，盛飲食物的。那么，我們就可以說：“腹脹滿(man)”，而不讀腹men。太陽病，應當瀉下，瀉下以后，造成了胸悶，這是表邪內(nèi)陷胸中。因為表離胸是最近的，所以表邪內(nèi)陷胸中，使胸中氣機不暢快。表邪內(nèi)陷胸中，使胸中氣機不暢快。出現(xiàn)了胸悶。脈促就是脈快，這個脈快是邪陷胸中，胸中陽氣抗邪的表現(xiàn)。邪陷胸中，胸中陽氣奮力抗邪的一種表現(xiàn)。它為什么快？在這里還沒有完全化熱，就是因為胸陽不足，胸陽不振，奮力抗邪，它就以這種增快心率的方式勉強抗邪的一種表現(xiàn)。我這句話沒有說得太清楚，比方說，我們一個人，平?？干先锏拇竺鬃呗肥裁词露紱]有，心率不會加快，現(xiàn)在讓你扛上一百斤的大米，你恐怕走上一段路以后你就開始心率加快了。你說這個心率加快是熱嗎？它不是熱。它是個虛性的代償?，F(xiàn)在邪氣陷于胸中，胸中陽氣不足，所以奮力抗邪，它以一種脈搏加快的方式來提高抗邪的能力。在這個證候里，這種脈快，脈促是無力的。所以我們說是胸陽不振，邪陷胸中。胸陽不振，也就是胸中陽氣不足，治療的方法是用桂枝去芍藥湯溫振胸陽，祛邪達表。溫振胸陽，祛邪達表。溫振胸陽，祛邪達表。桂枝去芍藥湯這張方子，桂枝湯把芍藥去掉了，剩下了桂枝、生姜、甘草、大棗，是純辛溫、純辛甘的方子，是純辛甘的藥物。那么辛甘的藥物這就符合辛甘調(diào)和胃陽，因此是補心陽、補胃陽的。補心陽、補胃陽。再加上桂枝和生姜的發(fā)散，它就可能把陷到胸中的邪氣來祛邪達表。祛邪達表，起到這種作用。為什么不用芍藥？芍藥這個藥，是酸斂陰柔的，在桂枝湯里用它，是為了養(yǎng)營斂汗。現(xiàn)在邪陷胸中，體表的自汗出的癥狀還有沒有呢？沒有，沒有了。邪氣陷于胸中了，體表沒有邪氣了，那種自汗了同，那種營陰外瀉的癥狀沒有了。它就失去了治療目標。芍藥本來是斂汗的，養(yǎng)營的，現(xiàn)在沒有汗出的問題，在這個證候里還只是脈促胸悶，就沒有它的治療目的。不僅沒有它的治療目的，芍藥這個藥酸斂陰柔，還不利于胸中陽氣的暢達。它是收的，不利于胸中陽氣的暢達。它對桂枝、生姜、甘草、大棗這個純辛甘的、溫補心陽的這些藥物，有制約的作用。有制約的作用。所以要把芍藥去掉。張仲景用藥有一個規(guī)律，凡是胸悶的，他都不用芍藥，凡是胸悶的，都不用芍藥。因為胸悶胸中氣機不暢，用一種酸斂的，陰柔的藥物，他認為不利于胸中陽氣的暢達。這是他的一個用藥規(guī)律。由此引發(fā)我們的一個想法，現(xiàn)在許多冠心病的病人，常常有胸悶，可是我們醫(yī)生一想到冠心病就想到是冠狀動脈堵塞，就有血瘀，就會想到活血化瘀。想到活血化瘀就想到了赤芍。冠心病的病人常常用到了赤芍。我想用赤芍問題一般還不大，但是不應當用白芍，用白芍肯定對胸悶不利。仲景凡是見到有胸悶的都不用芍藥。凡是見到……的都不用白術(shù)，這是后話，我們以后會談到。桂枝去芍藥湯是治胸陽不振的。
22條，“若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之”，這個微寒就是脈微惡寒。為什么把這個微寒解釋成脈微惡寒？而不把它說成是微惡寒呢？這主要是以方測證，以藥測證，測是推測的測。那么以方測證、以藥測證，因為作為一個經(jīng)典，它用了附子，那一定存在著腎陽虛，表陽不固這樣的病變，這樣的病機。既然腎陽虛，它就應當有脈微，脈微是里陽虛的表現(xiàn)。里陽不足，腎陽不足，自然它表陽就不固，表陽不固所以它這種惡寒，表陽不足，溫煦失司，這種惡寒就屬于里陽虛的一種病證。所以這就叫做以方測證、以藥測證。不過，我們應當提醒大家的是，以方測證、以藥測證的這種思路，是建立在我們對張仲景充分信任的基礎(chǔ)上。不信的話，我們在坐的同學隨便寫一個病例，隨便開一個方子，結(jié)果你寫的病例中丟了好幾個最關(guān)鍵的癥狀。另外一個人在分析你的方子的時候，說，引用的方子里頭用了附子和干姜，所以這個病人一定有腎陽虛衰，所以還應當有什么什么癥狀。別的大夫就說：“哎呀，他是個年輕大夫，他用藥有沒有權(quán)威性呀？”你采取以方測證、以藥測證啊。所以一般認為，我們不能采取以方測證、以藥測證的研究方法。只有這醫(yī)圣張仲景，研究《傷寒論》，研究《金匱要略》的時候可以采取這種方法。在這里把“微寒”解釋成脈微惡寒。脈微是里陽虛，惡寒是表陽不足，溫煦失司。所以在桂枝去芍藥湯的基礎(chǔ)上，加附子來溫腎陽，固表陽。桂枝去芍藥湯和桂枝去芍藥加附子湯，我們今天經(jīng)常用于心腎陽虛而導致的各種疾病。比方說冠心病，常常夜間發(fā)作，受寒冷發(fā)作，那就是心腎陽虛的一種表現(xiàn)。單純的心陽虛的，用桂枝去芍藥湯；如果兼有年齡大，腎陽虛的，那你就用桂枝加附子湯。治療冠心病心陽虛，遇寒就發(fā)，夜間發(fā)作，很有很有療效。我們學校有一個老師，正好和我住鄰居，幾乎每天夜里發(fā)生心絞痛，胸悶、憋氣。因為和我住鄰居，他一發(fā)起來就害怕，他家里有一個小女孩，沒有別人，那個老師把我叫起來，說：“我怎么辦呢？”就給他口吸氧氣，扎人中，扎內(nèi)關(guān)，有時候給他含硝酸甘油就能緩解。后來我說：“你不能老這樣啊?！泵刻煲估锍车梦乙膊荒芩X，那個時候我也年輕，那個老師比我大二十歲，我說：“咱們請劉老師（劉渡舟老師）給看看吧?！眲⒗蠋熼_始給他開的就是桂枝去芍藥湯，吃了以后他就夜間發(fā)作次數(shù)明顯減少，叫我的次數(shù)就少了。后來發(fā)現(xiàn)他的陽氣還是比較虛，冬天的時候，就給他用桂枝加附子湯。治療一秋天、一冬天，后來不再發(fā)作了，到現(xiàn)在這個老師八十三歲還是八十四歲了，心臟好好的，什么事都沒有，夜里再也不用去吸氧氣了。所以我們對于心陽虛的這種證候用桂枝去芍藥湯、用桂枝去芍藥加附子湯還是有很好的療效的。當然今天我回想回想那個老師那個時候心臟病的發(fā)作很可能有更年期綜合癥的因素在內(nèi)。如果他真正是冠狀動脈硬化的冠心病的話，他不會活到現(xiàn)在還這么好。我想那個時候更多的是有更年期綜合癥，內(nèi)分泌失調(diào)的因素在內(nèi)。所以他一發(fā)起來非常險惡，這種病非常險惡，把鄰居都叫起來了?？梢?，張仲景在桂枝湯的加減方中有加藥的，也有減藥的。去芍藥就是減藥嘛。
