辨證關(guān)鍵在于方證，方證對(duì)應(yīng)才有療效——雙手麻木冷痛案
葛某，女，50歲，2019年11月22日初診，訴雙手指麻木疼痛數(shù)年，尤以冬天發(fā)作為主，以手指末端明顯，今年入冬后自覺(jué)雙手指尖麻木不適加重，伴疼痛，常要穿戴手套保暖才能減輕癥狀，伴頭暈，神疲乏力，眠差，肢體無(wú)偏癱，納可，雙手冰冷，面色白，舌淡暗，若薄白，脈細(xì)澀。初診予當(dāng)歸四逆湯治方。服藥后雙手冰涼感、疼痛緩解，但仍覺(jué)麻木不適。
患者雙手指麻木、冰冷、疼痛，冬天甚，頭暈，神疲乏力，面色白，眠差，舌痧暗，苔薄白，脈細(xì)澀，一派血虛寒客之象，故子黃芪桂枝五物湯合當(dāng)歸四逆湯去甘草、通草，加黨參；黃芪60克，桂枝15克，白芍25克，大棗25克，黨參30克，當(dāng)歸30克，細(xì)辛5克，生姜20克（自加）。
水煎服，日一劑，當(dāng)天復(fù)渣再服。共7劑。
服藥后，諸癥悉除?！饵S仕沛經(jīng)方師傳錄》
張某，男，老年，（80余歲）?；颊吣晔乱迅撸?yáng)氣已衰，時(shí)值寒冬，保暖條件不足，兩下肢厥冷，左大趾端冷尤甚，色紫黯，木腫，尖端破潰，有一小膿頭，膿液極少，身體衰老，脈沉遲。此因年老，陽(yáng)氣久衰，又值冬季，寒氣凝聚，氣血阻滯不行，故化為膿瘍。
當(dāng)予溫經(jīng)通陽(yáng)之法，少佐以解毒之藥以治之。處方如下：
當(dāng)歸五錢白芍藥三錢通草二錢桂枝三錢細(xì)辛一錢金銀花五錢炙甘草二錢生姜三片大棗（去核）三枚每日1劑，水煎，溫服。
復(fù)診：服上方2劑后，兩腿稍溫，大趾腫瘍亦見(jiàn)消?？衫^服前方。
復(fù)診：繼服上方3劑后，兩腿溫暖，膿頭亦已收口，囑以保溫護(hù)理，遂愈。
按語(yǔ)：本案原非感染熱毒所致，惟因年老陽(yáng)衰，寒結(jié)陰凝，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈不通，不可用大劑攻毒破瘀之藥，故張老仿仲景先生當(dāng)歸四逆湯方義，溫經(jīng)通陽(yáng)。外加金銀花以解毒。金銀花性平和，雖為解毒之藥，無(wú)礙于溫經(jīng)通陽(yáng)。張老辨證頗詳，謹(jǐn)遵經(jīng)方，效如桴鼓。
（張燦玾。張燦玾醫(yī)論醫(yī)案纂要。北京：科學(xué)出版社，2009）《國(guó)醫(yī)大師經(jīng)方臨證實(shí)錄》
某某，女，56歲。原患胃十二指腸潰瘍，因服痢特靈引起手足麻木疼痛，指、趾尖端尤甚。曾多方求醫(yī)診治，服養(yǎng)血活血，祛風(fēng)通絡(luò)藥數(shù)劑，病見(jiàn)減輕，但終歸不愈，至冬遇寒涼則麻痛加劇，手足不溫。其色青紫，脈沉細(xì)微，舌淡苔白。此為寒滯脈絡(luò)，陽(yáng)氣失運(yùn)，血失滿養(yǎng)所致。治宜溫經(jīng)散察，通陽(yáng)活血，擬當(dāng)四逆湯加味：當(dāng)歸15克，白芍12克，桂枝6克，雞血藤30克，吳茱萸12克，丹參30克，紅花15克，細(xì)辛5克，炙甘草10克，生姜大棗引。連服10劑，諸癥減半，已獲顯效，前方去細(xì)辛加片姜黃12克、地龍12克，繼服10劑而去病愈。
按：本案手足麻木冷痛，乃為寒水冰狀，陽(yáng)氣不行，血脈凝滯，故用當(dāng)四逆湯配雞血藤、吳茱萸、丹參、紅花、細(xì)辛、姜黃等以溫經(jīng)散寒，活血行氣。水寒得溫，血滯得暢，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，氣血暢達(dá)，諸癥自愈。《當(dāng)代醫(yī)家論經(jīng)方》
脊髓灰質(zhì)炎
