全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師鄧爾祿，從事中西醫(yī)內(nèi)科診療、教學和科研工作40余載，在辨治腎臟病方面積累了豐富經(jīng)驗。筆者有幸隨師學習，頗受教益，鄧爾祿從病因病機探討，引申到臨床辨證施治，系統(tǒng)總結(jié)了臨床治療慢性腎病經(jīng)驗，現(xiàn)將其經(jīng)驗舉要如下，以饗同道。
慢性腎小球疾病是多種病因引起的不同病理類型的腎小球彌漫性或局灶性炎癥改變，中醫(yī)認為雖常因風熱濕毒之邪入侵而誘發(fā)，但機體內(nèi)在的臟腑功能虛損、失調(diào)以及先天稟賦不足，是其主要的病理基礎。在諸臟腑中，與水液代謝關系至密者，莫過于肺脾腎三臟。明·張景岳云：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎。水化于氣，故其標在肺。水唯畏土，故其制在脾”。而現(xiàn)代醫(yī)學認為腎小球疾病屬自身免疫性疾病，導致自身免疫功能失調(diào)的原因，一方面由于個體遺傳基因的缺陷，另一方面則與病毒或細菌感染有關，以及腎毒性藥物的使用，即所謂藥毒傷腎論。這都與中醫(yī)所述的先天（腎）稟賦不足、后天（脾）失其調(diào)養(yǎng)的理論相吻合。臨床上腎臟疾病種類繁多，病情復雜，但究其病因不外本虛標實，肺脾腎三臟虧虛為本，濕熱瘀毒羈留為標，標實與本虛之間形成惡性循環(huán)，互為因果，使病情跌宕起伏、變化多端。鄧爾祿認為，透過現(xiàn)象看本質(zhì)，其病機關鍵在于“本虛標實”，可謂要言不煩。且在治療過程中，抓住主要矛盾，為辨證的關鍵。
慢性腎臟病的病因病機是本虛標實，運用到辨證分型中，“本”是指機體臟腑功能的虛損，“標”則是指六淫之邪及所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物。吾師在辨治慢性腎病中，不拘于成規(guī)，強調(diào)辨證立法不能固守不變，臨證除掌握一般規(guī)律的正治法外，還應根據(jù)辨證靈活運用。在重視肺脾腎治療的同時，強調(diào)臟器之間功能的調(diào)整和恢復，對腎病不僅要補其臟體，更重要的是助其臟用，調(diào)動機體本身的抗病能力。人體臟器在生理上均有相互滋生、相互制約以及病理上相互傳變關系，在作肺脾、脾腎、肺腎等臟器之間的功能調(diào)治的同時，兼顧風邪、水飲、濕濁、濕熱、血瘀等標實之證，其中以濕熱和血瘀最為常見，強調(diào)必須審視邪正虛實之間轉(zhuǎn)換，合理處方用藥，方能取得較好療效。
辨證論治作為中醫(yī)學的基本特征之一，是中醫(yī)臨床診治疾病的基本手段。但是隨著疾病的變化以及人們對疾病不斷認識的深化，原來一些不為人知的病變，逐漸引起人們的重視，單純辨證論治不能全面把握疾病的變化，鄧爾祿認為要將辨證與辨病相結(jié)合，辨病可以從生化變化、病理改變等方面了解疾病，辨證可以針對病變不同階段的本質(zhì)予以相應的治療，二者結(jié)合，方為全面。如新月體腎炎屬難治性腎病，早期應大劑量糖皮質(zhì)激素靜脈沖擊，并合用免疫抑制劑，必要時行透析，病情平穩(wěn)，口服激素強的松以及免疫抑制劑。鄧爾祿認為在治療腎小球疾病的過程中，不僅要憑癥狀體征辨證論治，還應中西醫(yī)結(jié)合，借鑒試驗室檢查、病理檢查等結(jié)果，將辨證與辨病有機結(jié)合，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，調(diào)節(jié)免疫，提高療效。
腎臟疾病屬于自身免疫疾病，因此免疫復合物的沉積、高脂血癥等病理變化，均于中醫(yī)學“血瘀”之病變相類似。在治療慢性腎臟病的過程中，機體內(nèi)普遍存在著凝血機制的紊亂，血液處于高凝狀態(tài)；甲皺微循環(huán)異常；血液流變學異常；血小板聚集性增強；凝血系統(tǒng)功能亢進。上述病理特征也均與中醫(yī)學理論相吻合，諸如“久病必瘀”“久病入絡為瘀血”“因虛致瘀”等。
瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因素。腎病可以導致瘀血的形成，瘀血可以使腎病加重或纏綿難愈。鄧爾祿在以本為主，標本結(jié)合辨治的基礎上，重視氣虛血瘀，陽虛寒瘀，陰虛熱瘀，氣陰兩虛瘀阻，兼顧風邪、水飲、濕濁、濕熱等標邪。大量臨床實踐證明，慢性腎小球疾病無論哪一種型，只要加入活血化瘀藥物，就能提高療效。控制免疫復合物的形成、防止延緩腎硬化，同時持續(xù)的鏡下血尿，多由于瘀血阻絡、血不循經(jīng)所致?！半x經(jīng)之血必有血瘀”，常選用三七、積雪草、桃仁、水蛭等活血化瘀藥物。
《素問·至真要大論》謂：“水液混濁，皆屬于熱?！彪m然經(jīng)書講的混濁，是肉眼的觀察，但鄧爾祿認為，腎小球疾病尿液檢查的異常變化，其性質(zhì)卻與之相同。所以同血瘀證一樣，濕熱毒邪也是在腎小球疾病過程中較為常見的標證。從根本上講，腎小球疾病皆為水液代謝紊亂之病，故水液潴留，即成水濕之邪，復感外邪入里化熱，或陰虛火旺之體或利尿傷陰助火，以及激素、免疫抑制劑的使用，皆可釀致濕熱；另一方面，地處高原多風干燥，民眾喜食辛辣及牛羊肉等熱性食物，濕熱之邪也可乘虛而入，稽留為害。濕熱證容易發(fā)生，尤其在氣陰兩虛和肝腎陰虛兩型中多見。急性腎炎，往往濕熱證貫穿始末。濕與熱合，如油入面，氤氳不散，常常是疾病遷延不愈和復發(fā)加重的重要因素，故有“濕熱不除，蛋白不消”之說，確屬經(jīng)驗之談。利濕易傷陰助火，清熱則苦寒生濕，故濕熱證治療十分棘手。濕熱證既有偏濕偏熱之別，又有上中下三焦部位之異，雖各具特點，但鄧爾祿認為，從臨床表現(xiàn)來看，都與感染有關，因此積極防治感染，是制定清熱解毒利濕法的客觀依據(jù)，也是提高療效的關鍵。
注：具體治療與用藥請遵醫(yī)囑！
本文轉(zhuǎn)自：中國中醫(yī)藥報5版 作者：張嘉毅