桂枝湯的加減方在這里舉最后的一個例子，是新加湯證。原文第62條，“發(fā)汗后身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥、生姜各一兩，人參三兩新加湯主之。”這是《傷寒論》中方名最長的一個方子。我這個教材把方名中間點的那個逗號，你們的教材有嗎？你說一個方名中間能點逗號嗎？所以把那個逗號去掉。由于方名太長，我們干脆就把它叫做桂枝新加湯。或者再簡稱新加湯。在《傷寒論》中，有新加湯這張方子，這說明其他絕大多數(shù)方子，張仲景是對古代文獻的一種繼承。前面我曾經(jīng)引用了晉朝皇甫謐《針灸……經(jīng)序》中的一段話：“易人以亞圣之材，（）于《神農(nóng)本草經(jīng)》以為湯液?！敝倬罢搹V易人湯液數(shù)十卷，用之多液。（《湯液經(jīng)》）《湯液經(jīng)》是古經(jīng)方的著作。所以張仲景的《傷寒雜病論》大量的繼承了《湯液經(jīng)》中復方的成就，而這張方子把它叫做新加湯。所以我們劉渡舟老師說是張仲景自己加的一個方子。它在古《湯液經(jīng)》的桂枝湯的基礎(chǔ)上，把芍藥、生姜的量再加一兩，再加上人參，因為它是自己新創(chuàng)的方子，所以叫做新加湯。我們劉老師也在張仲景的小柴胡湯的基礎(chǔ)上用了柴胡，用了黃芪，用了皂莢，……土茯苓，再加上芡草，還給它起了名字叫柴胡解毒新方。你看劉老師的《劉渡舟全集》叫柴胡解毒新方。所以也是仿照張仲景的新加湯的意思。那個柴胡解毒新方治療乙型肝炎，那是劉老自己在臨床實踐中汲取了許多醫(yī)家的經(jīng)驗，創(chuàng)立的一個行之有效的方子。發(fā)汗后仍然有身疼痛，這是表邪未解呢？還是病情發(fā)生了新的變化？這個時候張仲景就要憑脈辨證。如果脈浮，那肯定表示表邪未解，現(xiàn)在是脈沉，脈沉提示這不是表邪未解的身疼痛，病在里。那么脈遲主什么？我們今天的脈是脈遲主陽虛?？墒侵倬霸谶@里的脈遲它卻是主營血不足。你怎么知道主營血不足？我們打開講義第三十二頁，看原文第50條，“脈浮緊者，法當身疼痛，宜以汗解之。假令心中遲者，不可發(fā)汗何以知然？以營氣不足，血少故也。”所以仲景的遲脈主營氣不足，主血少，是他自己的話。我們以仲景言是仲景意，用張仲景的話解釋張仲景的意思。這里的“脈沉”主病在里，“脈遲”主營氣不足，主血少。因此這個肌膚的疼痛，就是營血不足，肌膚失養(yǎng)，不榮則痛。營血不足，肌膚失養(yǎng)，不榮則痛。當然有的書說虛則痛，還有的書說失養(yǎng)則痛，意思都是一樣的。關(guān)于疼痛的病機我們都非常熟悉的是不通則痛，通則不疼。我們在這里又引進去一個：虛則痛，失養(yǎng)則痛，不榮則痛。任應秋老師在世的時候，我就和他討論過一次，有一個醫(yī)院治療冠心病，幾乎都用活血化瘀的藥。有些病人吃完活血化瘀的藥以后，療效確實不錯，心絞痛的發(fā)作頻率少了，發(fā)作的程度輕了，可是有的病人吃完了之后，心絞痛不緩解，甚至越吃越?jīng)]勁，這些病人就跑到我們中醫(yī)藥大學，找任老師看。任老師就不同意冠心病是瘀血所造成的，他認為是失養(yǎng)則痛，虛則痛，就用補氣養(yǎng)血的藥來治療。用補氣養(yǎng)血的藥以后這病人身上有勁了，心絞痛發(fā)作的次數(shù)也減少了，發(fā)作程度減輕了。所以這些病人很高興?？墒?，也有的病人，不僅就找任老師看，任老師用補法，越補越胸悶，越補越胸悶，他們就跑到醫(yī)院里治，用活血化瘀的藥，逐漸逐漸緩解。后來我就總結(jié)這兩家醫(yī)院這兩種思路，任老師認為，之所以有心絞痛，是因為心肌供血不足，失養(yǎng)則痛，不榮則痛。有的醫(yī)院之所有用活血化瘀的藥，是由于冠狀動脈硬化，導致的供血不足不通了。根據(jù)這種臨床現(xiàn)象，我就有一次和任老師專門討論，我說：“心絞痛，任老，你說是失養(yǎng)則痛還是不通則痛？”他說：“真真確確，缺氧就是失養(yǎng)所致?！蔽艺f：“那血管堵住了，不就不通了嗎？”他說：“是血管堵的那個地方疼?。窟€是心肌疼？”這讓我弄得不知道該怎么回答好。實際上，不通則痛和失養(yǎng)則痛是同時發(fā)生的。這一個問題的兩個側(cè)面就拿冠心病來說，那這個病人以不通為主的，那你就要活血化瘀；這個病人是以心肌失養(yǎng)為主的，那你就用益氣養(yǎng)血。對我們一個醫(yī)生來說，這兩種技術(shù)，這兩種思路都應當掌握，都應當學習。就象痛經(jīng)一樣，有的人用活血化瘀的藥治療痛經(jīng)，有的人用補氣養(yǎng)血的藥治療痛經(jīng)。用活血化瘀的，那是基于她氣滯血瘀，而用補氣養(yǎng)血的，那是基于她血虛，胞宮失養(yǎng)。臨床上看我們怎么去具體辨證。