患兒2歲，距發(fā)病已月余。顏面蒼白，四肢厥冷，上下肢均呈運(yùn)動(dòng)障礙，肌肉松弛，各種腱反射遲鈍，脈沉細(xì)，狀如游絲，與“四肢厥寒，脈細(xì)欲絕”的證候相符。予當(dāng)歸四逆湯：當(dāng)歸、桂枝、赤芍、木通、細(xì)辛、甘草各2.1克，大棗1枚。每日一劑，共服13劑，病情明顯好轉(zhuǎn)。停藥觀察1個(gè)月后，患兒四肢恢復(fù)正常。幾個(gè)月后追訪療效鞏固。（《葉天士醫(yī)案》）《經(jīng)方研習(xí)》
符某，女，18歲，昌美小學(xué)學(xué)生。1976年11月8日就診。訴1975年入冬以后，天氣轉(zhuǎn)冷時(shí)，四肢末端每突然變?yōu)樯n白，漸又轉(zhuǎn)成青紫，冷麻刺痛，用冷水洗手足則必發(fā)，歷數(shù)小時(shí)才復(fù)轉(zhuǎn)暖變紅，恢復(fù)常態(tài)，病癥發(fā)作時(shí)，向火取暖可增快恢復(fù)時(shí)間。經(jīng)歷數(shù)月，至春暖以后才消除。今年秋涼之后，癥又復(fù)發(fā)，且發(fā)作比去年頻繁加重，延時(shí)亦久，現(xiàn)正發(fā)作，故請(qǐng)?jiān)\。診寸口及趺陽(yáng)之脈皆沉伏細(xì)小，舌淡苔白，兩手足青紫，四末及鼻尖、外耳等處皆冷，診斷為雷諾現(xiàn)象。此寒傷厥陰，血脈凝滯，營(yíng)衛(wèi)失運(yùn)，真陽(yáng)、氣血不能溫養(yǎng)四末，故“手足厥寒，脈微欲絕，當(dāng)歸四逆湯主之”。處方：當(dāng)歸15克，桂枝12克，細(xì)辛5克，白芍9克，炙甘草5克，大棗5枚，木通9克，附子6克，每日1劑。外用生姜湯熨手足，日2~3次。
方以當(dāng)歸四逆湯溫經(jīng)通脈，流暢血運(yùn)，溫養(yǎng)四末，加附子以補(bǔ)陽(yáng)逐寒，增強(qiáng)溫血通脈之功；外用生姜湯溫熨手足，可旺盛局部血行，促使氣血輸布，引導(dǎo)真陽(yáng)外達(dá)四末。日服1劑，上法共治療3天，雖時(shí)值嚴(yán)寒而癥無(wú)復(fù)發(fā)。依原方減附子為5克，囑連服3劑，外加溫熨，雖近冷水病亦無(wú)復(fù)見(jiàn)。原方去附子加川芎9克，囑再服5劑。以后追訪，病未再發(fā)。（林曲.當(dāng)歸四逆湯的臨床運(yùn)用.新中醫(yī)，1979，2：45）按：本案西醫(yī)診為雷諾現(xiàn)象，據(jù)其脈證所見(jiàn)系寒濕外加，經(jīng)絡(luò)瘀阻所引起，故予當(dāng)歸四逆湯為主溫經(jīng)散寒，活血養(yǎng)血而收效。《經(jīng)方臨證集要》
馮某，女，42歲，家庭婦女。由于精神抑郁不舒，發(fā)生胸膈脹悶，食欲減少之證。因循20余日不以為事，漸至后背經(jīng)常惡寒，四肢有時(shí)厥逆，大便秘結(jié)二三日行，經(jīng)某醫(yī)院檢查，未能確診。又隔四五日，忽然惡寒較甚，雖身覆重棉，猶周身戰(zhàn)栗，寒顫鼓齒，按其身不熱。舌紅無(wú)苔，面無(wú)熱色，小便赤澀，辨證：肝氣怫郁，血滯不行。治法：疏肝解郁，疏氣行血。
處方：當(dāng)歸15克，白芍15克，通草6克，桂枝6克，甘草6克，細(xì)辛3克，大棗15枚。
脈藥后，手足返溫，惡寒減輕，而脈象由沉伏變?yōu)槌料?/span>。2劑后，身見(jiàn)微汗，惡寒不作，精神清爽。后以疏肝養(yǎng)血之劑，調(diào)理而愈。
按：根據(jù)該患者脈癥表現(xiàn)，小便赤澀，大便秘結(jié)，知非虛寒之寒厥。脈象沉伏欲無(wú)，其面色、唇、舌亦不似虛寒之證；舌無(wú)苔而滑潤(rùn)，唇不燥而殷紅，又不似熱深厥深之熱厥。而是由于平素肝氣怫郁，血滯不行，氣機(jī)閉塞，血不外達(dá)，以致發(fā)生寒栗厥逆之癥狀，治時(shí)宜行血宣郁，疏氣行血，以導(dǎo)血外行，宜當(dāng)歸四逆湯予之。《刑錫波醫(yī)案集》
論：后背惡寒，此為督脈之陽(yáng)衰，四肢時(shí)有厥逆，此為陰盛發(fā)厥證。脈沉伏者，即是脈行筋下，也是脈細(xì)欲絕之象。