所以現(xiàn)在講的這個身疼痛，它是個營血不足，肌膚失養(yǎng)的證候。它屬于虛則痛，失養(yǎng)則痛。因此在桂枝湯中，加重芍藥的量，來養(yǎng)血柔筋，緩痙解痛。養(yǎng)血柔筋，緩痙止痛。加生姜的量引藥達表，加生姜的量引藥達表，加人參是為了益氣養(yǎng)血。是為了益氣養(yǎng)血。這張方子治療營血不足，肌膚失養(yǎng)的身疼痛有很好的療效。營血不足，肌膚失養(yǎng)的身疼痛有很好的療效。我們說氣血不足也罷，營血不足也罷，內(nèi)臟失養(yǎng)的我們用八珍湯，用人參養(yǎng)榮湯是可以的。肌膚失養(yǎng)而見身疼痛的我們用八珍，用人參養(yǎng)榮，常常效果不理想，而新加湯是很好的方子。我前面曾經(jīng)舉過這個病例，還記得吧？我說：“紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行?！蔽医o一個產(chǎn)婦治療產(chǎn)后身疼痛的時候，用了人參養(yǎng)榮，用了八珍效果不好，劉老師提醒我用新加湯，結(jié)果我用生姜的量少了，它療效還是不好；加重了生姜的量，有了療效了。所以我們要用這張方子治療營血不足而肌膚失養(yǎng)的身疼痛的時候，一定要按照方中劑量的比例要求來用藥。這樣的話，我們就都把桂枝湯的加減的方的例子都談完了。在這里，有的是表證的兼證，有的不是表證的兼證。比方說新加湯證就不是表證，它是營氣不足，肌膚失養(yǎng)，還沒有表邪，所以用桂枝在這里就不是解表的。桂枝、生姜在這里不是解表的?？梢?，桂枝湯在臨床應用的時候，可以加藥，也可以減藥。仲景在這里只是舉例示范，來提示桂枝湯臨床上可以靈活加減，靈活運用。這樣的話，把桂枝湯的適應癥、桂枝湯的使用禁忌癥和桂枝湯的加減運用舉例都談完了。所以太陽病的表證有兩大類：一類中風，一類傷寒。中風以桂枝湯為主方，由桂枝湯這張方子引出了桂枝湯的其他適應癥，桂枝湯的使用禁忌癥，桂枝湯的加減運用舉例，這組證候我們就全部講完了。
下次課我們將講傷寒表實證和麻黃湯有關(guān)的若干問題。好，今天的課就到這里，下課，謝謝大家！
總結(jié)桂枝湯類證，有理論,有實踐, 很難得. 太好了！
guo241102 發(fā)表于 2008-10-3 20:24
桂枝原方加諸藥第五 沈仁睿作
前三篇所集，凡三十條，皆是《傷寒雜病論》中論桂枝湯所主之證，與其錯亂救逆等法?！秱芬粫?，復有桂枝湯加減變化諸方，散居各篇，今取其中臨證加藥之方八，論凡九條，次第集之。
其一《傷寒◎太陽中》云：燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚。氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯。
此即桂枝湯原方，加桂枝二兩也。此先發(fā)汗，后被寒。乃發(fā)奔豚。先灸其核上，即原加燒針處，復灸之也。后與桂枝加桂者，本桂枝湯可用，今針處寒熱先后成核，是病史勢已結(jié)，氣傷及形，故更加桂枝二兩，以散其邪氣，破氣惡形也。
此雖桂枝加桂，則必先有當服桂枝湯之證狀，乃可用也。爾其藥服后，不必覆被，是急取之也，非治奔豚之主方也。
其二《傷寒◎寒病篇》云：寒病，骨痛，陰痹，腹脹，腰痛，大便難，肩背頸項引痛，脈沉而遲，此寒邪干腎也，桂枝加葛根湯主之；其著也則兩膕痛，甘草干姜茯苓白術(shù)湯主之。
此即寒病之干腎，用桂枝加葛根湯也。夫寒病者，腎先受之，水木火土，次第相傳。陰痹，即下竅也。其病多在腰以下，故腰痛腹脹，大便難。漸爾上行，故曰“引痛”於上也。因其脈沉遲，知其異於傷寒也。夫葛根者，通行太陽陽明二經(jīng)，故能并桂枝湯，除在表之寒邪。爾其用，必於原方加足葛根四兩。
其脈沉遲者，非葛根無以起也，然則葛根者，其另有妙用乎？
其三《傷寒◎太陽上》云：太陽病，項背強丌丌，及汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之。
此亦桂枝加葛根湯。其頸項之僵，必較桂枝湯原方有甚，爾汗出惡風依舊，故以桂枝湯加葛根四兩處之也。
向此二條，同論一方。項背僵者，用葛根，無汗用麻黃，惡風用桂枝，則葛根湯七藥之方自成。故知桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，乃是治病之大要，眾方之基石也。
其四《傷寒◎太陽上》云：太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。
此桂枝加附子湯，系以桂枝湯原方，加附子一枚也。病四肢難以屈伸者，經(jīng)絡(luò)之不暢也。夫附子者，以下藥之首，將軍之材，通行諸經(jīng)，通小便，暢四肢也。
其五《傷寒◎太陽上》云：本太陽病，醫(yī)反下之，因爾腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實痛者，桂枝加大黃湯主之。
此一條中，即有桂枝加芍藥湯，桂枝加大黃湯，兩方，闡明桂枝加方之意趣無疑。夫本太陽病者，自當發(fā)汗，庸醫(yī)以誤治，爾反行下法害之，乃轉(zhuǎn)屬太陰爾腹?jié)M痛也。其病因未除，若見浮脈，仍當以桂枝湯主之。腹中痛甚，故加芍藥三兩無疑。蓋《太陰篇》中，本有用桂枝湯處，可以參看。若大實痛，則不但痛，爾且結(jié)實也。故於加芍藥湯方之上，更加大黃二兩，以下其所結(jié)之實也。
夫桂枝湯所加之方，是以桂枝湯為基礎(chǔ)，以諸藥加臨桂枝湯原方之上，雖加其藥，仍以桂枝為君。故名桂枝加某某湯也。
其六《傷寒◎辨痙篇》云：太陽病，其證備，身體強丌丌然，脈反沉遲，此為痙，括蔞桂枝湯主之。
此云括蔞桂枝湯治痙病也。夫外有寒閉，則不汗出，爾病在裏，故雖發(fā)熱，屬剛痙。若外無寒閉，則汗能出，其病在表，故雖發(fā)熱，名柔痙。太陽證具備，則可用桂枝湯也。爾脈沉遲，似可用桂枝加葛根湯，爾痙之病，有汗無汗，皆發(fā)熱，故加括蔞三兩也。
此條在《辨痙陰陽易差后病脈證并治》篇中，爾宋本無。故歷來習宋本者，常以【桂枝加葛根湯】為治療痙病之主方。爾不知痙病之特點，無論是否有汗，必常有熱也。夫痙之由，汗多亡津液爾熱生於內(nèi)也。葛根雖辛涼，此熱安能從經(jīng)輸解？非括蔞之從內(nèi)生津，無以解也。解痙從括蔞以解傷津之病因，此宋本從來不見。故知，《桂本》，誠難得稀有之善本也。
其七《傷寒◎太陽上》云：喘家作桂枝湯加厚樸杏子與之佳。
此即桂枝湯加厚樸二兩，杏子五十枚也。夫桂枝證當用桂枝湯，杏字，定喘良藥。厚樸，交通三焦之氣，爾又重補也。
《傷寒◎太陽中》云：太陽病，下之微喘者，表未解故也。桂枝加厚樸杏子湯主之。
此與上條同論太陽病之喘，無需用麻黃湯，只需桂枝湯加杏子即可。爾所以言下之者，蓋厚樸交通三焦，多補其中也，故汗下之后，厚樸可以勻中氣也。
如此二條，則杏子厚樸之性易明。
其九《金匱◎血痹虛勞篇》云：失精家，少陰脈弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛芤遲者，為清谷亡血失精；脈得諸芤動微緊者，男子則失精，女子則夢交，桂枝龍骨牡蠣湯主之。天雄散亦主之。
此言失精者，桂枝龍骨牡蠣湯主之也。脈弦者因風動振掣，急因虛。少陰脈者，三部九候之脈法，今但存名，法幾失傳矣。爾查兩尺，或可知也。
陰頭者，宗筋之末端也。頭寒者，實則裏寒也。如中氣虛寒，乃至四肢厥逆也。目為精窟，失精脈弦，目不得不眩也。失精亡血，故發(fā)落，
脈極虛芤遲者，氣血虧少難復也。下利清谷，則中虛寒，故脈虛。亡血則血脈空，故脈芤。失精則氣血難復，故脈遲澀。
男子則失精，女子則夢交，桂枝龍骨牡蠣湯主之。天雄散亦主之。
脈緊則寒在裏也。脈微緊者，即人緊也。脈微動者，即人動也。人動爾緊，夢交之因果也。失精夢交，男女皆同，人與脈同，難欺瞞也。
枝龍骨牡蠣湯，即桂枝湯原方，加龍骨牡蠣各三兩。夫牡蠣龍骨者，聚先后天之氣故能補人，爾其虛勞，則非陽旦之勢無以復也。其天雄散者，天雄三兩，龍骨三兩，桂枝六兩，白術(shù)八兩，其特益男子乎？
上九條，八方，以桂枝湯原方，加藥一味者，六方，“加桂枝”“加葛根”“加附子”“加芍藥”“加大黃”也。加藥兩味者，二方，“加厚樸杏仁”“加龍骨牡蠣”也。爾其所加之數(shù)，堪定君臣佐使，又不可不察也。
桂枝加桂湯：（原方加桂枝二兩），強桂枝通調(diào)之力，為助使也，不易其君。
桂枝加葛根湯：（原方加葛根四兩）強葛根走經(jīng)輸之力，雖量大，為大臣，不易其君。
桂枝加附子湯：（原方加附子一枚）附子一枚，作使也。
桂枝加芍藥湯：（原方加芍藥三兩）芍藥備臣，不易其君。
桂枝加大黃湯：（上方加大黃二兩）大黃作使，不易其君。
括蔞桂枝湯：（原方加括蔞根三兩）括蔞為君，桂枝為臣，明痙病之治法也。
桂枝加厚樸杏子湯：（原方加厚樸二兩杏子五十枚）杏仁雖眾，其與厚樸并為使也。
桂枝龍骨牡蠣湯：（原方加龍骨三兩牡蠣三兩）龍骨牡蠣，為臣也。
guo241102 發(fā)表于 2008-10-11 17:57
轉(zhuǎn)載趙洪鈞先生的兩篇文章。
尤在涇：后人不能盡桂枝之用,而求之人參、歸、地之屬,立意則同而用藥懸殊矣！
作者按：學中醫(yī)到三年級，大約都已經(jīng)學過桂枝湯。若問桂枝湯功用，大概沒有人不知道“解肌去風，調(diào)和營衛(wèi)”。作者認為，教材上這一流行了近半個世紀的說法，基本上是錯誤的。若問我怎樣理解桂枝湯的作用，簡單地說是“補中益氣”?；騿枺耗秦M不是說可以用“補中益氣湯”治療桂枝證嗎？答曰：不錯，李東垣確實說過它可以治療虛人感冒，而且補中益氣湯確實是從桂枝湯悟出。同學們也可以參看上面尤在涇的話。不過，要想比較全面地說清拙見，則要說比較多的話。請看下文。
總之，對桂枝湯這個中醫(yī)第一方，有必要重新認識。歡迎同學們討論。
需說明的是，已經(jīng)有人先我提出略同的見解。出處請參看拙作《傷寒論新解》。以下拙文曾經(jīng)請正過上中醫(yī)大的同道。所以也歡迎有關(guān)傷寒、方劑專家批評。
桂枝湯新解
桂枝湯為中醫(yī)群方之祖，尤為傷寒諸方之魁，歷來解傷寒者無不先于此方用力，欲新解此方似已無置喙之地。然而，傷寒諸方解法之紛亂莫如此方。竊以為歷代諸賢，尚未得其精義。試先論今通行本《傷寒論》解法。
一、今本《傷寒論》解法
今傷寒本論已明言桂枝湯功用，惜乎紛亂特甚，計有以下8說或9說：（引用條文編號均以今高等教材為準）
1、解肌說：見第16條?！肮鹬Ρ緸榻饧。羝淙嗣}浮緊、發(fā)熱、汗不出者，不可與也。常須識此，勿令誤也”。
2、發(fā)汗說：見第53、54、56、57、234、240、276條。234條云：“陽明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也。可發(fā)汗，宜桂枝湯。 ”276條云：“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯?！睘槊夥爆崳瑫撼藘蓷l。讀者需知，此7條中，后3條均非單純太陽病。