金某，女，40歲?；颊哂谌ツ甓l(fā)病，當(dāng)時(shí)面部出現(xiàn)青紫呈斑狀，鼻尖耳輪及兩手至腕部亦然。有麻木感，遇風(fēng)加重，得暖則轉(zhuǎn)紅，體溫36.2℃，血小板計(jì)數(shù)正常，脈沉細(xì)小，舌質(zhì)淡苔白，前經(jīng)公社醫(yī)院診斷疑似“雷諾氏病”，后轉(zhuǎn)地區(qū)醫(yī)院確診為本病。經(jīng)人介紹前來(lái)求治。方用當(dāng)歸四逆湯加減；桂枝9克，當(dāng)歸15克，赤芍9克，細(xì)辛3克，木通6克，吳萸6克，紅花6克，炙甘草3克，生姜3片，紅棗8枚，連服五十余劑而癥狀消失，隨訪幾年未復(fù)發(fā)。
按：本案由于血虛感寒，氣血被遏，以致面部，鼻尖、耳輪及兩手青紫麻木，當(dāng)歸四逆湯正與此病機(jī)相符，故獲顯效。據(jù)《江蘇中醫(yī)》1963年6期報(bào)道，用加味當(dāng)歸四逆湯（即當(dāng)歸四逆湯加吳萸、艾葉、桃仁、紅花、生姜）治療本病二例，均獲痊愈。《經(jīng)方應(yīng)用》
李某，女性，42歲，干部，1980年8月12日初診。近三年來(lái)四肢末端發(fā)涼，涼后發(fā)紫，冷時(shí)加劇，紫后手指麻木感，且有刺痛，紫麻等癥狀與氣候變化密切相關(guān)，自去年秋季病情加重，稍冷指端即可發(fā)紫，疼痛，發(fā)脹，直至今年夏季至今未愈，自今年7月底從內(nèi)蒙古來(lái)京于x×醫(yī)院均診為“雷諾氏綜合病征”，在京期間，手指仍有發(fā)紫等上述發(fā)作，月經(jīng)30~60天來(lái)潮一次，每潮2~3天，色黑量少。于8月12日來(lái)我院門診。查其舌苔薄白，舌根部垢膩，脈象沉細(xì)無(wú)力72次/分，指端發(fā)涼，血壓110/60毫米汞柱。
心濁音界正常，未聞雜香，心律整齊，心率72次/分。腹部及四肢均無(wú)陽(yáng)性體征。遂與當(dāng)歸四逆湯加減：
當(dāng)歸12.0克細(xì)辛3.0克桂枝10.0克赤芍10.0克白芍10.0克生甘草5.0克通草3.0克制附子12.0克忍冬藤15.0克大棗5枚（去核）上方服60劑后，上述證情大有好轉(zhuǎn)，服至第7劑藥時(shí)，兩手指端突然轉(zhuǎn)溫發(fā)熱，連續(xù)服用60劑，一般情況好轉(zhuǎn)，只遇冷水稍微發(fā)緊輕度疼痛，但較前減輕大半，囑將前方附子加至14.0克再服60劑為之善后。《傷寒論臨床研究》
郭某，女，30歲，已婚，護(hù)士。于1980年9月22日住我院內(nèi)科病房。主訴：四肢肢端間歇性蒼白，麻木14個(gè)月，伴關(guān)節(jié)痛6個(gè)月?；颊哂?/span>14個(gè)月前用冷水洗衣后起病，發(fā)病初期，雙手指端先發(fā)白后變紫，且有麻木感，但片刻后又變?yōu)槌奔t，此后每當(dāng)情緒激動(dòng)和受寒刺激后均可使上癥加重，且雙足肢端亦有類似情況。
7個(gè)月前開(kāi)始出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)疼痛，且呈進(jìn)行性加重，曾住臨潼某職工醫(yī)院，先后用青霉素、鏈霉素、消炎痛、阿司匹林等藥治療月余，效不著。病中曾3次查血沉，分別為38mm/h、57mm/h、66mm/h；兩次查肝功，轉(zhuǎn)氨酶分別為200及500以上。超聲波探查：肝大，肋下可及，上界在劍下3cm，波型為較密微波；脾大，肋下3cm。既往史中無(wú)異?？捎?，家族中無(wú)類似病史。發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)可，神清。雙肺呼吸音清，心尖區(qū)可聞及2級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹軟，肝于右肋下未觸及，劍下4cm，質(zhì)中等硬，壓痛不顯。