3、解外說：見第44、45條。“太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆。欲解外者，宜桂枝湯?！薄敖衩}浮，故在外，當須解外則愈，宜桂枝湯”。
4、解表說：見第164條?！敖獗硪斯鹬?。
5、攻表說：見第372條?！跋吕姑洕M，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯”。
6、救表說：見第91條?！皞?，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當救里，后身疼痛，清便自調(diào)者，急當救表，救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯”。
7、調(diào)和營衛(wèi)說：見第53、54、95條。“病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾，以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯”?！安∪藷o它病，時發(fā)自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也，先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯”?！疤柌?，發(fā)熱汗出者，此為榮弱衛(wèi)強，故使汗出，欲求邪風者，宜桂枝湯”。
8、和解（或亦屬調(diào)和榮衛(wèi)）說：見第387條“吐利止而身痛不休者，當消息和解其外，宜桂枝湯小和之”。
9、救邪風說：見第95條。
以上9說15條可分為3組：解肌、發(fā)汗、解表、解外為1組共11條，旨在“發(fā)汗”；調(diào)和營衛(wèi)、和解為1組共4條（53、54條重出）旨在調(diào)和營衛(wèi)；攻表、救表為1組共2條，其義待商。
要而言之，以發(fā)汗說為主。僅明言發(fā)汗者即有7條之多。
然而，淺見以為，以發(fā)汗為旨解桂枝湯必解不通。此湯之適應證即為發(fā)熱汗出。既有汗出，何必再發(fā)？且第234條有汗出多，第25條有大汗出，何以仍用桂枝湯？又察桂枝湯服法需溫覆、啜熱稀粥，而僅求微似有汗。病家本有汗、汗多，甚且大汗，服藥后僅求微似有汗?？芍藴怯邪l(fā)汗之功，而能止非常之汗。學者或因此放棄發(fā)汗說，而采“解肌”說。
考仲景時代及稍后，“解肌”實與發(fā)汗同義?！睹t(yī)別錄》載“麻黃……通腠理，解肌?！碧蘸刖霸唬骸奥辄S治傷寒，解肌第一藥”，《千金要方》中之六物解肌湯、解肌升麻湯、解肌湯均含麻黃，《外臺》有“麻黃解肌湯”、“葛根解肌湯”足為證。況且?。∧w之謂也）不解，何以有汗？故“解肌”實為“發(fā)汗”之同意語，固不宜用以明桂枝湯功用。
解表、解外之說應與解肌發(fā)汗同義，似不必多費辭。
然則調(diào)和營衛(wèi)說或和解說可乎？試看第53、54條，知其仍系發(fā)汗?！皬桶l(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈。”“先其時發(fā)汗則愈”。是可知發(fā)汗即所以求得榮衛(wèi)和。然調(diào)和榮衛(wèi)說略有可采。今試論其所以。桂枝湯之榮衛(wèi)不和旨在“榮氣和”（見第53條）而“衛(wèi)氣不和”（見第54條）。和者，平和、正常之義。衛(wèi)氣不和在此特指衛(wèi)氣虛，實與表虛同義。然第95條卻云：“榮弱衛(wèi)強，故使汗出”，如此則榮氣弱為表虛，此說頗牽強，不若直稱衛(wèi)氣虛弱為妥。周揚俊即謂：“風既傷衛(wèi)，則衛(wèi)疏，故必汗出?！北疚臅翰簧罹??？傊活櫛硖?，惟以營衛(wèi)不和說解桂枝證仍不妥。試思麻黃證豈無“營衛(wèi)不和”？古人或云其為寒傷營，或云其為營強衛(wèi)弱，今教材謂其為“衛(wèi)陽被遏，陰營郁滯 ”，則麻黃湯亦具調(diào)和營衛(wèi)之功。故調(diào)和營衛(wèi)之說未能揭示桂枝湯精義。
此外尚有“救表”、“攻表”之說。容下文討論。
顯然，上舉計13條今傷寒本論所揭之桂枝湯方義為發(fā)汗解表，而不能自圓其說。筆者以為，此種邏輯混亂必非仲景之責，乃后人牽強附會所致，致使仲景心法千載難明。據(jù)文獻載，王叔和首次編次傷寒論，則始作俑臆說桂枝湯者，應為王氏。然趙宋以來，傷寒學漸興，解此方者不下數(shù)百家，而得其精義者絕少。謹試縷析諸家解法。
二、歷代傷寒學家解法
古今解桂枝湯者，大略分為4類。
1、強牽《內(nèi)經(jīng)》者：如成無已云：“《內(nèi)經(jīng)》曰：辛甘發(fā)散為陽。桂枝湯辛甘之劑也，所以發(fā)散風邪。《內(nèi)經(jīng)》曰：風淫所勝，平以辛，佐以甘苦，以甘緩之，以酸收之?！焙笫蓝抛鹬π粮拾l(fā)散，芍藥味酸性寒之說實濫觴于成氏。略同此說者有葉天士、陳修園、陳古愚、曹炳章等。
2、總括本論者：如柯韻伯曰：“此為仲景群方之魁，乃滋陰和陽、調(diào)和營衛(wèi)、解肌發(fā)汗之總方也?！狈接袌?zhí)、吳謙、張隱庵、程郊倩等略同此說。
3、專主去風者：創(chuàng)此說者為許叔微?！秱僮C歌》曰：“一則桂枝，二則麻黃，三則青龍如鼎立”。許氏以桂枝證為風傷衛(wèi)，桂枝湯主去風。至徐靈胎竟稱“桂枝湯為驅(qū)風圣藥。”略同此說者有周揚俊、喻嘉言、費伯雄等。
4、專主表虛者：首創(chuàng)此說者亦為許叔微，但不甚肯定。至李東垣開始明確。李氏謂：“仲景制此方，以桂枝為君，芍藥甘草為佐。小建中湯，以芍藥為君，桂枝、甘草佐之。一則治其表虛，一則治其里虛，各有主用也。后學當觸類而長之”。
此外，尤在涇、吳謙以此方為“安內(nèi)攘外”、“助正氣，去邪氣”之方。
簡言之，注家眾說紛紜，莫衷一是，新近之《傷寒論》教材仍以此方治法為“解肌祛風，調(diào)和營衛(wèi)”，終不出舊說藩籬。
淺見以為，李氏、尤氏、吳氏之說近乎經(jīng)旨，惜仍有一層不明。蓋桂枝湯非為發(fā)汗、非為解肌、非為去風、非為調(diào)和營衛(wèi)、亦非為解表、解外，乃補中以固表之劑。補中即所以治外也。試申其說。
三、桂枝湯新解
桂枝湯治表虛（今教材亦主此說）約可為當代多數(shù)讀者接受。然則表虛竟需發(fā)汗、解肌、解表乎？此豈非無視虛虛之戒？倘問，病家何以表虛？豈可謂中風表必虛乎？故尚需索解。舊說或云風傷衛(wèi)則衛(wèi)強，以牽經(jīng)文。然則寒傷營應為營強。果然衛(wèi)強屬表虛，營強屬表實，則營衛(wèi)兩傷何以仍為表實？且《內(nèi)經(jīng)》云：“營行脈中，衛(wèi)行脈外。”據(jù)此衛(wèi)強應屬表實，不當有汗。故此種強解不可通也。究其實際，所謂風寒，實則一邪，和風無寒，不為邪風。故中風即是傷寒。倘讀者細研經(jīng)文，則必知不 “中風”而常自汗，亦屬桂枝湯證（第53條）。則所謂中風桂枝湯證，乃中氣虛者中風寒之初證也。中氣虛者表亦虛，是以患者有汗，甚或汗多。此時表已受邪，當先求補中，防邪入里。中氣固，表自和。桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，乃通過此種機理。因其補中而固表，實能減少汗出。故此方可用于有汗、汗多，亦可用于大汗。前人見及此者，惟謂芍藥酸寒（酸寒說待商）斂汗，從無人論其主補中。程郊倩謂“桂枝胎建中之體”，而不敢再越雷池一步。但甘溫以除大熱，補中益氣湯治虛人感冒則為東垣之重大發(fā)明。惜乎彼僅知桂枝治表，不知實乃由補中以治表也。然李氏不愧善讀經(jīng)者，故能觸類引長。是可知果系虛人虛證（傷寒初起，非虛人無虛證，所謂正氣奪則虛是也）之中風寒，參、術(shù)、歸、芪亦可用。此乃東垣之發(fā)明也。
再研經(jīng)文，仍可知桂枝湯實為補中。前引“救表”、“攻表”經(jīng)文兩條，病理酷似，均因下利致里虛寒而仍身體疼痛。其治則為先溫里，而后“急當救表”，“乃攻其表”。其實所謂“救表”、“攻表”不過是里寒已去，當救里虛所致之表亦虛。倘以此說牽強，請試解小建中湯。
小建中湯較桂枝湯僅多一味膠飴（即飴糖），竟名之為建中。建中即補中，補中不遠甘溫，應無疑義。然則一味食品之加，方義即全變乎？非也。讀者需知，所謂桂枝湯實應再加熱稀粥。稀粥化為谷氣，即等同于膠飴。此不必借助當代化學，古人亦知膠飴由稀粥化成。故二方之區(qū)別極微。小建中與桂枝湯之用即視患者是否急需谷氣或兼腹疼。倘急需谷氣（如第103條有心中悸而煩）或有腹疼（如第100條有腹中急疼），即徑投小建中，否則用桂枝湯（加熱稀粥）即可?；蛟唬盒〗ㄖ斜队蒙炙?，功用自變。曰：非也。查《本經(jīng)》芍藥止疼、益氣。則倍用芍藥一為止疼，一為益氣，此不過強化桂枝湯補中作用而已。是故，桂枝湯之精義非為發(fā)汗、解肌、解表、解外、去風、調(diào)和營衛(wèi)也，實乃建中也、補中也。其固表止汗、調(diào)和營衛(wèi)等端賴補中氣。
或問：服桂枝湯并啜粥、溫覆后，是否可比治療前汗多，或使無汗者見汗？答曰：可以。但須明白，此種汗較前多或無汗而見汗，實非單靠桂枝湯。其見汗之機理亦非因桂枝湯發(fā)汗，乃因此湯加粥糾正了中氣不足所致之表亦虛，達到表里和（陰陽和之一）的狀態(tài)。常人（無它病且表里和者）但啜熱粥或溫覆，不服桂枝湯，即可見汗（天熱時不啜粥、不溫覆亦見汗）。此種出汗，屬于常態(tài)，即表里和或榮衛(wèi)和者，在環(huán)境溫度高至一定水平時應有之汗。桂枝湯治法即為達到此種狀態(tài)。故無汗者（人體并無絕對無汗狀態(tài)，所謂無汗只是說汗很少）可溫覆以見汗，汗多者可不溫覆減少出汗。總之是因其解決了中氣虛，方使患者基本上恢復常態(tài)。
或再問：尊見以補虛解桂枝湯，仲景何以不用參芪等治表虛證？答曰：參芪當然可用于外感初起之虛證，讀者試看當代方劑教材不僅用參芪，而且用附子、當歸等。學完中醫(yī)，見外感初起只知用麻桂或桑菊、連翹，是仍不真通中醫(yī)也。仲景用桂枝治表虛，固然有歷史原因。然桂枝之補虛，實較人參為穩(wěn)妥。因其仍屬調(diào)動人體運化之功能，非若人參之強補。蓋人參之補，仍需必要之物質(zhì)（即各種谷氣）基礎(chǔ)。其補益作用僅在一時，倘谷氣不能隨時得以補充，人參便無以奏其功。古人亦有認識到桂枝湯作用者。尤在涇說“后人不能盡桂枝之用，而求之人參、歸、地之屬，立意則同，而用藥懸殊矣！”（《傷寒貫珠集·太陽正治法第一·合論桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯三方》上海科技出版社1979年版，第21頁）至于用附子治傷寒初起則首創(chuàng)于仲景，即用麻黃附子細辛湯治太陽少陰合病。傳變后致虛，仲景用參、術(shù)、歸、地等補益藥的方劑甚多，上一章均已解過。黃芪補益與人參不同，本書不解。
筆者如此解桂枝湯，必遭“尊經(jīng)”者批駁。彼等或不知此說實可直接取證于《本經(jīng)》也。