脾于右側(cè)臥位時(shí)可觸及3cm。四肢肢端呈紫色，觸及發(fā)涼，各關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，無(wú)畸形。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞沉降率43mm/h；肝功：麝香草酚濁度8，硫酸鋅濁度18，蘆戈氏碘試驗(yàn)（+++），轉(zhuǎn)氨酶156單位；血常規(guī)檢查：紅細(xì)胞3.43×10L，白細(xì)胞4.31×10/L，中性粒細(xì)胞72%，淋巴細(xì)胞27%，單核細(xì)胞1%，抗鏈球菌溶血素“0”200IU/ml，類風(fēng)濕因子（-），兩次找LE細(xì)胞未見(jiàn)；骨髓象示輕度增生。
入院后診斷：1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡。2.雷諾氏現(xiàn)象待查。3.肺結(jié)核（纖維硬結(jié)期）。后擬改診為：雷諾氏病。入院后第二天即用中藥治療，當(dāng)時(shí)表現(xiàn)為：四肢末端望之蒼白，捫之冰冷，面色略白少華，舌淡苔白邊有瘀點(diǎn)，脈象細(xì)弱。中醫(yī)辨證屬血虛寒厥證，系寒凝經(jīng)脈，陽(yáng)氣郁結(jié)，氣血不通所致。法當(dāng)溫通經(jīng)脈，散寒止痛。仿《傷寒論》當(dāng)歸四逆湯加味，用藥如下：當(dāng)歸20克，桂枝30克，白芍15克，黃芪30克，附片15克，肉桂3克，細(xì)辛6克，丹參30克，柴胡10克，赤芍20克，桃仁10克，蜈蚣4條，漢三七3克（沖服），4劑，開(kāi)水煎服。上方4劑后，手指指端已有溫感，藥已見(jiàn)效。效不更方，上方再服4劑。后均以上方加減化裁，且桂枝用量漸增加到45克。沿用月余，關(guān)節(jié)疼痛大減，四肢末已溫暖如常人，脾臟明顯縮小，側(cè)位臥時(shí)已觸不到。10月30日再診時(shí)，除偶見(jiàn)中指蒼白外，余已無(wú)所苦，考慮病久多虛，故在上方中加人益氣補(bǔ)血之熟地、麥冬、阿膠、黨參諸藥再服。服二十余劑，病情明顯好轉(zhuǎn)，癥狀消失，肝脾大小正常。復(fù)查肝功及血常規(guī)均正常，血沉10mm/h，遂出院，囑其出院后繼續(xù)服中藥治療，隨訪兩年余，病情穩(wěn)定。（《成都中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》1985年1期
41~42頁(yè)）
按：雷諾氏病的內(nèi)因?yàn)殛?yáng)氣虛弱不能溫養(yǎng)四末，外因?yàn)楹巴庖u、血脈凝澀。因此，溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈的當(dāng)歸四逆湯對(duì)本病頗為適合。有報(bào)道用此方治療2例早期雷諾氏病，1例用原方加艾葉、紅花，服30余劑痊愈；1例服18劑痊愈，均經(jīng)隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)。（《江蘇中醫(yī)》1963年6期15~17頁(yè)）《經(jīng)方研習(xí)》
論：本案所有的有關(guān)的西醫(yī)檢查都做了，可是沒(méi)用，治不了。雷氏病是血寒凝滯之瘀紫，用抗生素消炎沒(méi)用，打一個(gè)月也沒(méi)有用。此病不是紅腫傷破，或者生膿感染。
現(xiàn)在總結(jié)，沉細(xì)或細(xì)，細(xì)弱，細(xì)澀，沉伏，無(wú)脈，都算是當(dāng)歸四逆湯的脈證。還有留意以下的醫(yī)案。
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