四、據(jù)《本經(jīng)》解方義
歷來解桂枝湯者，遵《內(nèi)經(jīng)》者不乏其人，竟無一人遵《本經(jīng)》者，此殊可怪。《本經(jīng)》載：
桂枝：辛溫無毒。主治上氣、咳逆、結(jié)氣、喉、吐吸，利關(guān)節(jié)，補中益氣。久服通神，輕身不老。
芍藥：苦平無毒。主治邪氣腹痛，除血，破堅積，寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣。
姜：辛微溫無毒。主治胸滿、咳逆、上氣，溫中止血，出汗，逐風濕，腸下痢，生者尤良。久服去臭氣，通神明。
大棗：甘平無毒。主心腹邪氣。安中養(yǎng)脾……補少氣少津液，身中不足……久服輕身延年。
以上系照抄經(jīng)文。除姜可出汗外，其余無不能補氣。而桂枝之功用竟有補中益氣，而無辛甘發(fā)散，大棗竟能安中，養(yǎng)脾氣；芍藥不酸不寒，竟能益氣。如此組方豈能發(fā)汗、解肌、去風、調(diào)和營衛(wèi)？質(zhì)言之，桂枝湯乃補中益氣而固表之方也。然眾說紛紜千余載，辨而愈晦，其中必有緣故。今試探討之。
五、誤解桂枝湯之由
1、仲景之前抑或仲景時代，庸醫(yī)治傷寒僅汗下兩法。彼等囿于前三日發(fā)汗，三日后瀉下，但知初病必用汗法。仲景一改舊法，首用桂枝湯，后人不解其精義，遂以其為發(fā)汗方。
2、仲景一云桂枝湯主中風，諸家既膠柱“風”字，不知風寒不可鑿分，徑謂桂枝專為去風。
3、《名醫(yī)別錄》載麻黃主解肌，其中并無桂枝解肌之說。注家竟類推桂枝亦解肌。此約系解肌說之由來。
4、調(diào)和營衛(wèi)暫不可考其出處。大約不早于隋唐?！秳e錄》中尚無此說。蓋因求桂枝之義而不可解，遂反求于《內(nèi)經(jīng)》營衛(wèi)之說。尤以衛(wèi)氣說便于聯(lián)系體表，然此后有風寒營衛(wèi)之爭。
以上理由，均非確證。此文不過為求仲景精義，無意指責千古后學。但愿欲駁拙論者不必求諸文獻，而證諸實際。果然實驗證明桂枝湯能發(fā)汗、去風、解肌、和營衛(wèi)，而無補中固表之功，則拙論不攻自破。
續(xù)伸桂枝湯新解
上文新解桂枝湯，意猶未盡,故續(xù)作新解，并解桂枝類方。
一、桂枝湯補中之通俗解法
桂枝湯五味藥，除芍藥外，至今均仍常用為烹調(diào)佐餐品。凡佐餐品，均應能鼓舞胃氣，調(diào)和諸味，刺激食欲，幫助消化。其中尤以姜桂為然?！墩撜Z》載孔子進餐不撤姜食；《老子》謂治大國若烹小鮮；伊尹以滋味說湯王，言及陽樸之姜，招搖之桂（見《呂氏春秋·本味》）。故中國人以姜、桂等調(diào)味佐餐歷史久遠，大棗亦為中國特產(chǎn)，至今國外罕見。傷寒注家如陳修園，以為單用姜棗治太陽中風亦為正治。民間自治風寒初起，常煎姜棗水或姜糖水熱服、溫覆、啜熱流食以見汗，實則簡化之桂枝湯法而立意相同。桂枝湯及服法不過為鼓舞胃氣、補充谷氣、保暖以得小汗。通俗解桂枝湯之補中，不過如此。并非意指其補中作用如補中益氣湯、理中湯、四君子湯之大。其固表止汗作用亦不同于后世之玉屏風散。
二、關(guān)于發(fā)汗與解肌
經(jīng)文明言桂枝湯“發(fā)汗”者共七條，另一條云“當以汗解，宜桂枝湯”。故經(jīng)云桂枝湯發(fā)汗者共八條，而言“解肌”者僅見于第16條。若必遵經(jīng)解桂枝湯，則發(fā)汗說不可廢。今傷寒家取折衷態(tài)度，不取發(fā)汗二字，而云解肌屬汗法。其用心良苦，情屬可原。然據(jù)文獻明證，解肌之初意即今麻黃湯法，學者不可不知。又仲景時代之汗法尚有火法、熏法、熨法（均可溯至《內(nèi)經(jīng)》），見今經(jīng)文第6、48、110、111、113、114諸條。而仲景法服藥后可見汗者，除麻黃、桂枝、葛根三類方劑（分別有19、6、3方）外，至少還有柴胡湯類。第23條，外不解用小柴胡；101、149條服小柴胡湯后蒸蒸發(fā)熱汗出，足為證。然仲景從未言柴胡可發(fā)汗、解肌。
細考服桂枝湯得以見汗，實主要不直接靠藥物。服桂枝湯后須臾，啜熱稀粥、溫覆一時（二小時）許，不見汗則再三重復如上處理。茍非表寒實重，即或不服藥，亦每可見汗。對看麻黃湯發(fā)汗，僅須溫覆，毋需啜粥，說明患者毋需補充谷氣。由此可知，桂枝證已見汗多、大汗、脈洪大（第25、234條），服藥后即只須啜粥，毋需溫覆。其結(jié)果仍為求得微似有汗，故枝湯適可止異常之汗。試思汗漏不止，用桂枝湯加附子，注家似無異辭。若桂枝湯果能發(fā)汗、解肌，此時何能再用之？此時用之，實因其補中以助附子扶陽也（自然仍需借助谷氣）。
前人亦并非均認為桂枝湯可發(fā)汗。徐大椿《傷寒論類方》云：“桂枝湯本不能發(fā)汗，故須助以熱粥。”然麻黃湯雖不需啜粥，其發(fā)汗機理亦頗需新解，見下一節(jié)。
三、表虛不當發(fā)汗、解肌
今傷寒家均承認，太陽中風證為表虛，但經(jīng)文本身無此說（可以據(jù)經(jīng)文推出）。仲景僅明言發(fā)汗、過汗、誤汗可致表虛，見緩、陽浮、陰弱、浮弱、浮數(shù)、浮虛、浮等，此多表示正氣奪。但亦有洪大者，不宜指為虛，說見下文。
以表虛說解桂枝證，實為一大進步。此說始自許叔微。彼云：“脈浮而緩表中虛，有汗惡風腠理疏”，見《傷寒百證歌·表里、寒熱、虛實歌》。自此對中風初起治法，始有較本質(zhì)之認識。吾等既承認此說，則表虛顯然不當再發(fā)汗，腠理疏顯然不當再解肌。
許氏之歌訣為求簡明，斷表虛僅據(jù)脈浮緩，其實脈浮弱、浮虛等更可證表虛。由此可知所謂陽浮陰弱，亦毋需繁瑣解釋，即指脈浮而弱。唯脈洪大以表虛解不貼切，但今人治此證（第25條）必不再照用桂枝湯，而以白虎加人參湯為妥。按仲景法，此證再兼口渴方用白虎加人參湯。此不難解。蓋大汗出，脈洪大者，應隨時出現(xiàn)口渴。否則失治亡陽，必見汗漏不止，脈即浮數(shù)散亂無根，當用桂枝加附子湯。即或不亡陽而失治，當轉(zhuǎn)屬陽明或見厥逆等而不宜再用桂枝湯。
四、桂枝湯類方新解
徐大椿《傷寒論類方》，分仲景方為12類，后人多遵之，其中桂枝湯類計19方。若按舊說，桂枝湯主發(fā)汗、解肌、去風、調(diào)和營衛(wèi)、解表，則諸方均難解通。即如小建中湯為桂枝倍用芍藥加膠飴。芍藥性寒味酸，倍用何能建中？單看倍用芍藥，實不利于建中，唯膠飴（味甘性溫）可有建中作用。然若全方他藥均意在發(fā)汗、解肌等，加此一味仍不能一變而為建中。再如，此19方中組方最簡之桂枝甘草湯，只兩味，適應證為“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”。此證屬虛無疑，原因為發(fā)汗過多。按舊說，桂枝辛甘發(fā)散，通陽溫經(jīng)，不當再用。何況以其為君！唯有以桂枝能補中益氣方可解通此方。此證一派虛象危候，進而可見奔豚、上脫，豈可再發(fā)散。
與桂枝湯最接近者有桂枝加附子湯、桂枝加桂湯、桂枝去芍藥湯、桂枝加芍藥湯、桂枝加葛根湯及桂枝加厚樸、杏仁湯，計六方。桂枝加附子湯前文已解過，以下試解其余五方。
1、桂枝加桂湯：若按舊說，此方重用桂枝，必然發(fā)散作用（即發(fā)汗、解?。└鼜?。倘按新解，應系補中益氣作用更強。查此方為治奔豚，其候為“氣從少腹上沖心 ”。注家或謂此系腎奔豚，用桂枝可制腎氣。淺見以為，此證既屬虛，則腎氣上犯，因中氣下不足以制腎，上不足以安心，治之必須補中氣。經(jīng)文注云，桂枝瀉奔豚氣，亦不可從。試對看第65條：“發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。”可知所謂奔證需茯苓桂枝等補氣安神，而非利水。桂枝、甘草、大棗等補中氣，必無攻泄之理。再對看第15條：“太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯方。”此屬誤下致里虛，經(jīng)用桂枝湯方，故（腹內(nèi)）氣上沖為中氣虛的證，尤可反證桂枝湯補中益氣作用。再對看理中湯方后注“臍上筑者，腎氣動也，去術(shù)加桂四兩”，亦應如此解。今似少見奔豚證，由其病理及治法逆推，必非實證。中西醫(yī)結(jié)合理解奔豚證，極可能是較輕的低血糖（谷氣之一）證。
2、桂枝去芍藥湯：按舊說，此方無芍藥之酸寒斂陰，辛甘發(fā)散作用必較原方強。按新解，此湯去芍藥，則緩急制痛，益氣作用減弱。查其適應證為“太陽病，下之后，脈促，胸滿?！泵}促、胸滿為誤下所致，本質(zhì)屬里虛無疑。再聯(lián)系下一句“若微惡寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之?！眲t知雖因誤下，并無惡寒等他證。是以不為大誤。此處去芍藥，因芍藥緩急不利于中滿，蓋芍藥雖可益氣而不能治遲緩（芍藥治腹痛，因其解除平滑肌痙攣，故胃腸弛張所致脹滿，不宜用之）。此證之胸滿（仲景所謂胸滿，實則上腹部脹滿，患者自覺胸腹?jié)M悶，病不在胸）無痛，實為弛張?zhí)^，故去芍藥。又因其不屬實證，而有脈促，仍用桂枝湯余藥?？傊磁f說解此方不可通，按新解則無滯礙。
3、桂枝加芍藥湯：此方應與上方及小建中湯對看。其較小建中僅少飴糖，較上方多芍藥六兩。治法應極接近小建中湯。考其適應證為“太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時痛者，屬太陰也”（279條）。與上方之適應證對看，均為誤下變證，一去芍藥，一倍芍藥，指征即視脈促胸滿或腹?jié)M時痛。病理均有里虛，二者一張一弛，芍藥即一增一減，而補虛之法不變。倘聯(lián)系此證之下一句“大實痛者，桂枝加大黃湯主之，”此屬虛實夾雜，即用桂枝補虛，大黃除實。或問，此證無大實痛時可否用小建中湯？筆者以為療效亦好。然已有中滿，不急需谷氣，故去飴糖。
4、桂枝加葛根湯：此湯證僅一條，有證無脈。其證較太陽中風桂枝湯證唯多項強幾幾，若不深究，則葛根之用便為解除項背強幾幾。注家或以為此證較桂枝湯證為邪益深，葛根為陽明經(jīng)藥，未見其可。查《本經(jīng)》謂葛根甘辛無毒，主治消渴、身大熱、嘔吐、諸痹，則葛根便為身熱、頭痛而設(shè)?？忌瞎艜r，葛根為日常用品，其纖維用于織布，其粉作食品以療機，故無毒，其發(fā)汗解熱作用必不與麻黃、柴胡相同。
5、桂枝加厚樸杏仁湯：此湯為喘家太陽中風或發(fā)汗后見喘而設(shè)，患者有（肺？）氣虛無疑。久喘之人（有氣喘病者），均非壯旺之體，不僅肺氣虛也。喘家風寒初起，多應有汗。治則自應補中而兼顧喘。仲景法，見喘用杏仁。厚樸苦溫無毒，主中風寒熱，溫中益氣，消痰下氣，見《神農(nóng)本草經(jīng)》和《名醫(yī)別錄》。故喘家做桂枝湯，加厚補，杏仁理甚通。
以上略解五方。本文共涉及桂枝湯原方外記八方。按舊說，此八方均難解通。今以桂枝主補中益氣，則無往不適。桂枝湯類其余十方不再解。
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43首桂枝湯加味方方證分析（轉(zhuǎn)）
